輸血科生物安全手冊規(guī)范裝訂冊

1、生物安全手冊文件編號：GYLZZXY-SXK-RF02 廣元市利州區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院輸血科 廣元市利州區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院輸血科生物安全手冊制訂人：李平升修訂人：輸血科生物安全小組批準人：周丕蓉法律、法規(guī)依據：實驗室生物安全手冊.WHO. 2003年第二版微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則.衛(wèi)生部病原微生物實驗室生物安全管理條例2002年. 行政法規(guī)中國醫(yī)學微生物菌種保管管理辦法2004年. 衛(wèi)生部執(zhí)行范圍：廣元市利州區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院輸血科各實驗室制訂時間：2009年10月26日批準時間：2009年10月30日執(zhí)行時間：2009年10月30日目 錄實驗室生物安全管理責任制實施細則 實驗室生物安全

2、管理組織 實驗室生物安全防護制度及措施 實驗室出入管理制度 實驗室消毒隔離制度 感染性材料管理制度 銳器安全使用管理制度 菌（毒）種安全管理制度 危險化學品安全管理制度 工作人員健康監(jiān)護制度 工作人員生物安全教育與培訓制度 工作人員生物安全防護制度 生物安全工作自查及檢查制度 實驗室人員準入制度 意外事件處理與報告制度 實驗室資料檔案管理制度 實驗室安全保衛(wèi)制度 病原微生物樣本采集、運輸、處理與保管程序 醫(yī)療廢棄物管理程序 高致病性病原微生物防護與上報及感染物消毒程序 病原微生物風險評估和風險控制程序 實驗室生物安全事件和涉恐事件應急處理預案 實驗室生物安全規(guī)范 實驗室生物安全管理責任制實施細

3、則1、目的為了保護實驗室工作人員和環(huán)境的安全，以科學的態(tài)度和方法對待實驗室生物安全問題。根據世界衛(wèi)生組織實驗室生物安全手冊2003年第二版、衛(wèi)生部微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例、中華人民共和國傳染病防治法實施辦法和人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗室活動安全審批管理辦法制定本管理細則。 2、適用范圍：本管理細則適用于輸血科各專業(yè)實驗室。3、具體內容31生物安全實行二級責任制，醫(yī)院設立生物安全管理委員會，檢驗科設立生物安全管理小組，在醫(yī)院生物安全管理委員會的指導下，檢驗科生物安全管理小組全面負責實驗室生物安全工作。32檢驗

4、科制定生物安全手冊，工作人員在進入實驗室工作前要學習并按手冊要求操作，內容包括：實驗室出入管理規(guī)定；實驗室消毒隔離制度；感染性材料管理制度；銳器安全使用管理制度； 菌（毒）種安全管理制度；危險化學品安全管理制度；工作人員健康監(jiān)護制度；工作人員生物安全教育與培訓制度；工作人員生物安全防護制度；生物安全工作自查及檢查制度。實驗室人員準入制度。意外事件處理與報告制度。實驗室資料檔案管理制度。實驗室安全保衛(wèi)制度。病原微生物樣本采集、運輸、處理與保管程序；醫(yī)療廢物管理程序。高致病性病原菌標本防護與上報及感染物消毒程序。病原微生物風險評估和風險控制程序。實驗室生物安全事件和涉恐事件應急處理預案。3.3各專

5、業(yè)組長制定以下文件、程序和記錄實驗室使用登記本、記錄本；緊急情況的登記和處理記錄本；實驗室入口須貼上生物危險標志，注明危險因子、生物安全級別、負責人姓名和電話、進入實驗室的特殊要求及離開實驗室的程序。3.4合理使用生物安全柜，操作完成后，如實填寫使用記錄。3.5加強對工作人員尤其是新來人員的生物安全防護的培訓，并認真填好工作人員培訓記錄，具體內容包括：培訓目的：認識實驗室工作的潛在危險，掌握預防暴露以及暴露后的處理程序，接受實驗室安全教育，自愿從事實驗室工作，只有經過培訓合格的實驗室工作人員，方可上崗和使用生物安全柜；培訓內容：臨床實驗室的安全防護、生物安全手冊、生物安全柜的合理使用等；培訓安

6、排：每年至少舉辦1-2次培訓，納入“科室業(yè)務學習安排”，年終要進行安全防護知識的考核。培訓人員：科室工作人員、新來人員、進修、實習生、工人等。授課老師：由科室指定中級以上的實驗技術人員進行授課，授課內容要根據每年程序的變動進行更新。3.6實驗室的工作人員必須嚴格遵守實驗室的所有制度、規(guī)定和操作規(guī)程；3.7認真作好檢驗器材、檢驗單、廢棄標本及相關人員的消毒處理，具體方法參見實驗室消毒隔離制度及醫(yī)用廢棄物管理制度。3.8每個月由生物安全防護管理小組進行不定期的檢查。實驗室生物安全管理組織一、 管理原則統(tǒng)一領導、分級負責；明確職責、分工協(xié)作；科學規(guī)范、層層落實；預防為主、常備不懈。二、管理目標通過實

7、驗室生物安全體系的構建及完善，建立長效機制，確保實驗室生物安全管理工作持續(xù)有效。三、管理組織醫(yī)院生物安全管理組織：生物安全管理委員會。實驗室生物安全管理組織：生物安全管理小組。生物安全管理小組組長由周丕蓉同志擔任，組員由石雪峰、楊春龍、趙娜、唐宏、李平升組成。四、 生物安全管理小組職責1、生物安全管理小組職責：負責實驗室生物安全評估、生物安全管理手冊的制定、審核及實驗室生物安全管理、執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。2、生物安全管理小組組長職責：本科生物安全管理總負責人，負責組織制定本科生物安全計劃、標準操作程序、實驗室管理規(guī)章制度、突發(fā)事故應急預案等文件，對實驗室所有員工和來訪者的安全負責，負責培訓員工，

