2025慢性阻塞性肺?。℅OLD）指南更新要點(diǎn)解讀課件

慢性阻塞性肺病（GOLD）指南要點(diǎn)解讀（2025）目錄01前言02更新亮點(diǎn)解讀引言

居高不下的發(fā)病率和死亡率使得慢性阻塞性肺疾病成為全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。為提高臨床對(duì)慢阻肺病的認(rèn)知、改善慢阻肺病預(yù)防與管理現(xiàn)狀，2001年首部慢性阻塞性肺疾病（GOLD）指南被推出。此后，GOLD科學(xué)委員會(huì)結(jié)合前沿進(jìn)展對(duì)GOLD指南內(nèi)容進(jìn)行每5年1次的重大修訂以及年度更新，以保證其科學(xué)性和先進(jìn)性。更新亮點(diǎn)解讀01更新亮點(diǎn)1：肺量計(jì)檢查可被視為衡量個(gè)體整體健康狀況的一個(gè)指標(biāo)

有證據(jù)顯示，肺功能軌跡與個(gè)體的早逝、呼吸、心血管系統(tǒng)和代謝類疾病的發(fā)生率及其所致急性入院密切相關(guān)。

解讀：1.受多種因素影響，每個(gè)人在其一生中可能會(huì)經(jīng)歷多種不同的肺功能變化軌跡，這些軌跡可能低于或高于正常的肺功能水平。更新亮點(diǎn)1：肺量計(jì)檢查可被視為衡量個(gè)體整體健康狀況的一個(gè)指標(biāo)

有證據(jù)顯示，肺功能軌跡與個(gè)體的早逝、呼吸、心血管系統(tǒng)和代謝類疾病的發(fā)生率及其所致急性入院密切相關(guān)。解讀：2.一項(xiàng)納入108246名20-100歲之間個(gè)體的丹麥研究顯示，與正常水平肺功能個(gè)體相比，高水平肺功能個(gè)體相關(guān)指標(biāo)的多變量校正HR分別為：①

任何原因急性入院：0.93，因呼吸系統(tǒng)疾病入院：0.80，因心血管疾病入院：0.91；②

全因死亡率：0.84，呼吸系統(tǒng)疾病所致死亡：0.49，心血管疾病所致死亡：0.57。3.另一項(xiàng)基于美國(guó)Framingham后代數(shù)據(jù)的隊(duì)列分析也顯示：①25~40歲時(shí)FEV1低于預(yù)計(jì)值80%的個(gè)體，在成年早期時(shí)的呼吸、心血管和代謝異常發(fā)生率更高。②

成年早期肺功能低下者在隨訪期間的全因死亡率更高（HR：2.3）。更新亮點(diǎn)2：菌群失調(diào)與慢阻肺病的存在及其不良事件發(fā)生相關(guān)GOLD2025在病理學(xué)部分增加了關(guān)于菌群失調(diào)的介紹解讀1.菌群失調(diào)指氣道微生物組的紊亂，在慢阻肺病患者的氣道中廣泛存在。2.基因測(cè)序分析檢測(cè)呼吸道樣本中肺微生物組的敏感度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)培養(yǎng)方法，其能檢測(cè)到氣道中的多種細(xì)菌，表明下呼吸道并非無(wú)菌。3.多種風(fēng)險(xiǎn)因素，如吸煙和早產(chǎn)會(huì)改變黏膜免疫和腸道及氣道微生物組，并通過(guò)「腸-肺軸」相互作用。4.病毒感染和慢阻肺病急性加重（AECOPD）期間，肺微生物組譜型會(huì)發(fā)生變化，且抗生素和口服/吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）會(huì)以不同方式對(duì)其產(chǎn)生影響。5.菌群失調(diào)與慢阻肺病的存在及其特征相關(guān)，可能通過(guò)改變黏膜防御和刺激肺部炎癥來(lái)促進(jìn)慢阻肺病的發(fā)展。更新亮點(diǎn)2：菌群失調(diào)與慢阻肺病的存在及其不良事件發(fā)生相關(guān)GOLD2025在病理學(xué)部分增加了關(guān)于菌群失調(diào)的介紹解讀7.一項(xiàng)納入253例臨床慢阻肺病穩(wěn)定期患者（中位隨訪時(shí)間4年）的縱向隊(duì)列研究顯示，與厚壁菌門為主或平衡微生物組相比較，變形菌門為主的氣道微生物組患者死亡率顯著增加（HR分別為2.58和7.47）

