辛伐他汀和阿司匹林聯(lián)合治療

1、辛伐他汀和阿司匹林聯(lián)合治療頸動脈斑塊以及對其他動脈硬化臨床表現(xiàn)影響的前瞻性研究九江市石化醫(yī)院 332004 2011-09-09摘要 目的 探討辛伐他汀和阿司匹林對頸動脈斑塊預(yù)后的影響，尋找對動脈粥樣硬化患者的二級預(yù)防措施。方法 將1000名6070歲經(jīng)頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)有斑塊的120例患者分成研究組和對照組，觀察6年內(nèi)兩組動脈粥樣硬化發(fā)病率的差異。 結(jié)果 研究組冠心病、腦卒中的發(fā)病率明顯低于對照組(1.6%與15%,P0.01)。 結(jié)論 辛伐他汀和阿司匹林對動脈粥樣硬化斑塊有阻止其發(fā)展和穩(wěn)定作用，值得對有動脈粥樣硬化的無癥狀患者使用。關(guān)鍵詞 辛伐他?。话⑺酒チ?；動脈粥樣硬化；頸動脈斑塊Abstr

2、act Objective To investigate the effects of simvastatin and aspirin on prognostic implications of carotid artery plaque, looking on two grade prevention measures for atherosclerosis in patients. Methods 1000 people for 60 70 years old by carotid ultrasound was found 120 cases to have lesions carotid

3、 artery. They were divided into study group and control group, observation of 6 years in two groups of atherosclerosis incidence differences. Results the study group of coronary heart disease, stroke incidence was significantly lower than that of the control group (1.6% versus 15%, P < 0.01 ). Co

4、nclusion simvastatin and aspirin could have prevented progress of atherosclerosis and have stabilized plaques, They are worth to be used in asymptomatic patients for carotid plaque .Key words simvastatin；aspirin；atherosclerosis；carotid plaque近30年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，疾病的發(fā)病率出現(xiàn)了明顯的變化，動脈粥樣硬化產(chǎn)生的心腦血管病在日見

5、增加，且有從城市向農(nóng)村蔓延的趨勢。給人民的生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響。動脈按其大小分為微動脈、小動脈、中動脈、大動脈。糖尿病主要影響微動脈；高血壓病主要影響小動脈；而動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是中等和大動脈內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，并伴有平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈粥樣硬化性斑塊。當(dāng)增厚的斑塊到達一定的厚度時,可以減少或阻斷病變部位的血流造成靶器官心、腦、腎、四肢、腸系膜動脈的病變和相應(yīng)部位的癥狀。本病常伴有高血壓、高膽固醇血癥或糖尿病等。形成全程動脈病變。對其發(fā)病機制的研究多年來一直是醫(yī)學(xué)界的重點和熱點問題。全身各部位都有大、中動脈，一旦發(fā)生動脈粥樣硬化?？?/p>

6、同時累及多個部位。如腦動脈硬化出現(xiàn)腦血管??；眼底動脈硬化出現(xiàn)老花眼；冠狀動脈硬化出現(xiàn)冠心??；主動脈硬化出現(xiàn)收縮期高血壓；腎動脈硬化出現(xiàn)腎功能障礙；腸系膜動脈硬化出現(xiàn)腹痛；四肢動脈硬化出現(xiàn)活動遲緩等等。問題是動脈硬化斑塊顯然已經(jīng)形成，但尚未達到血管腔的50%或更多時并不產(chǎn)生臨床癥狀。怎樣發(fā)現(xiàn)一定人群中的動脈硬化是一個亟待要解決的現(xiàn)實問題。冠狀動脈造影有一定的風(fēng)險且費用高；頭顱CT或MRI也因為費用高而不能普及。頸動脈表淺，B超方便、安全、費用低等優(yōu)點，不失為目前判定頸動脈粥樣硬化程度最可靠的無創(chuàng)的觀察其他動脈的窗口檢查方法。對象與方法1 病例選擇：2005年1月至4月對我廠社區(qū)1000名年齡在6

7、070歲的居民進行了全面體檢，除一般檢查外，還進行了胸部攝片；B超肝、膽、脾、胰、腎、頸動脈；生化檢查包括肝功、腎功、血尿酸、血脂、血糖等。對發(fā)現(xiàn)有頸動脈斑塊200例的人群進行篩選，將其中有肝、腎、心、腫瘤病、高血壓、肥胖癥、血脂異常、嚴(yán)重的全身感染、外科手術(shù)、外傷以及風(fēng)濕性心臟病史、有明顯心腦梗死遺傳家族史、自身免疫性疾病、患有周圍血管閉塞性疾病、服用免疫抑制劑或激素類藥物、血常規(guī)化驗白細(xì)胞血小板計數(shù)異常、頸動脈狹窄70%以上者排除在外，對后者要求使用他汀類藥物使其LDL-C降至1.07mmol/L以下，同時要求看血管外科，爭取做動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)或動脈血管成形術(shù)(PTA)。其余的12