8、決定進入實驗室人員。3、生物安全管理小組組員職責：生物安全管理小組組員是所在實驗室生物安全管理負責人。趙娜負責體液室生物安全；石雪峰負責微生物室的生物安全；李平升負責生化室的生物安全；石雪峰負責免疫室的生物安全；楊春龍負責血液室的生物安全；楊春龍負責血庫的生物安全。具體負責該專業(yè)生物安全工作內容(儀器設備、工作臺面、地面消毒、廢棄物處理，工作人員防護等)，發(fā)現并及時糾正不規(guī)范操作，協(xié)助處理實驗室事故，并上報實驗室生物安全管理負責人，做好相應記錄。4、實驗室人員職責：在實驗室生物安全管理負責人指導下，負責編寫安全作業(yè)指導書。遵守實驗室規(guī)章制度，嚴格按標準操作規(guī)程操作，接受安全監(jiān)督員監(jiān)督。有權要求

9、消除實驗室環(huán)境實施、設備存在的不安全隱患，裝備必須的個人安全防護設備。對不遵守實驗室規(guī)章制度、不按標準操作規(guī)程操作或不接受安全監(jiān)督員監(jiān)督導致的安全事故負直接責任。五、 生物安全管理組織圖醫(yī)院生物安全管理委員會 檢驗科生物安全管理小組組長： 周丕蓉組員：李平升 石雪峰 趙娜 唐宏 安全員：李平升唐宏：生化室石雪峰：微生物室李 平升：血液室趙娜：體液室石雪峰：免疫室石雪 峰：痰檢室李平升：血庫實驗室生物安全防護制度及措施1、目的保護生態(tài)環(huán)境、人類健康和實驗室工作人員的安全，增強安全意識，落實管理責任；健全實驗室生物安全管理制度。2、范圍適用于檢驗科各實驗室及工作人員。3、內容根據世界衛(wèi)生組織200

10、3年第二版實驗室生物安全手冊和衛(wèi)生部2002年發(fā)布的行業(yè)標準WS233-2002微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則及國務院頒布的病原微生物實驗室生物安全管理條例特制定實驗室生物安全防護制度及措施。3.1生物安全管理制度合理、科學的實驗室布局，實驗室內整潔，便于清潔消毒，出口和通道必須保持暢通無阻，不準堆放物品、垃圾、裝置和設備。安全門必須保持暢通，不得堵塞。臨床醫(yī)學實驗室應通風透氣，在通氣不好的實驗室要安裝通氣櫥，通氣設備指派專人負責(使用、維護)，根據需要每日至少進行一次，并登記、簽名。臨床醫(yī)學實驗室窗戶需具備鋼絲網紗窗，以防外界“蟲害”入侵，鋼絲網紗窗的完整性，由各專業(yè)組長負責。臨床醫(yī)

11、學實驗室需要安裝空氣凈化設備，空氣凈化次數根據實驗室需要而定，每天至少兩次，由各專業(yè)組長（或者組長指派人員）負責使用和記錄。臨床醫(yī)學實驗室應具有充分的消毒滅菌裝置：紫外消毒裝置、過慮消毒裝置（生物安全柜）、液體消毒裝置等，細菌室應具備上述所有設備，每種設備由各專業(yè)組長（或者組長指派人員）負責維護、使用和記錄。臨床醫(yī)學實驗室需有洗滌設備：實驗室工作人員在接觸標本和培養(yǎng)物后，必須經過水淋方可離開實驗室。 臨床醫(yī)學實驗室出入要執(zhí)行臨床醫(yī)學實驗室出入制度。 臨床病原微生物實驗室擬開展的病原微生物培養(yǎng)、藥敏實驗、分離、鑒定、血清學檢測僅限于病原微生物實驗室生物安全管理條例規(guī)定中的第三類、第四類病原微生物

12、。菌種、毒株和各種陽性標本的管理要按照菌（毒）種安全管理制度執(zhí)行。 標本運輸、處理制度：所有能夠產生氣溶膠進行播散的生物制品或標本，都應使用密封的離心管，并在蓋緊的離心頭或轉頭中進行。在運輸、存放標本時標本應密封。檢驗科工作（本科、進修、實習、工人、聘用）人員必須遵守生物安全的規(guī)章制度，違者根據有關條例由生物安全小組成員共同討論處罰意見。 菌種、毒株、傳染強的標本和有害、有毒的化學藥品，由生物安全小組成員中選專人保管，同時做好出入登記，違者重處。 為了達到生物安全的目的，在盡可能節(jié)約的情況下，科室應準備足夠的工作服、隔離衣、防護面罩、鞋帽、手套等。尤其是細菌室等生物因子密集的地方。 各實驗區(qū)應

13、有明確的污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的標識。 實驗室用電安全.1 儀器用電：作為儀器維護措施的一部分，應進行年度的安全用電檢查并建立檔案記錄。每年至少對所有電插座的接地和電纜的完整性進行檢查一次，并將結果記錄在案。.2 高壓設備：為保證高壓設備的安全，應由專業(yè)電工維護。.3地線：電器設備必須接地或用雙層絕緣。電線、電源插座、插頭必須完整無損。在潮濕環(huán)境的電器設備，要安裝接地故障斷流器。 化學危險品安全.1臨床化學實驗室存在有許多腐蝕性、毒性、易燃和不穩(wěn)定試劑，屬化學危險物品。實驗室工作使用化學危險物品，應向有關機構備案，并遵守相應管理規(guī)定。所有化學危險物品的容器都應有清晰標記。存放地點應通風透氣，