GOLD2025指出：盡管觀察結(jié)果表明菌群失調(diào)在慢阻肺病發(fā)展中起重要作用，但目前尚缺乏縱向數(shù)據(jù)和干預(yù)性研究，其確切因果關(guān)系及其在預(yù)后、診斷或治療方面的潛在應(yīng)用，仍需進(jìn)一步研究。更新亮點(diǎn)3：更新了肺量計(jì)檢查時(shí)的LLN值、z分?jǐn)?shù)和參考值信息（p27），增加“吸入支氣管舒張劑前/后肺量計(jì)檢查”流程圖，以明確有癥狀患者是否存在氣流阻塞

解讀：④

盡管存在局限性，GOLD2025

仍建議使用GLI-Global方程作為評(píng)估慢阻肺患者肺功能損傷的參考標(biāo)準(zhǔn)。⑤GOLD2025繼續(xù)建議，使用FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比對(duì)氣流阻塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。3.新增流程圖更簡(jiǎn)明地解釋了GOLD2025的觀點(diǎn)，即：①

吸入支氣管舒張劑（BD）前的肺功能測(cè)試可以作為初步測(cè)試，以明確有癥狀患者有無(wú)氣流阻塞；②

如果吸入BD前肺功能測(cè)試未顯示出阻塞：則無(wú)需進(jìn)行吸入BD后的肺功能檢查，除非臨床高度懷疑慢阻肺病。在后一種情況下，F(xiàn)VC容積反應(yīng)（BD引起的FVC增加）可揭示氣流阻塞。但可能需要進(jìn)一步檢查來(lái)探究患者出現(xiàn)癥狀的原因，并進(jìn)行后續(xù)隨訪，包括在一段時(shí)間后重復(fù)肺功能測(cè)試；③

如果吸入BD前的肺功能顯示氣流阻塞：應(yīng)使用吸入BD后的測(cè)量值來(lái)確認(rèn)慢阻肺病診斷。④

吸入BD前FEV1/FVC顯示阻塞，但吸入BD后不顯示阻塞的個(gè)體已被證明未來(lái)發(fā)展成慢阻肺病的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切隨訪。更新亮點(diǎn)3：更新了肺量計(jì)檢查時(shí)的LLN值、z分?jǐn)?shù)和參考值信息（p27），增加“吸入支氣管舒張劑前/后肺量計(jì)檢查”流程圖，以明確有癥狀患者是否存在氣流阻塞

解讀：1.GOLD2024提示：①

對(duì)于重復(fù)檢查FEV1/FVC仍≥0.7，且疑有慢阻肺的年輕人（年齡<50歲），將該比值與其預(yù)測(cè)的正常值低限（LLN）比較，可能有助于確定其最佳管理方式。②

對(duì)肺功能損害嚴(yán)重程度的解讀取決于是否存在適當(dāng)?shù)膮⒖贾?，且?yīng)考慮種族因素。2.GOLD2025保留了上述觀點(diǎn)，并補(bǔ)充更新了以下內(nèi)容：①

建議在慢阻肺病診斷時(shí)使用BD后的肺功能測(cè)定值。②

使用LLN的一個(gè)等效方法是使用z分?jǐn)?shù)（觀察值與測(cè)量均值之差與標(biāo)準(zhǔn)差的比值）。z分?jǐn)?shù)為-1.645相當(dāng)于第5百分位數(shù)。③LLN值和z值評(píng)估高度依賴于FEV1有效基準(zhǔn)方程的選擇，BD后參考值在識(shí)別輕度慢阻肺病方面比BD前參考值更優(yōu)。更新亮點(diǎn)3：更新了肺量計(jì)檢查時(shí)的LLN值、z分?jǐn)?shù)和參考值信息（p27），增加“吸入支氣管舒張劑前/后肺量計(jì)檢查”流程圖，以明確有癥狀患者是否存在氣流阻塞使用吸入BD前/后肺量計(jì)檢查診斷COPD的流程更新亮點(diǎn)4：增加「慢阻肺病的心血管風(fēng)險(xiǎn)」作為初始評(píng)估相關(guān)內(nèi)容

慢阻肺病常伴有心血管疾?。–VD），反之亦然，但醫(yī)生往往只關(guān)注其專長(zhǎng)領(lǐng)域（肺或心臟），而忽視這一點(diǎn)。慢阻肺病和CVD的適當(dāng)治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，且需區(qū)分臨床穩(wěn)定期與急性加重期。解讀1.關(guān)于臨床穩(wěn)定期慢阻肺?。孩?/p>

