高血壓的終身治療方案

1、高血壓的終身治療方案作者：中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)編寫(xiě)組 來(lái)源：中華全科醫(yī)師雜志2014年6期為配合基層醫(yī)院診療條件的特點(diǎn), 普及和提高基層醫(yī)生的慢性疾病防治水平, 胡大一教授倡議并牽頭組織了中國(guó)縣醫(yī)院聯(lián)盟, 2014 年面向基層醫(yī)生推出中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)。為此, 本刊為手冊(cè)開(kāi)辟專(zhuān)欄, 冀望提高基層醫(yī)生對(duì)患者高血脂、高血壓、心律失常、高血糖等的診斷和治療能力, 及對(duì)患者的整體疾病管理水平。-高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?在未使用降壓藥物的情況下, 非同日3 次測(cè)量血壓, 收縮壓 140 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)和/ 或舒張壓90 mmHg 即可診斷

2、為高血壓。什么是正常血壓與正常高值?18 歲以上成年人的正常血壓為收縮壓< 120mmHg, 且舒張壓< 80 mmHg。若收縮壓為120 139 mmHg 和/或舒張壓為80 89 mmHg, 稱(chēng)之為正常高值。血壓處于正常高值的人群應(yīng)該被視為早期防治高血壓的重點(diǎn)人群。這種血壓水平的患者無(wú)需藥物治療, 通過(guò)積極有效地改善生活方式, 可以使多數(shù)高血壓前期者免于發(fā)展為高血壓。什么是原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓?原發(fā)性高血壓又稱(chēng)為高血壓病, 這些患者一般無(wú)明確病因。臨床上90% 以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是指有明確致病因素的血壓升高, 如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、急慢性腎炎、

3、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、妊娠高血壓綜合征等。這些患者若去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正常。在診斷原發(fā)性高血壓前, 需注意除外繼發(fā)性高血壓。應(yīng)選擇哪一側(cè)上臂測(cè)量血壓? 兩側(cè)上臂的血壓測(cè)量值相同嗎?健康成年人雙側(cè)上肢之間的血壓測(cè)量值可有所差異, 可能左側(cè)高于右側(cè), 也可能右側(cè)高于左側(cè), 但多數(shù)人兩側(cè)上臂的血壓差值一般不會(huì)超過(guò)20mmHg。若兩側(cè)上臂血壓測(cè)量值差異過(guò)大, 需注意篩查血壓較低一側(cè)的大動(dòng)脈有無(wú)狹窄性病變。初次就診的患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓, 雙側(cè)血壓測(cè)量值不同時(shí), 建議以血壓較高一側(cè)的血壓讀數(shù)作為診斷與療效評(píng)估的依據(jù)。如何規(guī)范化測(cè)量血壓?測(cè)量血壓時(shí)

4、應(yīng)注意以下諸點(diǎn)。擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的血壓計(jì)。使用大小合適的袖帶: 袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80% 上臂, 大多數(shù)人的臂圍25 35 cm, 因而應(yīng)使用長(zhǎng)35 cm、寬12 13 cm 規(guī)格的袖帶, 肥胖者或臂圍大者使用大規(guī)格袖帶, 兒童使用小規(guī)格袖帶。被測(cè)量者至少安靜休息5 min, 測(cè)量前30 min 內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡, 應(yīng)排空膀胱。 被測(cè)量者取坐位, 裸露上臂并與心臟處在同一水平, 首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓, 特殊情況下可以取臥位或站立位。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂, 袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2. 5 cm。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。測(cè)量時(shí)快速充氣, 使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高3

5、0 mmHg, 然后以恒定的速率( 2 6 mmHg / s) 緩慢放氣; 對(duì)心率緩慢者, 放氣速率應(yīng)更慢些。在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音, 觀察柯氏音第時(shí)相( 第一音) 和第時(shí)相( 消失音) 水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相, 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 時(shí)相。< 12 歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者, 以柯氏音第 時(shí)相( 變音) 定為舒張壓。 為保證測(cè)量結(jié)果精確, 患者首次就診時(shí)或調(diào)整治療方案時(shí)應(yīng)相隔1 2 min 重復(fù)測(cè)量, 取2 次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2 次讀數(shù)相差5 mmHg 以上, 應(yīng)再次測(cè)量, 取3 次讀

