流行性腦脊髓膜炎

1、流行性腦脊髓膜炎(P201)由腦膜炎奈瑟菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的急性化膿性腦膜炎。主要臨床表現(xiàn)：突起高熱、劇烈頭痛，頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑(特征性病變)、腦膜刺激征1.病原學(xué) 病原體：腦膜炎奈瑟菌(腦膜炎球菌 meningococcus)奈瑟菌屬 G-雙球菌、內(nèi)毒素致病重要因素、僅存于人體、細(xì)胞內(nèi)寄生、專(zhuān)性需氧，血培養(yǎng)基生長(zhǎng) 抗原成分：莢膜多糖；脂寡糖抗原(LOS)；外膜蛋白型特異性抗原；菌毛抗原 分型：按莢膜多糖抗原分為13個(gè)亞群 A群（大流行，我國(guó)主要流行株）；B，C群（散發(fā)和小流行），近年有增多趨勢(shì) 抵抗力：人是唯一宿主 對(duì)干燥、濕熱、寒冷、陽(yáng)光、紫外線及一般消毒劑均敏感。 體外可產(chǎn)生

2、自溶酶易于自溶。2.流行病學(xué) 傳染源 A帶菌者和病人：病人從潛伏期末到發(fā)病10天內(nèi)均具傳染性， 帶菌者多為短期、間歇排菌， 超過(guò)3個(gè)月為慢性帶菌者，存在于鼻咽部深層淋巴組織內(nèi)，常為耐藥菌。 B隱性感染率高，流行期間人群帶菌率高達(dá)50%，非流行期間帶菌率低，若超過(guò)20%有發(fā)生流行的可能。 傳播途徑：空氣飛沫傳播+密切接觸傳播 人群易感性：普遍易感，隱性感染率高，僅1%左右典型臨床所見(jiàn) 6個(gè)月2歲發(fā)病率高 病后免疫持久。 流行特征：A地區(qū)性：遍布全球，溫帶可地方性流行。 B周期性：3-5年小流行，8-10年大流行。 C季節(jié)性：冬春季高發(fā)。 D年齡分布：6m2歲 E感染類(lèi)型：60%70% 帶菌狀態(tài)

3、25%30% 出血點(diǎn)型 5%7% 上呼吸道感染型 1% 典型流腦3.發(fā)病機(jī)制 短暫菌血癥 細(xì)菌呼吸道繁殖入血敗血癥腦脊髓膜 內(nèi)毒素是本病致病的重要因素 侵襲血管內(nèi)皮細(xì)胞局部出血壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)栓塞 瘀點(diǎn)瘀斑 內(nèi)毒素小血管痙攣微循環(huán)障礙有效循環(huán)血量感染性休克 激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)彌散性血管內(nèi)凝血4.病理解剖 敗血癥期：主要病變?cè)谘軆?nèi)皮細(xì)胞損害。 病理可見(jiàn)血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周?chē)鲅?表現(xiàn)為皮膚、粘膜、內(nèi)臟局灶性出血。 鮮紅色瘀點(diǎn)、迅速增多、擴(kuò)大，中央因血栓形成可壞死或形成大皰 口腔粘膜、軟腭、眼結(jié)膜； 肺、心、胃腸道、腎上腺皮質(zhì)可有廣泛出血。 腦膜炎期：主要病變?cè)谲浤X膜和蛛網(wǎng)膜，腦膜

4、炎球菌引起化膿性炎癥。 血管充血、水腫、出血，大量中性粒細(xì)胞、纖維蛋白、血漿滲出。 化膿性炎癥可引起第2、3、6、7、8顱神經(jīng)受累。 暴發(fā)型腦膜腦炎型主要為腦實(shí)質(zhì)，腦組織充血、出血、水腫、壞死，顱壓高，可引起腦疝5.臨床表現(xiàn)：潛伏期：一般為2-3天，最短1天，最長(zhǎng)7天 普通型病程：整個(gè)病程：1-3周 A前驅(qū)期(上呼吸道感染期)：1-2天 急性起病 上呼吸道感染表現(xiàn)：低熱、鼻塞、咽痛、咳嗽等；查體可有咽部充血，扁桃體腫大 鼻咽部涂片或培養(yǎng)可檢出革蘭氏陰性雙球菌 B敗血癥期：1-2天 寒戰(zhàn)、高熱 全身中毒癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：精神萎靡、哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺(jué)過(guò)敏、驚厥等。 瘀點(diǎn)瘀斑：為本