此類患者CVD發(fā)病率較高，也是其（尤其是輕中度氣流阻塞患者）的主要死因，但這些疾病常被忽視，未得到及時(shí)治療。②

慢阻肺病與CVD存在衰老、吸煙等共同風(fēng)險(xiǎn)因素，且在發(fā)病機(jī)制和病情發(fā)展方面相互影響。慢阻肺病導(dǎo)致的系統(tǒng)炎癥、肺換氣異常、肺過(guò)度充氣以及運(yùn)動(dòng)性呼吸困難所致體力活動(dòng)減少等，可導(dǎo)致CVD發(fā)生或發(fā)展；而CVD也會(huì)通過(guò)心肌收縮力異常所致肺泡和支氣管水腫、毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓，以及骨骼肌氧輸送減少所致體力活動(dòng)減少等機(jī)制加劇慢阻肺病病情。更新亮點(diǎn)4：增加「慢阻肺病的心血管風(fēng)險(xiǎn)」作為初始評(píng)估相關(guān)內(nèi)容2.

對(duì)于慢阻肺病急性加重期，GOLD2025指出：①

該期患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需重視其鑒別診斷、監(jiān)測(cè)CVD標(biāo)志物，并根據(jù)CVD指征使用β受體阻滯劑和他汀類藥物。②

預(yù)防AECOPD不僅能影響患者預(yù)后、肺功能和健康狀況，還可降低急性加重期間及之后的CVD風(fēng)險(xiǎn)。

基于上述原因，GOLD2025推薦對(duì)慢阻肺病患者的主要CVD（動(dòng)脈高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、心律失常）進(jìn)行篩查，并根據(jù)現(xiàn)有指南進(jìn)行治療。但目前常用的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可能低估慢阻肺病患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步研究。而同時(shí)納入肺功能指標(biāo)（如FEV1）或能提高標(biāo)準(zhǔn)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。更新亮點(diǎn)5：補(bǔ)充、更新了胸部CT在慢阻肺評(píng)估中的相關(guān)內(nèi)容CT可以深入了解慢阻肺病中存在的結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)異常，并增進(jìn)人們對(duì)該病表型、嚴(yán)重程度和結(jié)局的認(rèn)識(shí)。

解讀GOLD2025對(duì)于胸部CT作用，增補(bǔ)了以下內(nèi)容1.評(píng)估肺氣腫：CT評(píng)估也常用于評(píng)估伴有明顯肺過(guò)度充氣的慢阻肺病患者（FEV1為15%~45%）。CT低衰減區(qū)（密度≤-950HU的百分比，%LAA-950）占比是客觀量化肺氣腫的最常用方法，且與肺氣腫的病理表現(xiàn)、氣流阻塞的生理測(cè)量，以及癥狀、急性加重、肺癌風(fēng)險(xiǎn)、疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。2.篩查肺癌：美癌癥協(xié)會(huì)目前建議，對(duì)年齡在50~80歲之間、有20包年吸煙史者，無(wú)論戒煙時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)考慮通過(guò)CT成像檢查肺癌。更新亮點(diǎn)5：補(bǔ)充、更新了胸部CT在慢阻肺評(píng)估中的相關(guān)內(nèi)容CT可以深入了解慢阻肺病中存在的結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)異常，并增進(jìn)人們對(duì)該病表型、嚴(yán)重程度和結(jié)局的認(rèn)識(shí)。3.評(píng)估氣道異常：氣道粘液栓也可在CT上可視化并系統(tǒng)計(jì)數(shù)或創(chuàng)建粘液栓評(píng)分。盡管粘液栓的存在和粘液特異性癥狀之間的重疊性很差，但較高的粘液栓分?jǐn)?shù)與較差的肺功能、較高的CAT評(píng)分、更頻繁的急性加重和較高的死亡率相關(guān)。由于粘液栓的系統(tǒng)評(píng)分很繁瑣，臨床實(shí)踐中尚未常規(guī)開展，但這是一個(gè)值得深入研究的領(lǐng)域。

4.評(píng)估慢阻肺病相關(guān)合并癥：如肺間質(zhì)異常、食管裂孔疝和肝脂肪變性等。更新亮點(diǎn)6：新增了氣候變化對(duì)慢阻肺病影響的內(nèi)容

極端高溫和低溫都會(huì)導(dǎo)致人類超額死亡，且極端高溫的致死影響會(huì)隨熱浪持續(xù)時(shí)間增加而增加。解讀相關(guān)研究顯示：①

極端氣溫可使慢阻肺病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且低溫風(fēng)險(xiǎn)更高。②