6、數(shù)的平均值記錄。診室血壓測(cè)量與家庭自測(cè)血壓有何優(yōu)缺點(diǎn)?血壓的測(cè)量主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)務(wù)人員完成 ( 稱(chēng)為診室血壓測(cè)量) , 但近年研究發(fā)現(xiàn), 這種模式有一定的局限性。首先, 僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)量血壓在很大程度上限制了患者測(cè)量血壓的頻率, 使得我們難以更為全面細(xì)致地了解其血壓水平特別是血壓晝夜波動(dòng)與血壓變異性。此外, 醫(yī)院這一特定環(huán)境還可能對(duì)患者的血壓水平產(chǎn)生一過(guò)性影響, 導(dǎo)致白大衣性高血壓( 或稱(chēng)診室高血壓) , 僅僅依靠診室血壓可能導(dǎo)致部分患者的血壓分類(lèi)錯(cuò)誤。另一方面, 又可能使那些在診室血壓正常但在其他環(huán)境血壓升高( 隱匿性高血壓) 的患者不能得到診斷和治療。因此, 必須尋求其他可行的血壓監(jiān)測(cè)方

7、式彌補(bǔ)診室血壓的這些不足。近年來(lái), 隨著我國(guó)居民經(jīng)濟(jì)狀況與受教育程度不斷改善, 許多高血壓患者開(kāi)始自備血壓計(jì)并在家庭中自己測(cè)量血壓。實(shí)踐表明, 采用家庭自測(cè)血壓與診室血壓相結(jié)合的方式有助于我們更為準(zhǔn)確全面地評(píng)估患者“ 真實(shí)”血壓水平, 并更為密切地監(jiān)測(cè)降壓治療效果, 因此值得進(jìn)一步推廣。但是對(duì)于有條件在家庭中自測(cè)血壓的患者及其家屬應(yīng)首先進(jìn)行必要的培訓(xùn), 使其掌握正確的血壓測(cè)量技術(shù)要領(lǐng), 指導(dǎo)其采用正確規(guī)范的方法測(cè)量血壓, 以保證檢測(cè)結(jié)果的可靠性。應(yīng)選用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的袖帶式血壓計(jì),不宜使用腕式血壓計(jì), 以免影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有什么優(yōu)點(diǎn)與技術(shù)要求?我國(guó)高血壓防治指南對(duì)于規(guī)范化應(yīng)用動(dòng)

8、態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)提出如下要求:用經(jīng)英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)( BHS) 、醫(yī)療器械促進(jìn)會(huì)( AAMI) 和/ 或歐盟高血壓協(xié)會(huì)( ESH) 方案驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。測(cè)壓間隔時(shí)間可選擇15 、20或30 min, 通常夜間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至30 60 min, 血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的80% 以上,最好每個(gè)小時(shí)有至少1 個(gè)血壓讀數(shù)。目前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)是24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓水平, 夜間血壓下降百分率以及清晨時(shí)段血壓的升高幅度。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)也可用于評(píng)估降壓療效, 主要觀察24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo), 即24 h 血壓< 130 /80mmH

9、g, 日間血壓< 135 /85 mm Hg, 且夜間血壓<120 /70 mm Hg。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可診斷白大衣性高血壓, 發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓, 查找難治性高血壓的原因, 評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律等。高血壓可以根治嗎?臨床上90% 以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓, 難以確定其確切病因。對(duì)于此類(lèi)患者, 目前尚無(wú)根治方法, 因此多數(shù)患者需要終身治療。高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平?按照我國(guó)現(xiàn)行的高血壓防治指南, 一般高血壓患者應(yīng)在4 12 周內(nèi)將血壓控制在140 /90 mmHg以下;合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者, 若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在13

10、0 /80 mmHg 以下;年齡65 歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150 mmHg 以下, 如能耐受還可進(jìn)一步降低。如何進(jìn)行生活方式干預(yù)?積極改善生活方式適合于每位高血壓患者, 應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10 20 mmHg, 可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對(duì)于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者, 改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類(lèi)。具體措施見(jiàn)表3。常用降壓藥物有哪些種類(lèi)?目前常用的降壓藥物主要有以下5 類(lèi): 利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) 、血管緊張素受體拮抗劑( ARB) 、鈣通道阻滯劑( CCB)