14、保管應專人、專柜、出入登記。3.2 醫(yī)學實驗室生物安全防護措施為了增強檢驗科工作（本科、進修、實習、工人、聘用）人員生物安全意識，必須經過生物安全相關知識培訓，考核合格后方可上崗，而且每年接受一次最新的培訓。對新進人員要進行崗前培訓，考核合格后方可上崗。禁止非工作人員進入實驗室。參觀實驗室等特殊情況須經實驗室負責人批準后進入。工作人員在工作中必須穿戴工作服和手套，離開實驗室時，工作服必須留在實驗室。工作服送至醫(yī)院洗衣房中洗滌，不能帶回家中。脫掉手套后和離開實驗室前要洗手。禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲存食物。以移液器吸取液體，禁止口吸。3.2.6嚴格遵守銳器使用管理辦法，防止銳

15、器損傷，如受銳器損傷，按“醫(yī)學生物實驗室事故的應急措施”進行處理。試管離心前，觀察試管有無破裂，離心管套底部有無緩沖墊，以避免離心時試管破裂，造成實驗室污染。每天至少消毒一次工作臺面，污染物質濺出后要及時消毒，具體方法參照“實驗室消毒、滅菌措施”。所有培養(yǎng)物、廢棄物在運出實驗室之前必須進行滅活，如高壓滅活。實驗設備在運出修理或維護前必須進行消毒，具體方法參照“實驗室消毒、滅菌措施”。工作人員應每年接受一次健康檢查，尤其是HBV、HCV、TB等血源性和呼吸道傳染性疾病。對無免疫能力者，給予預防接種。要充分認識氣溶膠對實驗室的污染和對工作人員健康的危害，在標本離心、劇烈震蕩、混勻、開啟、放置過程中

16、均可產生氣溶膠，所有標本分離、離心統(tǒng)一在標本處理處進行，對強傳染性的標本在生物安全柜中進行，工作人員需采取面部保護措施如眼鏡、口罩、面罩或其它防濺裝置；標本除取樣外，其他環(huán)節(jié)密閉?？赡芙佑|潛在傳染源、被污染的實驗臺表面或設備時，需戴手套。當檢測工作結束時或手套破損時，應摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重復使用。戴手套不能接觸“潔凈”設施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到實驗室外。工作人員在工作中手應遠離口、鼻、眼及其它粘膜，減少實驗室感染的危險。人員暴露于病毒或其它感染性微生物時，及時向實驗室負責人匯報并記錄，同時參照醫(yī)學生物實驗室事故的應急預案進行處理。強致病性微生物，如SARS病毒、結核桿

17、菌的生物安全防護措施參照“強致病性病原菌標本檢測的消毒滅菌及防護制度”。實驗室出入管理制度1、目的根據衛(wèi)生部微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則，為加強科室實驗室管理，確保檢驗質量，防止實驗室污染，制定本規(guī)定。2、適用范圍本科實驗室按照二級生物安全防護實驗室標準管理；本規(guī)定適用于本科所有實驗室。3、具體內容3.1 本科實驗室是進行臨床檢驗和教學科研實驗的場所，不作它用。3.2實驗室的工作人員必須是受過專業(yè)教育的技術人員。在獨立進行工作前還需在中高級實驗技術人員指導下進行上崗培訓，達到合格標準，方可開始工作。3.3 實驗室工作人員、外來合作者、進修和學習人員在進入實驗室及其崗位之前必須經過實驗

18、室主任的批準。3.4非本室人員到實驗室做實驗，須經實驗室主任批準，并辦理有關手續(xù)。3.5非實驗有關人員和物品不得進入實驗室； 在實驗室內不得進行與實驗無關的活動。3.6實驗室的工作人員必須被告知實驗室工作的潛在危險并接受實驗室安全教育，自愿從事實驗室工作； 3.7進入實驗室時，應穿著工作服或罩衫等防護服。當知道防護服已被危險材料污染應立即更換。離開實驗室區(qū)域之前應脫去防護服。3.8禁止在工作區(qū)內使用化妝品和處理隱形眼鏡。長發(fā)應束在腦后。在工作區(qū)內不應配帶戒指、耳環(huán)、腕表、手鐲、項鏈和其它佩飾物品。3.9實驗室內嚴禁吸煙、吃飯、飲水等。3.10工作中工作人員必須戴手套，以防生物危險、化學品污染、

19、冷和熱、標本污染、刺傷、擦傷和動物抓咬傷等。在工作完成或中止后應摘掉手套并放入醫(yī)用垃圾袋中，交醫(yī)院污物處理部門處理。摘除手套后、使用衛(wèi)生間前后、離開實驗室前、進食或吸煙前、接觸每一患者前后應例行洗手。3.11鞋應舒適，鞋底防滑。在從事可能出現漏出的工作時可穿一次性防水鞋套。3.12對污染的防護服應用黃色塑料袋封裝好，交醫(yī)院洗滌部門處理。工作服不得穿著外出，更不能攜帶回家。3.13實驗結束后，實驗室工作人員要認真檢查門、窗、水、電以及室內存放的高壓容器等，杜絕不安全隱患，確保實驗室安全。 3.14離開實驗室時，應向交接人員做好交接班工作。3.15實驗結束后，關掉儀器設備電源開關，將儀器設備整理好

20、，實驗現場整理干凈。用肥皂流水充分洗手后方可離開實驗室。實驗室消毒隔離制度1、目的檢驗科是病人標本直接感染的場所，檢驗科工作人員直接接觸病原體的機會多，所收集的標本、污物及發(fā)出去的報告單均存在直接傳播疾病的可能。所以搞好檢驗科的消毒對防止環(huán)境感染和自身感染有著重要的意義。檢驗科的消毒范圍包括工作場所的空氣，桌椅表面，工作臺面，使用的儀器、材料、廢棄標本的處理。發(fā)出的報告單及工作人員的手、衣、帽、鞋等。2、適用范圍本消毒辦法適用于檢驗科各實驗室。3、具體內容3.1區(qū)域（部門）消毒 清潔區(qū)消毒 每天擦試桌椅、地面。每周一次大消毒?？刹捎?50500mg/L有效氯消毒劑溶液或0.10.2%過氧乙酸溶