8、0人的TC3.5Ommol/L(135mg/dl)5.18mmol/L（200mg/dl）；LDL-C 2.07mmol/L（80mg/dl）3.37mmol/L（130mgdl）；TG 1.3 mmol/L（100 mg/dl）1.70 mmol/L（150 mg/dl）進行研究。頸部血管彩超檢查：采用SEQUOIA-512型二維彩超，探頭頻率為10MHz。；頸動脈斑塊的判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.0 mm為內(nèi)膜增厚，IMT>1.2 mm視為斑塊形成。120例IMT在1.22.0mm之間。斑塊數(shù)在14不等。單側(cè)或雙側(cè)分布。血流方面正常，管腔內(nèi)血流信號充盈，未見紊亂的

9、血流信號。頻譜圖血流速度及阻力指數(shù)未見明顯異常1。2處理方法：除改變生活方式包括戒煙、限酒；控制飲食；適當(dāng)運動等措施外，口服拜阿司匹林100mg/天，不能耐受者服用氯吡格雷(clopidogrel)75mg/天；辛伐他汀(simvastatin)10mg/每晚。一月后其中58人不配合治療，其中2例發(fā)生肌肉疼痛，2例肝功能受損，退出研究。其余62人堅持治療。隨機形成研究組和對照組。兩組間在年齡、性別、血糖、血脂、血壓、頸動脈斑塊等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。3.要求：至2011年6月共計6年。每2月至6月復(fù)查肝功和血脂。調(diào)整辛伐他汀劑量在5mg20mg之間。使TC3.5Ommol/L(135mg/dl)；

10、LDL-C1.07mmol/L（40mg/dl）；TG1.3 mmol/L（100 mg/dl）2。結(jié)果現(xiàn)將62人作為研究組和58人作為對照組在6年內(nèi)的動脈粥樣硬化血管疾病的發(fā)病率總結(jié)余下：研究組(例)對照組(例)頸動脈斑塊增厚增多03短暫性腦缺血發(fā)作01腦梗塞01鎖骨下動脈盜血綜合征01心絞痛11心肌梗塞01下肢動脈梗塞01人數(shù)6258病變總計(例)19%1.615P0.01討論 動脈粥樣硬化是一全身性疾病，全身各肌性動脈如頸動脈、冠狀動脈等常同時受累，從而相應(yīng)地引起心、腦、腎、主動脈、肢體、腸系膜的缺血性改變。近年研究表明血管壁內(nèi)中膜增厚是動脈粥樣硬化的早期指征，而斑塊形成則是動

11、脈粥樣硬化的明顯特征，它可反映動脈粥樣硬化的程度。動脈粥樣硬化(AS)病因至今仍不十分清楚，其中血脂異常雖然不是唯一因素，但是一個重要因素。高膽固醇和高甘油三酯血癥是AS的最主要危險因素。3動脈粥樣硬化時血管狹窄示意圖3頸動脈是較粗大的血管，分支為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸內(nèi)動脈為腦組織提供血和氧，頸外動脈為耳、鼻、口腔等五官供給血和氧。頸動脈超聲檢查可為動脈粥樣硬化的診斷提供一種無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好的方法。目前認(rèn)為正常IMT值應(yīng)小于1.0毫米，IMT在1.0至1.2毫米之間為內(nèi)膜增厚，1.2至1.4毫米之間為斑塊形成，IMT大于1.4毫米為頸動脈狹窄。 三個年齡段頸動脈不同部位內(nèi)中膜厚度(IMT

12、)( mm)440-49 歲50-59歲60-70歲左頸總動脈男0.600.680.77女0.540.620.71左分岔部男0.680.830.96女0.610.730.85左頸內(nèi)動脈男0.560.660.74女0.500.580.64如果體檢報告顯示頸動脈內(nèi)膜增厚或頸動脈斑塊形成，則提示全身動脈粥樣硬化形成。頸動脈斑塊的出現(xiàn)明顯增加心肌梗死、卒中以及周圍血管疾病如下肢動脈硬化癥的危險。研究表明，頸動脈內(nèi)膜中層厚度每增加0.1毫米，心肌梗死危險增加10-15%，卒中危險增加13-18%。尤其是超聲顯示低回聲的軟斑塊即不穩(wěn)定斑塊，更容易脫落導(dǎo)致腦卒中。 對60歲以上的中老年人，特別是吸煙者，每年