高溫可增加呼吸系統(tǒng)疾病患者的住院風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)涉及美國(guó)約1250萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的研究顯示，每日室外溫度每升高5.6℃，呼吸系統(tǒng)疾病所致住院率會(huì)增加4.3%。

③

低溫則增加慢阻肺病的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入16254例AECOPD的病例交叉對(duì)照研究顯示：a.平均氣溫每下降1℃，COPD加重事件的風(fēng)險(xiǎn)增加0.8%；b.平均氣溫每下降5℃（28天內(nèi)平均溫度）對(duì)COPD加重存在長(zhǎng)期影響（OR1.106，p<0.001），其中老年患者（OR=1.134）和未接受吸入藥物治療者（OR=1.110）的病情更易加重。更新亮點(diǎn)7：更新了「穩(wěn)定期慢阻肺病疫苗接種」的推薦

極端高溫和低溫都會(huì)導(dǎo)致人類超額死亡，且極端高溫的致死影響會(huì)隨熱浪持續(xù)時(shí)間增加而增加。解讀GOLD2025仍建議慢阻肺病患者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)指南接種所有推薦的疫苗，并根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的最新指導(dǎo)，將以下2種疫苗的建議更改為：①

應(yīng)每年接種流感疫苗（B級(jí)證據(jù)）；

②

應(yīng)接種一劑21價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV21）或PCV20（B級(jí)證據(jù)）。更新亮點(diǎn)8：納入恩塞芬汀和度普利尤單抗，作為慢阻肺隨訪期藥物治療補(bǔ)充

極端高溫和低溫都會(huì)導(dǎo)致人類超額死亡，且極端高溫的致死影響會(huì)隨熱浪持續(xù)時(shí)間增加而增加。解讀GOLD2025認(rèn)為，對(duì)于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，無(wú)論是初始還是隨訪升級(jí)治療，固定三聯(lián)均仍是優(yōu)選方案。但將恩塞芬汀和度普利尤單抗的信息納入了慢阻肺病的隨訪期藥物治療部分，并對(duì)相應(yīng)圖片進(jìn)行了更新更新亮點(diǎn)8：納入恩塞芬汀和度普利尤單抗，作為慢阻肺隨訪期藥物治療補(bǔ)充

極端高溫和低溫都會(huì)導(dǎo)致人類超額死亡，且極端高溫的致死影響會(huì)隨熱浪持續(xù)時(shí)間增加而增加?；趦蓚€(gè)關(guān)鍵的可治療特質(zhì)：持續(xù)性呼吸困難和急性加重的發(fā)生，GOLD2025新增了以下建議：①

對(duì)于已使用雙支擴(kuò)長(zhǎng)效BD的慢阻肺病患者，如仍有呼吸困難，可考慮加用恩塞芬汀（ensifentrine）。

②

對(duì)于已使用LABA+LAMA+ICS仍有急性加重的慢阻肺病患者，如血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)/μL且有慢性支氣管炎癥狀，推薦考慮加用度普利尤單抗（dupilumab）。③

在更新后的「慢阻肺病的維持用藥」，將恩塞芬汀納入磷酸二酯酶3和4（PDE3和PDE4）抑制劑的選項(xiàng)；將度普利尤單抗納入了新增的生物制劑選項(xiàng)。更新亮點(diǎn)9：納入了恩塞芬汀和度普利尤單抗減少AECOPD的最新證據(jù)及建議GOLD2025在慢阻肺病預(yù)防和管理證據(jù)概述：藥物治療部分，增加了「PDE3和PDE4抑制劑」的內(nèi)容，并更新了「其他有潛力減少急性加重藥物」的內(nèi)容，以反映恩塞芬汀和度普利尤單抗的最新證據(jù)。解讀1.

恩塞芬汀是一種新型、首創(chuàng)性吸入式PDE3和PDE4雙抑制劑，具有抗炎和支氣管舒張作用。它通過(guò)調(diào)節(jié)環(huán)磷酸鳥苷水平，使平滑肌松弛。①

在III期平行試驗(yàn)中（ENHANCE研究），使用標(biāo)準(zhǔn)噴射霧化器給予恩塞芬汀，可顯著改善患者肺功能及呼吸困難，但對(duì)生活質(zhì)量的影響不一致。②

研究提示其能降低急性加重率，但在患者群體的選擇上，并未特意挑選急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。③

研究未評(píng)估該藥在LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS治療基礎(chǔ)上的療效，還難以確定其在治療中的地位。④