21、液。作用時間為30分鐘，每天開窗通風數次。半污染區(qū)的消毒，每日采用有效氯含量250500mg/L消毒劑或0.10.2%過氧乙酸擦拭，桌椅地面的消毒液用5001000mg/L有效氯擦洗，時間30分鐘。 污染區(qū)的消毒污染區(qū)包括各實驗室的標本收集、存放、處理室等處。消毒方法如下：物體表面的消毒，包括桌、椅、臺面及某些儀器表面和地面。.1桌椅等表面每天開始工作前用清水擦抹1次，下班前用250500mg/L有效氯溶液或0.10.2%過氧乙酸擦洗1次，作用時間3060分鐘。.2地面應在開始工作前用清潔濕拖帕拖地1次，下班前用高于消毒臺面濃度（10002500mg/L有效氯）的消毒液進行消毒。.3工作臺面可

22、采用干凈布鋪于上面，工作完畢后，將布用煮沸消毒。若臺面有傳染性標本外溢或器皿破損，應立即消毒。用消毒液濃度為10002000mg/L有效氯溶液或0.20.5%過氧乙酸灑于被污染的表面，并浸蓋于污染物表面。時間為3060分鐘，再抹掉。抹布要浸泡在消毒液中或煮沸30分鐘。地面若被明顯污染則可采用同樣方法進行消毒。對放置標本的表面應按同樣的方法消毒處置。工作臺面被肝炎或結核桿菌污染時，應用10002000mg/L有效氯溶液或0.5%過氧乙酸溶液浸泡3060分鐘；工作臺面被真菌標本污染，應采用石碳酸倒在污物上，并在石碳酸上蓋34層浸石碳酸的衛(wèi)生紙，至少保持30分鐘，再將其清洗。必要時可將房間密閉，進行

23、空氣消毒處理。.4各種表面、臺面可采用高強度紫外線燈進行照射。所有清潔器材、用具不得三個區(qū)域共用，專區(qū)專用，用后及時消毒。半污染區(qū)和污染區(qū)的衣帽一周換洗2次，拖鞋用250500mg/L有效氯浸泡30分鐘。3.2空氣消毒 實驗室必須有良好的通風環(huán)境，應有換氣，排氣設備，保證實驗室的通風和空氣清新。可采用多功能消毒機進行空氣消毒。也可采用13g/m3過氧乙酸熏蒸6090分鐘。3.3 器材的消毒金屬器材.1穿刺取血針一人一份，一用一消毒，集中滅菌處置。.2采集血液標本，必須做到“一人一針一筒”、“一人一墊一帶”。針頭、注射器均用一次性用具。用后的針頭，注射器浸泡在2000mg/L消毒液4小時，裝在紙

24、箱里送到供應室進行統(tǒng)一消毒毀形處置。針頭應置于耐刺容器中。壓脈帶用后浸泡消毒。.3小的金屬器材如接種環(huán)可用酒精燈燒灼滅菌。.4較大金屬器材用2%堿性或中性戊二醛溶液浸泡2h后，清洗瀝干高壓滅菌。 玻璃器皿.1被污染的吸管、玻璃試管、玻片、滴管應置于每日配制的2000mg/L-2500mg/L有效氯消毒劑中或（0.5%肥皂液），再煮沸1530分鐘后洗刷、瀝干、采用3760烘干。.2微生物實驗用的吸管、試管、瓊脂板單獨進行煮沸30分鐘，有毒菌株用0.5%過氧乙酸或2000mg/L有效氯浸泡4小時，煮沸1530分鐘，清洗，晾干，115壓力滅菌15分鐘。.3生化及免疫實驗用的器皿，浸泡于重鉻酸鉀濃硫酸

25、清潔液內24h用清水沖洗干凈，烘干備用。塑料、橡膠器械.1一次性使用的塑料制品，一次性手套及無紡布制品帽子、衣、口罩均應放入黃色污物袋內集中焚燒。.2實驗用的非一次性手套，受污染的吸液球用0.5%1%肥皂液或洗滌劑全部浸入，煮沸1530分鐘，然后清洗，晾干，耐熱的用115壓力滅菌15分鐘。不耐熱的塑料用0.5%過氧乙酸浸泡1小時。.3離心機內的塑料套管，采用2%戊二醛溶液擦拭，以殺滅肝炎病毒或結核桿菌。.4血清反應板用0.5%過氧乙酸或2000mg/L有效氯浸泡4小時。 貴重儀器顯微鏡、分光光度儀、離心機、天平、酶標檢測儀、細胞計數器、血液生化分析儀、微生物分析儀、氣相色譜儀、冰箱、培養(yǎng)箱等，

26、不能用消毒液浸泡?？刹捎?%堿性或中性戊二醛溶液或1%洗必泰酒精溶液擦拭，半小時后用清水擦凈。 手消毒.1工作前后均用肥皂流水洗手23分鐘（洗手6步法）再用流水沖洗，用消毒紙巾或個人毛巾擦干。.2工作人員操作時應戴手套，如手被傳染病菌污染立即用0.2%過氧乙酸或1000mg/L有效氯浸泡3分鐘然后用清水沖洗。 檢驗科檢驗報告現盡量要求打印報告，如不能打印報告，凡送出檢驗單用便攜式高強度紫外線消毒3s5s或用醫(yī)用微波爐消毒中火3分鐘。 感染性材料管理制度1、 目的防止感染性材料引起感染或環(huán)境污染。2、 適用范圍各種標本和感染物品、各種盛裝容器和處置物品。3、 具體內容3.1嚴格區(qū)分感染性材料和非