5、期特征性表現(xiàn) 最初為鮮紅色、迅速增多擴(kuò)大，大小不等，中央可因血栓而壞死或形成大皰，常見(jiàn)于四肢、臀部、軟腭、眼 結(jié)膜都可見(jiàn)。 C腦膜腦炎期：2-5天 寒戰(zhàn)、高熱 全身中毒癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重：精神萎靡、哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺(jué)過(guò)敏、驚厥等。 劇烈頭痛、頻繁噴射性嘔吐。 重者譫妄、抽搐、意識(shí)障礙。 瘀點(diǎn)瘀斑繼續(xù)存在 腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克氏征(+)、布氏征(+)；嬰兒腦膜刺激征缺如，前囟隆起。 腦膜刺激征：腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時(shí)脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當(dāng)牽拉刺激時(shí)引起相 應(yīng)肌群反射性痙攣的一種病理反射。見(jiàn)于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等。 頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一

6、受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動(dòng)作，如這一被動(dòng)屈頸檢 查時(shí)感覺(jué)到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高活頸強(qiáng)直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即 可認(rèn)為有腦膜刺激征。 Kernig征：患者仰臥，一側(cè)下肢髂、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié) 可伸達(dá)135度以上，如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。 Brudzinski征：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部前屈時(shí)， 雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。 D恢復(fù)期(3天-2周)：體溫下降 全身中毒癥狀好轉(zhuǎn) 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)好轉(zhuǎn) 瘀點(diǎn)瘀斑吸收 腦膜刺激征消失 10%左右患者出現(xiàn)口周皰疹 暴發(fā)型(P20

7、3)A暴發(fā)型休克型：循環(huán)衰竭為主要特征 起病急，進(jìn)展迅速，高熱或體溫不升 感染中毒癥狀重、 神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀重，頭痛、嘔吐，意識(shí)改變 感染性休克：面色蒼白,肢端發(fā)紺,皮膚花紋,四肢厥冷；尿量減少；出現(xiàn)昏迷；脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降 易出現(xiàn)DIC 短期出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，迅速融合成片 腦膜刺激征缺如或不明顯B暴發(fā)型腦膜腦炎型：腦膜及腦實(shí)質(zhì)損傷為主要特征 起病急，進(jìn)展迅速，高熱或體溫不升 感染中毒癥狀重、 神經(jīng)系統(tǒng)損傷明顯，頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙迅速加深、驚厥、陷入昏迷 腦膜刺激征陽(yáng)性 瘀點(diǎn)瘀斑 顱壓高、視神經(jīng)乳頭水腫、錐體束征陽(yáng)性C混合型 輕型 慢性型6.實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高

8、，血小板可減少。 腦脊液檢查確診重要方法 病初可無(wú)明顯改變，1224小時(shí)后復(fù)查 典型表現(xiàn)為壓力增高、外觀渾濁、白細(xì)胞數(shù)明顯多、多核為主、蛋白含量高、糖氯化物明顯減少。 細(xì)菌學(xué)檢查：涂片：皮膚瘀點(diǎn)組織液、腦脊液涂片染色，陽(yáng)性率60%80%，簡(jiǎn)便易行。 細(xì)菌培養(yǎng)：瘀點(diǎn)組織液、血液、腦脊液行血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 血清免疫學(xué)檢查：腦膜炎奈瑟菌抗原檢查。 7.并發(fā)癥及后遺癥 并發(fā)癥：繼發(fā)感染(肺炎)；化膿性遷徙性病變 后遺癥：耳聾，失明，腦積水，癲癇等8.診斷 疑似病例：流行病學(xué)資料：冬春季發(fā)病、1周內(nèi)有接觸史、當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生、既往未接種過(guò)疫苗。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。 化膿性腦膜炎