13、應(yīng)進行一次頸動脈的超聲檢查。它是窺測其他動脈病變的窗口。也就是說，頸動脈病變的性質(zhì)和范圍，常常預(yù)示著其他血管病變的嚴(yán)重程度。頸動脈彩色多普勒超聲檢測無創(chuàng)傷，價格低廉。由于高頻體表探頭的應(yīng)用，其聲像圖更為清晰，能顯示出病人頸動脈血管壁及管腔結(jié)構(gòu)的變化，最小能顯示出1毫米的粥樣硬化斑塊，是檢測頸動脈有無硬化及硬化程度的有力武器。3在綜合治療的基礎(chǔ)上，藥物方面有通過抗血小板聚集和降脂起到治療作用：阿司匹林抑制血小板聚集的作用：是通過抑制血小板的環(huán)氧酶，減少前列腺素的生成而起作用。氯吡格雷是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPb/a受體結(jié)合，從而抑制血小板

14、相互聚集。辛伐他汀為甲基羥戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，為血脂調(diào)節(jié)劑。文獻資料表明，有降低高脂血癥家兔血清、肝臟、主動脈中膽固醇(TC)的含量，降低極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的作用。另外，辛伐他汀可降低甘油三酯（TG），并升高HDL-C。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能與動脈硬化事件減少有關(guān)。近二十年來臨床研究顯示他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。它可以：(1)減少死亡的危險性。 (2)減少冠心病死亡及非致死性心肌梗死的危險性。 (3)減少腦卒中和

15、短暫性腦缺血的危險性。 (4)減少心肌血管再通手術(shù)(冠狀動脈搭橋術(shù)及經(jīng)皮氣囊冠狀動脈成形術(shù))的危險性。 (5)延緩動脈粥樣硬化的進展，包括新病灶及全堵塞的發(fā)生。辛伐他汀是治療高膽固醇血癥的有效藥品，但其可能帶來的不良反應(yīng)不容忽視。建議醫(yī)師詳細(xì)了解辛伐他汀的禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項、相互作用等安全性信息，在處方辛伐他汀前詳細(xì)詢問患者的既往病史和聯(lián)合用藥情況，認(rèn)真與患者交流辛伐他汀的治療效益和風(fēng)險。對于所有剛開始使用辛伐他汀或正增加辛伐他汀劑量的患者，應(yīng)被告之發(fā)生橫紋肌溶解癥的風(fēng)險，要求患者出現(xiàn)非預(yù)期的肌肉痛、觸痛以及虛弱無力及時就診。本文研究組和對照組的血脂水平雖然都在正常范圍，但都發(fā)生了動脈

16、粥樣硬化。說明了動脈粥樣硬化病因的多樣性。本文研究組的人群從使用辛伐他汀中獲得了明顯的益處。正如心臟保護研究(heart protection study，HPS)指出的：對心血管高危險人群，TC3.5Ommol/L(135mg/dl)者長期降低膽固醇治療可獲顯著臨床益處。積極降脂治療減少心肌缺血事件研究(myocardial ischemia reduction with aggressive  cholesterol lOwering，MIRACL)的也指出：早期應(yīng)用他汀類藥物治療可顯著減少心肌缺血事件再發(fā)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出: 使LDL-C降至2.0mmol/L左右可獲得更大的臨

17、床益處。因此2004年后認(rèn)為對極高危人群，將LDL-C降至更低的水平也是一種合理的臨床選擇。在LDL-C及CPR(C反應(yīng)蛋白)下降的同時，血管內(nèi)超聲成像顯示使用他汀藥前后血管腔面積由7.7mm2增加到9.8mm2；斑塊面積由13.0mm2減少到7.48mm23。 本文研究組和對照組的TG 1.3 mmol/L（100 mg/dl）1.70 mmol/L（150 mg/dl）在正常范圍。所以未使用貝特類藥物?？傊瑢σ捎袆用}粥樣硬化的老年人，做頸動脈超聲是一種簡易方便的方法，其陽性者，即使血脂在正常范圍，也應(yīng)使用他汀類藥物使血脂控制在合理的下限值，合并抗血小板藥物及其他綜合治療，會起到延緩動脈粥樣硬化發(fā)展