27、感染性材料，感染性材料在保存、運輸、使用和處理各環(huán)節(jié)都必須處于嚴格控制狀態(tài)。3.2盛裝感染性材料的容器必須是有明顯標識的專用品。3.3盛裝感染性材料不得超過包裝物或者容器的3/4，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。3.4包裝物或者容器的外表面被污染時，應對被污染處進行消毒或增加一層包裝。3.5生物實驗室高危險廢物，應當在產生地進行高壓滅菌，然后按感染性廢物收集處理。3.6損傷性材料放入銳器盒中，不得放入收集袋中，以防瀉漏或造成銳器傷。3.7所有感染性材料出實驗室時需標明產生實驗室名稱、類別、產生日期及需要特別說明的內容。3.8專職運送人員每天從感染性醫(yī)療廢物產生地點將分

28、類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線送至指定的暫時貯存地點。3.9運送時使用專用電梯或專用時段運送，運送后對電梯及其他相關物品進行清潔消毒并記錄。3.10感染性材料廢物存放點應有明顯生物危害標識，防止非工作人員接觸。3.11一旦發(fā)生感染性材料流失、泄漏、擴散等意外事故時，應及時采取處理措施，并啟動意外事件應急預案，同時向科室內安全員和科室負責人報告，由其向院感上報。對致病人員提供醫(yī)療救護和現場救援工作。處理結束后寫出事情經過與今后的預防措施，交保衛(wèi)科備案。3.12在收集、運輸、使用和處理感染性材料時，工作人員必須作好生物安全防護。銳器安全使用管理制度1、 目的為了保護實驗室工作人員的安全，以便

29、更好地完成本職工作，以科學的態(tài)度對待實驗室的生物安全問題，特制定檢驗科銳器使用管理辦法。2、 適用范圍本管理辦法適用于檢驗科各專業(yè)實驗室。3、 具體內容 檢驗科銳器包括刀、剪、注射針頭和破損的玻璃器皿等堅硬銳利器具，使用時稍不小心就有可能刺破或割破皮膚而發(fā)生實驗室感染。因此，特制定銳器使用管理辦法，規(guī)范銳器的使用和管理，強化實驗室工作人員安全使用銳器的意識。管理辦法包括銳器的貯存與使用以及事故性刺傷、劃傷或擦傷的處理兩方面。3.1 銳器的貯存與使用刀、剪、玻璃器皿等銳器應放置在堅固的容器中。實驗室使用銳器要特別小心，防止刺傷、劃傷。盡可能用塑料器材代替玻璃器材。注射器盡可能應用一次性的。用過的

30、針頭禁止折彎、剪斷，重新蓋帽，直接放入銳器盒中，一次性注射器用后放入消毒液中消毒，由醫(yī)院統(tǒng)一收集處理。非一次性銳器（如刀、剪）的消毒參照“實驗室消毒隔離制度”。處理銳器時必須戴手套，脫掉手套后要洗手。試管離心前，觀察試管有無破裂，離心管套底部有無緩沖墊，以避免離心時試管破裂，造成實驗室污染。3.2 事故性刺傷、劃傷或擦傷的處理使用銳器進行致病微生物實驗時，可能無意中刺傷或劃傷皮膚，引起嚴重的實驗室感染。一旦發(fā)生這種意外，必須立即報告實驗室負責人，同時參照“醫(yī)學生物實驗室事故的應急措施”進行處理，并按規(guī)定報告預防主管部門。菌種/毒株安全管理制度1、目的為確保實驗室工作人員不受實驗對象侵染，確保周

31、圍環(huán)境不受其污染，必須加強菌（毒）種的管理，特制定本管理辦法。2、適用范圍本管理辦法適用于微生物檢驗室。3、具體內容3.1菌種或毒種的保存種類標準菌株：ATCC25922大腸埃希菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC29212糞腸球菌、 ATCC13883肺炎克雷伯菌ATCC90028白色念珠菌等，由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。保存丙級菌種：如葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等條件致病菌。如實驗室檢出甲類菌種或毒種，應立即消毒、滅菌處理。任何人不得私自保存鼠疫桿菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、結核桿菌等傳染性強的菌種。3.2菌種或毒種的保存方式

32、需氧菌采用半固體保存，35培養(yǎng)18-24小時后置4冰箱保存一個月，每月傳代一次。鏈球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌等苛氧菌的保存：將對數生長期的培養(yǎng)物混懸于0.5-1.0ml無菌兔血小管中，置-20冰箱保存。3.3微生物室設立菌種專管人員，菌種保存于有鎖冰箱中，房門專人加鎖，確保菌種安全。保管人員變動時, 必須嚴格交接手續(xù)。3.4建立菌種保管及發(fā)放登記冊，包括細菌名稱、分離日期、鑒定日期、鑒定方法、耐藥機制、簽發(fā)者等并注明使用、轉移、銷毀情況及原因，見附表。3.5凡科研、臨床新藥試驗需要轉移菌種，須填寫使用申請，經微生物室組長簽字同意后，方可在菌種專管人員處簽名領取。3.6各種菌種應按規(guī)定時間轉種，

33、一般在轉種三次后作一次全面的鑒定，注意菌種有無污染及變異，如發(fā)現污染及變異時，應及時更換。并做好相應記錄。3.7菌種或毒種的消毀必須有科主任、微生物工作人員在場，并注明銷毀情況的原因，作好記錄。3.8菌種保存范圍及向外單位轉移，應按國家衛(wèi)生部的規(guī)定執(zhí)行。危險化學品安全管理制度1、目的為保障全院工作人員和患者生命、財產安全和環(huán)境，必須進一步加強危險化學品的安全管理。根據國務院化學品危險物品安全管理辦法和中華人民共和國國家標準制定本管理辦法。2、適用范圍本管理辦法適用于檢驗科各實驗室。3、具體內容3.1危險化學品使用與管理 危險化學品的申購、領用要堅持專人審批、專人領用、專人保管。檢驗科將審批人、