研究未發(fā)現(xiàn)安全性或耐受性問(wèn)題。但恩塞芬汀目前僅在美可用。更新亮點(diǎn)9：納入了恩塞芬汀和度普利尤單抗減少AECOPD的最新證據(jù)及建議2.度普利尤單抗是一種全人源單克隆抗體，可阻斷白介素-4和白介素-13的共享受體組分。3.在兩項(xiàng)大型III期雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中（BOREAS、NOTUS研究），患有慢阻肺病、慢性支氣管炎、上一年度盡管接受LABA+LAMA+ICS治療，但仍發(fā)生≥兩次中度急性加重或至少一次重度急性加重病史，且血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μL的患者，在接受度普利尤單抗治療后，52周內(nèi)急性加重次數(shù)減少，肺功能改善，健康狀況好轉(zhuǎn)。4.GOLD2025更新了「減少AECOPD頻率的干預(yù)措施」，在其中加入了度普利尤單抗。這進(jìn)一步證實(shí)了該藥的臨床應(yīng)用潛力，也提示生物制劑可能在慢阻肺病治療中扮演越來(lái)越重要的角色。更新亮點(diǎn)10：對(duì)當(dāng)前使用LABA+ICS治療患者的管理進(jìn)行了更新、細(xì)化

將ICS撤藥內(nèi)容整合至「當(dāng)前使用LABA+ICS治療患者的管理」部分，并增加了新的流程圖解讀GOLD2025認(rèn)為：1.一般而言，如果有ICS使用指征，則LABA+LAMA+ICS已被證明優(yōu)于LABA+ICS。2.對(duì)于目前使用LABA+ICS的患者，應(yīng)重點(diǎn)檢查其既往是否發(fā)生急性加重或?qū)CS治療有積極反應(yīng)。更新亮點(diǎn)10：對(duì)當(dāng)前使用LABA+ICS治療患者的管理進(jìn)行了更新、細(xì)化3.如果患者沒(méi)有相關(guān)的急性加重史，則考慮更換為L(zhǎng)ABA+LAMA；但若轉(zhuǎn)換涉及撤停ICS時(shí)，需評(píng)估其利弊。4.若既往有急性加重史，但當(dāng)前未發(fā)作，則表明對(duì)LABA+ICS治療有積極反應(yīng)。若使用LABA+ICS治療后呼吸困難仍存在，應(yīng)考慮升級(jí)為L(zhǎng)ABA+LAMA+ICS三聯(lián)療法。5.若患者當(dāng)前發(fā)生急性加重，則血EOS計(jì)數(shù)可用于指導(dǎo)治療：如<100個(gè)/μl，可考慮改用LABA+LAMA；而≥100個(gè)/μl時(shí)，則建議使用LABA+LAMA+ICS。6.應(yīng)評(píng)估ICS停藥的益處和風(fēng)險(xiǎn)，血EOS>300個(gè)/μl是ICS停藥后病情急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加的指標(biāo)。更新亮點(diǎn)11：推薦基于中心或遠(yuǎn)程的肺康復(fù)、遠(yuǎn)程教育和自我教育管理

解讀1.肺康復(fù)在慢阻肺病遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域擁有最高質(zhì)量的研究，包括明確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。2.相關(guān)研究和臨床指南明確了遠(yuǎn)程康復(fù)可實(shí)現(xiàn)與面對(duì)面或基于中心的肺康復(fù)相似的臨床效果。建議為穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，尤其是慢阻肺病患者提供基于中心或遠(yuǎn)程的肺康復(fù)選擇。3.有效肺康復(fù)計(jì)劃的關(guān)鍵在于納入下肢耐力訓(xùn)練。4.遠(yuǎn)程康復(fù)仍需面對(duì)面評(píng)估，以完成全面的康復(fù)前評(píng)估，且需適當(dāng)培訓(xùn)和基礎(chǔ)設(shè)施。但考慮到缺乏訓(xùn)練有素的人員和技術(shù)吸引力，需確保遠(yuǎn)程肺康復(fù)不被濫用。5.2022年的一項(xiàng)Cochrane綜述顯示，自我管理干預(yù)可提高慢阻肺病患者的生活質(zhì)量并減少住院。6.遠(yuǎn)程教育和自我管理有潛力減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，并改變患者的監(jiān)測(cè)和醫(yī)療服務(wù)提供方式。但其仍存在許多未解問(wèn)題和重要局限性。更新亮點(diǎn)12：在合并癥部分增加了肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)內(nèi)容

解讀1.肺動(dòng)脈高壓（PH）指平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）高于20mmHg，可通過(guò)右心導(dǎo)管插入術(shù)評(píng)估。2.PH分為五類：動(dòng)脈性PH（PAH，1類）、與