11、以及受體阻滯劑( BB) 。由于受體阻滯劑( 如哌唑嗪、特拉唑嗪等) 不良反應(yīng)較多, 并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一線(xiàn)降壓藥物, 但在某些患者( 如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者) 仍可考慮使用。選擇降壓藥物需要考慮哪些因素?各類(lèi)降壓藥物的優(yōu)先選擇適應(yīng)證見(jiàn)表6。什么情況下需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物?若患者血壓增高幅度較小( <160 /100 mmHg) ,起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2 4 周后血壓控制不滿(mǎn)意, 可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時(shí)明顯升高( 超過(guò)目標(biāo)值20 /10 mmHg 以上) , 初始治療即應(yīng)選擇2 種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑, 這是因?yàn)樵?/p>

12、一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20 /10 mmHg, 此時(shí)應(yīng)用一種藥物很難使血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí), 大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。選擇單藥或聯(lián)合用藥的基本流程如圖1 所示。聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物需要遵循什么原則?聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷(xiāo)。我國(guó)高血壓防治指南推薦以下6 種聯(lián)合用藥方案作為首選: ACEI 與利尿劑, ARB 與利尿劑, ACEI 與二氫吡啶類(lèi)CCB, ARB與二氫吡啶類(lèi)CCB, 二氫吡啶類(lèi)CCB 與利尿劑, 二氫吡啶類(lèi)CCB 與BB。一般不宜聯(lián)合使用的組合包括:ACEI 與ARB, ACEI 與BB, ARB 與BB,

13、 非二氫吡啶類(lèi)CCB 與BB, 中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用, 或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng), 故應(yīng)避免。部分患者經(jīng)過(guò)兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo), 可考慮3 種藥物聯(lián)合,此時(shí)ACEI /ARB 與二氫吡啶類(lèi)CCB 和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。若仍不能滿(mǎn)意控制血壓, 可根據(jù)患者具體情況在上述三藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑或BB。近年來(lái), 新型固定劑量復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用日益廣泛。此類(lèi)制劑降壓效果與靶器官保護(hù)作用肯定, 不良反應(yīng)少。長(zhǎng)效降壓藥物有什么優(yōu)點(diǎn)?近年來(lái)陸續(xù)上市多種長(zhǎng)效降壓藥物。這些新型藥物作用時(shí)間長(zhǎng), 每日一次

14、用藥即可保證全天的降壓作用, 不僅有助于減少服藥次數(shù)、簡(jiǎn)化治療方案而使患者更易長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥治療, 還有助于避免短效藥物所致的血壓波動(dòng), 從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官。什么叫難治性高血壓?難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3 種降壓藥物( 其中包括一種利尿劑) 、足量治療不少于4 周后, 血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20% 30% 為難治性高血壓。一些藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、紅細(xì)胞生成素、對(duì)乙酰氨基酚以及部分中藥( 如甘草等) 

15、;均有升高血壓的作用, 其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯。當(dāng)老年人服用降壓藥物療效不佳時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其是否正在應(yīng)用可能升高血壓的藥物。在除外繼發(fā)性高血壓與藥物所致的高血壓后,則應(yīng)根據(jù)患者情況重新評(píng)估治療方案。例如, 患者是否遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥治療了? 聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時(shí)每種藥物的劑量是否足夠大? 治療方案中是否包括利尿劑?對(duì)于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效, 如果能夠耐受, 部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量( 例如氫氯噻嗪25 50 mg / d, 或螺內(nèi)酯20 40 mg / d) 。患者是否堅(jiān)持進(jìn)行了有效的生活方式干預(yù)? 如前所述, 減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施