34、領用人、保管人名單送保衛(wèi)處備案。人員變動時，須經實驗室主管批準，做好交接工作，并及時通知保衛(wèi)處。 建立危險化學品帳冊，從購進、入庫、領用、使用、處理都必須及時、準確作好記錄，做到帳物、帳帳相符。 劇毒品的管理必須從嚴。領用劇毒品時必須有領用監(jiān)督人到場。堅持五雙制度雙人收發(fā)、雙人記帳、雙人雙鎖、雙人運輸、雙人使用。用多少買多少，用多少領多少，剩余物品及時存放于專柜內。定期檢查，做到帳物相符。使用危險化學物品的實驗室與個人，必須遵守各項安全生產制度和操作規(guī)程，嚴格落實安全防護措施。使用單位在危險化學品工作場所應建立事故應急處理方案和措施。儲存化學危險品，應當符合下列要求：.1化學危險品應當分類、分

35、項存放，相互之間保持安全距離；.2遇火、遇潮、容易燃燒、爆炸或產生有毒氣體的化學危險品，不得在露天、潮濕、漏雨和低洼容易積水的地點存放；.3受陽光照射易燃燒、易爆炸或產生有毒氣體的化學危險品和桶裝、罐裝等易燃液體、氣體應當在陰涼通風地點存放；.4化學性質防護和滅火方法相互抵觸的化學危險品，不得在同一倉庫或同一儲存室內存放；.5存放劇毒物品的部門必須備有保險箱，存放劇毒物品的保險箱鑰匙應安全保存；.6化學危險品的存放區(qū)域應設置醒目的安全標志。 化學危險品發(fā)現丟失、被盜時，應當立即報告上級領導和保衛(wèi)部門。3.2危險化學品的養(yǎng)護化學危險品入庫時，應嚴格檢驗物品質量、數量、包裝情況、有無泄漏。 化學危

36、險品入庫后應采取適當的養(yǎng)護措施，在貯存期內，定期檢查，發(fā)現其品質變化、包裝破損、滲漏、穩(wěn)定劑短缺等，應及時處理。 庫房溫度、濕度應嚴格控制、經常檢查，發(fā)現變化及時調整。3.3廢棄危險化學品處置廢棄危險化學品各單位應專人負責分類收集，妥善貯存，容器外加貼廢棄物品標簽，容器封閉可靠。廢棄劇毒品、危險化學品的處理，應向保衛(wèi)處提出書面申請，上報公安局獲準后，由保衛(wèi)處定期回收，送至有資質單位處理。 各實驗室不得自行處置廢棄危險化學品。嚴禁隨意排入地面、地下及任何水源，防止環(huán)境污染與生態(tài)破壞。工作人員健康監(jiān)護制度1、 目的為了保障實驗室工作人員的健康，以便更好地完成本職工作，特制定檢驗科工作人員健康監(jiān)護制

37、度。2、 適用范圍本制度適用于檢驗科所有工作人員。3、 具體內容3.1所有人員（本科、進修、實習、工人、聘用）必須經過生物安全相關知識培訓，同時認真填寫工作人員培訓記錄，存檔保存，以證明其對工作及實驗室全部設施中潛在的風險受過培訓。3.2所有工作人員每年須接受一次健康檢查，包括心電圖、B超、胸透、HBV、HCV、HIV、TB等血源性和呼吸道傳染性疾病的檢查。同時，將檢查結果匯總于實驗技術人員健康檢查登記記錄，存檔保存。3.3對從事危險性工作的人員（如HIV抗體初篩實驗人員等），應收集基本血清留底，并根據需要定期收集血清樣本，進行檢測，同時將檢驗結果存檔，如有問題及時處理。3.4對所有人員根據可

38、能接觸的生物接受必要的免疫接種(如乙型肝炎疫苗、卡介苗等),以預防感染。3.5工作人員在操作過程中發(fā)生意外，如針刺和切傷、皮膚污染、感染性標本濺及體表和口鼻眼內、衣物污染、污染試驗臺面等均視為安全事故。應視事故類型等不同按照實驗室事故應急處理規(guī)程立即進行緊急處理。在緊急處理的同時，詳細記錄事故經過和損傷的具體部位和程度等，由專家評估是否需要進行預防性治療。(如:抗病毒治療或抗感染治療等)。工作人員生物安全教育與培訓制度1、目的為了加強工作人員尤其是新來人員生物安全防護意識，以科學的態(tài)度對待實驗室的生物安全問題，保護實驗室工作人員安全，防止生物安全事故的發(fā)生，特制定本培訓教育制度。 2、適用范圍

39、檢驗科全體工作人員、進修、實習生3、具體內容3.1培訓目的：認識實驗室工作的潛在危險，掌握預防暴露以及暴露后的處理程序，接受實驗室安全教育，自愿從事實驗室工作，只有經過培訓合格的實驗室工作人員，方可上崗和使用生物安全柜。3.2培訓內容：臨床實驗室的安全防護、生物安全手冊、生物安全柜的合理使用等。3.3培訓安排：科室每年至少舉辦1-2次培訓，納入“科室業(yè)務學習安排”，年終要進行生物安全防護知識的考核。3.4培訓人員：科室工作人員、新來人員、進修生、實習生、工人等。3.5授課老師：由科室指定中級以上的實驗技術人員進行授課，授課內容要每年更新。3.6培訓后,要認真填寫工作人員培訓記錄，見附表，存檔保