9、表現(xiàn)。 臨床診斷：+4.皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑。 確診病例：+5.細(xì)菌學(xué)或特異性免疫學(xué)檢查陽(yáng)性。9.鑒別診斷 其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎：無(wú)季節(jié)性，多散發(fā)、無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、多伴原發(fā)灶，確診有賴于病原學(xué)檢查。 結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，起病慢，病程長(zhǎng)，有結(jié)核中毒癥狀， 無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，腦脊液外觀呈毛玻璃 改變，化驗(yàn)單核細(xì)胞為主、蛋白質(zhì)增加，糖、氯平行降低，涂片查抗酸桿菌陽(yáng)性。 流行性乙型腦炎或其他病毒性腦炎：腦實(shí)質(zhì)損傷為主，腦脊液外觀透明，細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿?，蛋白輕度增加，糖、 氯正常。10.預(yù)后：普通型及時(shí)診斷、合理治療，預(yù)后良好 以下因素與預(yù)后有關(guān)：暴發(fā)型患者的病程兇險(xiǎn)，預(yù)后較差 年齡以2歲以下及

10、高齡的病人預(yù)后差 在流腦流行高峰時(shí)發(fā)病的病人預(yù)后差，末期較佳 有反復(fù)驚厥、持續(xù)昏迷者預(yù)后差 治療較晚或不徹底者預(yù)后不良，并且易有并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。11.治療 普通型(典型) A病原治療 青霉素G：大劑量，2040萬(wàn)u/kg/日，57天 頭孢曲松、頭孢噻肟： 嚴(yán)重病例應(yīng)及時(shí)選用抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的第三代頭孢菌素：如頭孢三嗪100 (mg/kg·d )、頭孢噻肟 150-300mg/(kg·d)、頭孢他定100 (mg/kg·d)、等，可與氨芐青霉素或氯霉素聯(lián)用。 氯霉素 氯霉素僅應(yīng)用于青霉素過(guò)敏的患兒,最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)7 d,每2 d檢查1次血常規(guī),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)

11、其抑制骨髓造 血功能的副作用。 磺胺B一般治療 臥床休息、空氣流通、昏迷病人加強(qiáng)護(hù)理，防止呼吸道感染、褥瘡和角膜潰瘍。 能進(jìn)食者流食為主，供給足夠的熱量，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持每日尿量1000ml以上。C對(duì)癥治療： 高熱，物理降溫、藥物口服。 驚厥，安定、水合氯醛。 暴發(fā)型流腦的治療A休克型治療 盡早應(yīng)用抗菌藥物(病原治療)：及早應(yīng)用有效抗生素。 糾正休克：補(bǔ)充血容量靜脈快速給予低右、平衡鹽、葡萄糖等 糾正酸中毒5%碳酸氫鈉 血管活性藥654-2，抗交感神經(jīng)、舒張血管，0.3-0.5-1.0mg/kg/次，間隔10-15分鐘靜脈注 射，四肢轉(zhuǎn)暖、血壓回升逐漸減量停用。 抗DIC肝素靜點(diǎn)

12、，補(bǔ)充血漿 腎上腺皮質(zhì)激素減輕毒血癥狀，連用2-3天 保護(hù)重要臟器功能必要時(shí)強(qiáng)心B腦膜炎型治療 病原治療：及早應(yīng)用有效抗生素。 減輕腦水腫及防止腦疝 脫水劑首選20%的甘露醇，劑量是每次0.5 1 g/kg，46h 靜脈注射或快速靜滴。至顱內(nèi)壓增高癥狀好轉(zhuǎn)， 逐漸減量并延長(zhǎng)給藥時(shí)間，一般23 天后可停用。兩次脫水劑之間可加用利尿劑，如速尿每次0.52 mg/kg， 靜脈注射，可增加脫水效應(yīng)。輸液可遵循“邊補(bǔ)邊脫，脫補(bǔ)結(jié)合”的原則，最好使患者保持輕度脫水狀態(tài)。 控制性腦脊液引流。適于嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝患者?？赏ㄟ^(guò)前囟或顱骨穿孔進(jìn)行穿刺，將穿刺針置于 側(cè)腦室，根據(jù)腦壓測(cè)定，確定引流速度和量。 人工過(guò)度通氣?？赏ㄟ^(guò)呼吸機(jī)施行人工通氣，使PaCO2維持在2030 mm Hg，使腦血流灌注減少，迅速 達(dá)到降低顱內(nèi)高壓的目的，一般維持1530min，間隔3060min后可重復(fù)12 次。 激素。用法同前。 防治呼吸衰竭：給氧、吸痰 頭部冰袋 呼吸興奮劑 可拉明、洛貝林 必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī) 出現(xiàn)驚厥可給予地 西泮或苯巴比妥止驚 12.預(yù)防 管理傳