16、。如果患者不能有效改善生活方式, 可能會(huì)在很大程度上降低降壓藥物的療效。經(jīng)過(guò)上述處理后若患者血壓仍不能滿(mǎn)意控制,應(yīng)建議患者去上級(jí)醫(yī)院或高血壓專(zhuān)科進(jìn)一步診治。什么是微量白蛋白尿( MAU) ?在某些病理?xiàng)l件下, 經(jīng)腎臟排泌的白蛋白可增加, 若24 h 尿液中白蛋白排泌量在30 300 mg ( 20 200 g/min) 范圍內(nèi)時(shí), 稱(chēng)之為MAU。若24 h 尿蛋白含量超過(guò)300 mg, 則稱(chēng)為蛋白尿, 提示腎臟已經(jīng)發(fā)生明顯損傷。臨床上MAU 的檢測(cè)采用隨機(jī)尿標(biāo)本( 最好是晨尿) 檢測(cè)尿蛋白/ 肌酐比值, 此方法簡(jiǎn)便易行結(jié)果可靠。對(duì)于新診斷的高血壓患者應(yīng)將尿蛋白檢測(cè)做為常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目之一。開(kāi)始應(yīng)用

17、降壓藥物治療后第1 年內(nèi), 建議每6 個(gè)月復(fù)查一次。血壓達(dá)標(biāo)且降壓治療方案相對(duì)固定后可每年復(fù)查一次。降壓治療過(guò)程中若MAU 持續(xù)加重, 應(yīng)重新評(píng)估降壓治療方案, 包括血壓控制情況以及所選降壓藥物是否合理,并視情況作出適當(dāng)調(diào)整。發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿后應(yīng)如何治療?為了最為有效地減少M(fèi)AU 的發(fā)生并降低血壓, ARB 或ACEI 應(yīng)當(dāng)作為此類(lèi)患者的一線(xiàn)藥物。單藥治療效果欠佳時(shí), 可與其他抗高血壓藥物( 主要是低劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB) 聯(lián)合應(yīng)用, 以發(fā)揮更為顯著的降壓療效與腎臟保護(hù)作用。當(dāng)高血壓合并糖尿病時(shí), 應(yīng)用ARB 或ACEI 治療具有更顯著的優(yōu)勢(shì)。中國(guó)高血壓防治指

18、南推薦, 高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn), 如MAU 或肌酐水平輕度升高, 應(yīng)積極控制血壓。若患者能夠耐受, 可將血壓降至< 130 /80 mmHg, 必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2 3種降壓藥物, 其中應(yīng)包括一種腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑( ACEI 或ARB) 。哪些患者需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治?以下患者病情較復(fù)雜或危重, 應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診:難治性高血壓疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施, 因此應(yīng)予轉(zhuǎn)診高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動(dòng)脈閉塞性脈管炎等) 時(shí), 患者的危險(xiǎn)程度將會(huì)顯著增加, 治療的難度

19、更大, 因此應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療;高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高( 一般> 180 /120 mmHg) 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn), 如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層等; 高血壓亞急癥是指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物( 如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等) ,使患者血壓盡快降低, 但每小時(shí)血壓下降不超過(guò)25% , 并在以后的2 6 h 內(nèi)將血壓降至約160 / ( 100 110) mmHg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓, 應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地

20、平( 心痛定) 治療高血壓急癥和亞急癥, 這是很危險(xiǎn)的做法, 可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中, 故不應(yīng)采用這種給藥方法。老年高血壓有什么特點(diǎn)?老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn), 舒張壓不高甚至偏低, 即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo), 同時(shí)避免舒張壓過(guò)度降低老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150 /90 mmHg以下, 如能耐受可降至140 /90 mmHg 以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓, 當(dāng)舒張壓< 60 mmHg時(shí), 如收縮壓< 150 mmHg, 可暫

21、不用降壓藥物治療;如收縮壓150 179 mmHg, 可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥;如收縮壓180 mmHg, 則用小劑量降壓藥；降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI 或ARB 等, 合并前列腺增生者也可選用受體阻滯劑。用藥中密切觀察病情變化。妊娠期高血壓疾病如何治療?妊娠期高血壓主要包括兩種類(lèi)型, 即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。這里的高血壓是指兩次測(cè)量收縮壓140 mmHg 和/ 或舒張壓 90mmHg, 且至少相隔6 h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20 周前( 包括未妊娠時(shí)) 所發(fā)生的高血壓。這兩種類(lèi)型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦( 血壓< 150 /100 mmHg) 可密切觀察, 暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓 150 mmHg和/ 或舒張壓 100 mmHg 或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療。此類(lèi)