40、存。工作人員生物安全防護制度1、目的為了加強工作人員生物安全防護的意識，以科學的態(tài)度對待實驗室的生物安全問題，保護實驗室工作人員安全，特制定本制度。2、適用范圍檢驗科全體工作人員、進修、實習生3、具體內容3.1工作人員必須具有高度的責任心和安全防護意識。3.2工作人員進入實驗室內必須穿工作衣、戴工作帽、口罩和手套。禁止非本室工作人員進入工作區(qū)。3.3嚴格按照標準操作規(guī)程進行規(guī)范操作。3.4禁止在工作室內吸煙、飲水和進食。3.5每天至少對實驗室進行一次清潔和消毒。工作后、下班前，要對工作臺面和用品用消毒劑擦洗一次，地面每周至少用消毒劑擦洗一次。3.6清潔工具分區(qū)使用、分開洗滌、分別放置，標識明顯

41、。3.7桌面、地面及物品或工作人員裸露部位被污染，應按實驗室事故應急處理預案進行處理。3.8按照銳器管理制度管理、使用和處理銳器。3.9廢棄物按實驗室廢棄物管理制度處理。3.10下班前工作人員必須將雙手浸入消毒液洗凈后方可離室。生物安全工作自查及檢查制度1目的：為避免生物危險因子造成實驗室人員暴露，向實驗室外擴散并導致危害，保護實驗人員極其周圍環(huán)境、人員安全，特制定生物安全自查及檢查制度。2范圍：檢驗科各實驗室3內容：3.1 實驗室應嚴格按照“醫(yī)學生物實驗室出入管理規(guī)定”，對來訪者要求科主任簽字同意，作好出入登記。3.2 實驗室入口及污染區(qū)應粘貼生物危險標記，注明危險因子、生物安全級別、負責人

42、姓名、聯(lián)系電話等。3.3 實驗室工作人員應按照“生物安全實驗室技術規(guī)范”嚴格各項實驗操作，生物安全小組對執(zhí)行情況進行檢查考核。3.4 實驗室工作人員應嚴格按照“實驗室消毒隔離制度”和“醫(yī)用廢棄物管理制度”作好消毒隔離工作及廢棄物處理工作。3.5 生物安全工作管理小組定期檢查實驗室生物安全設施、設備是否正常工作，個人防護用品是否佩戴齊備。3.6 發(fā)生生物安全事故，應按照“實驗室事故應急處理預案”進行處理，并作好相關匯報和記錄。3.7 生物安全檢查內容見生物安全檢查記錄表。實驗室人員準入制度1、目的：規(guī)范進入檢驗科人員條件，保證實驗室人員素質和能力2、適用范圍：檢驗科專業(yè)人員3、內容：3.1實驗室

43、專業(yè)技術人員應當具有全日制中專以上檢驗醫(yī)學學歷，并取得專業(yè)技術職務任職資格。3.2實驗室一般工作人員應當具有全日制初中以上學歷，并通過醫(yī)學知識、公共安全知識和生物安全知識等培訓，并取得相應合格證。3.3實驗室專業(yè)技術人員進入實驗室前必須經過專業(yè)知識和技能、質量管理、公共安全、生物安全等培訓和考核，考核合格方能進入實驗室。3.4實驗室專業(yè)技術人員進入各專業(yè)崗位前，必須經過培訓，熟悉該崗位制度、職責、SOP、生物安全防護知識等。3.5實驗室專業(yè)人員每年至少進行一次生物安全培訓和考核，一次意外事故應急處理演練。意外事件處理與報告制度1、目的：能夠及時有效處理意外事件，減少不良后果，避免事件擴大，降低

44、事件發(fā)生幾率。2、適用范圍：檢驗科3、內容：3.1意外事件處理制度3.1.1加強職業(yè)道德修養(yǎng)，增強工作責任心，提高安全防范意識，作好安全檢查。3.1.2認真按照質量管理文件進行操作，加強質量監(jiān)督、考核和內審制度，防止差錯事故發(fā)生。3.1.3發(fā)生意外事故時，當事人應立即按實驗室事故應急處理預案進行處理。3.1.4一般性差錯，如果事后發(fā)現應立即做好糾正工作。3.1.5發(fā)生差錯事故或造成醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關規(guī)定處罰，責任和經濟處罰由個人承擔。3.1.6差錯發(fā)生后，科室領導應做好當事人的思想教育工作，加強防范意識，防止再度發(fā)生。3.2報告登記制度3.2.1發(fā)生意外事件后當事人應立即向科室負責人作出口頭

45、或書面報告。3.2.2所有發(fā)生的意外事件都必須認真查找原因，當事人應填寫書面材料，說明事實經過，表明本人的態(tài)度及整改措施，并在科室會議上討論，做好討論記錄。3.2.3所有的醫(yī)療糾紛、差錯事故均應登記，科室應作出處置意見，科室不能處理的上報醫(yī)院有關部門處理。不包庇，不隱瞞，不弄虛作假，不采取大事化小、小事化了的做法。3.2.4差錯事故的定性，處罰措施應及時通報當事人和全科同志并做好記錄。3.2.5一般差錯在三十天內報告醫(yī)教科。3.2.6嚴重差錯和醫(yī)療事故在發(fā)生的當日盡快上報醫(yī)務科和分管院領導。實驗室資料檔案管理制度1 目的保護實驗室資料管理規(guī)范，機密信息不被侵犯和泄漏，維護本科誠信、獨立、公正的

46、形象。2 范圍2.1臨床醫(yī)生提供的患者信息；2.2檢驗結果；2.3參加能力驗證實驗室的驗證結果；2.4質量體系的各階文件和相應運行資料；2.5 法定保密的信息。3 制度3.1實驗室一般資料保存2年，血庫資料保存10年。3.2重要病人資料只能交病人本人、委托人和經治醫(yī)師。3.3管理資料、保密資料由科室檔案管理員管理，質量控制資料、一般技術資料和記錄由各實驗室管理。3.4本科專業(yè)保密資料由檔案管理員統(tǒng)一保管，實行借閱制。3.5對病人個人信息、檢驗結果等資料不能外瀉。4 職責4.1科主任（1）落實保護機密信息的各項措施所需的資源和責任人；（2）批準借閱保密資料。4.2 專業(yè)組組長（1）對各項保密措施

47、的實施進行監(jiān)督檢查；（2）對監(jiān)督檢查中發(fā)現的問題及時向檢驗科主任報告。（3）批準本組相關人員借閱本專業(yè)保密資料，并報科主任最終批準。（4）對本室人員執(zhí)行各項保密措施進行監(jiān)督檢查。4.3 檔案管理員做好檔案的編號和保管；4.4 其它有關人員（1）對本人從事和接觸到的保密內容保密；（2）對違反保密的行為進行制止，并向上級報告。5 工作程序5.1臨床醫(yī)生提供的患者信息對臨床醫(yī)生提供的患者信息由承擔檢驗任務的人員負責接收、保管、保密。5.2檢驗結果檢驗結果以報告形式發(fā)出，通常是向臨床醫(yī)生、患者本人或患者家屬報告結果。只有經患者同意或按照法定的條款才可向其它方面報告。如要用于諸如流行病學、人口統(tǒng)計學或其

48、它統(tǒng)計分析學，必須是與所有患者識別資料分離后的檢驗結果。原始數據由產生該數據的工作人員負責日常管理，不得隨意亂放，其他人員不得隨意翻閱。貯存分析結果和檢驗報告的計算機，科主任指定專人進行管理，檢驗科工作人員必須通過密碼進入操作系統(tǒng)，才能發(fā)檢驗報告單、查閱和修改檢驗報告；檢驗報告單一旦審核，只能由審核者本人才能對結果進行修改。臨床醫(yī)生可通過局域網對檢驗報告單的內容進行查閱。5.3 能力驗證和比對結果參加能力驗證和室間質評的檢驗結果需要保密，檔案管理員負責保管。5.4 標本的保密特殊標本按按照法定的條款交有關部門保存。5.5質量體系的各階文件和相應運行資料的保密。未經科主任同意，所有人員不得將質量

49、體系的各層文件和相應運行資料外泄。5.6 法定保密的信息所有人員必須遵循。5.7 監(jiān)督和違章處罰全檢驗科必須自覺執(zhí)行本程序的規(guī)定和要求。由各組負責人每季度對保密工作實施監(jiān)督檢查。對違反本程序規(guī)定的由各組負責人提出糾正的要求，報科主任批準實施；嚴重的由相關部門進行行政處罰，直至追究司法責任。實驗室安全保衛(wèi)制度1、目的：防止發(fā)生安全事故，保證科室人員物資安全2、適用范圍：檢驗科3、內容：3.1科室內水、電、氣器具和管路的安裝、修理必須由專業(yè)人員進行，所用材料是符合國家標準的合格品，操作符合規(guī)范。3.2科室內水、電、氣器具的使用必須按規(guī)范操作。3.3科室內嚴禁吸煙。3.4易燃和可燃物品必須按要求分開

50、存放。3.5科室內配備足夠的消防器材。3.6下班時注意關好水、電、氣開關，關好門窗，值班人員加強巡查。3.7每周進行一次安全檢查，發(fā)現異常情況及時上報整改。3.8對科室人員進行安全教育，參加安全知識學習。3.9生物安全按專門規(guī)定執(zhí)行。病原微生物樣本采集、運輸、處理與保管程序1、 目的為有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染，防止實驗室污染、交叉污染和周圍環(huán)境污染，特制定本制度。2、 概念病原微生物樣本是指含有病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次氏體、螺旋體等具有致病微生物的樣本。3、 具體指導原則3.1標本采集為避免交叉污染，檢驗人員原則上不直接進入病區(qū)采集標本，如必須進入時，應穿隔離衣

51、、戴口罩、戴帽、戴手套。詳細登記有關病例的姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話等基本信息以及標本采集日期。采集的標本放入帶蓋的容器內，蓋緊蓋子，加注標識，密封送檢。采集標本時不能污染容器外部。3.2標本運輸送檢的標本要求密封包裝，放在專門運輸用的容器內，加蓋，由專人運送。運送過程嚴防破碎和外溢。送入檢驗科由專人簽收。3.3標本前處理標本編號、接種、血清分離等步驟原則上在生物安全柜內進行。使用專用的離心機，離心時使用密閉的離心機轉頭或密閉樣品杯。3.4標本檢測 標本盡量集中在專用區(qū)由專人進行檢測，以便標本、儀器、環(huán)境集中消毒和處理。盡量避免標本分散到多個實驗室。3.5標本檢測后處理檢測后標本以及

52、檢測過程中使用過的污染廢棄物一律集中放入帶蓋專用污物桶內，用醫(yī)療廢物袋盛裝，高壓滅菌后送醫(yī)院醫(yī)療廢物收集處集中處理。所有廢液加入消毒劑，使有效氯濃度達到2000mg/L，作用4小時后送醫(yī)院污水站處理。3.6標本的保存分析前標本根據實驗需要合理保存。分析后已發(fā)出報告的標本原則上不保存，如有特殊需要保存的標本，應保存在加鎖的專用冰箱，并作記錄，專人管理。禁止將標本放入其他冰箱，以免造成其它物品的污染。醫(yī)用廢棄物管理程序1、目的防止醫(yī)用廢棄物等感染材料中病原菌引起院內感染或環(huán)境污染，所有醫(yī)用廢棄物必須嚴格消毒處理。2、適用范圍各種標本、各種盛裝容器和處置物品3、具體內容3.1嚴禁將醫(yī)療廢物置于生活垃圾中。3.2損傷性廢物（如針頭、刀片、縫合針等）放入專用防刺傷的銳器盒中，運送時不得放入收集袋中，以防運送時造成銳器傷。3.3防銳器傷：禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。3.4可疑或確診的傳染病病人的