一例老年獲得性凝血因子Ⅷ減少癥的護理

1、    一例老年獲得性凝血因子減少癥的護理        獲得性凝血因子減少癥是一種少見的凝血障礙性疾病。為藥物、感染或自身免疫性疾病致體內(nèi)產(chǎn)生因子抗體，從而引起體內(nèi)因子缺乏并出血。1998年9月我科治療1例高齡老年獲得性凝血因子減少癥并出血病人，收到較好止血效果。現(xiàn)將臨床觀察及護理體會報告如下。1病例報告患者男，91歲，患有冠心病、多發(fā)性腦梗塞、混合性癡呆等多種疾病住院治療。1998年8月26日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.1 37.7 ，咳嗽、咯痰，查血常規(guī)血紅蛋白(HGB)123

2、 g/L，血小板(PLT)195×109/L，白細胞(WBC)10.4×109/L，給予抗生素羅氏芬2.0 g/d。8月28日晨發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)4 cm×5 cm的皮下血腫。9月2日患者發(fā)熱較前減低為37.1 ，但精神差，痰不能咯出。胸片提示右肺感染、實變，B超示右側(cè)胸腔積液。復(fù)查血常規(guī)HGB降至96 g/L，WBC增高為11.3×109/L，PLT210×109/L，為加強抗感染停用羅氏芬改用復(fù)達欣3.0 g/d。9月5日晚發(fā)現(xiàn)骶尾部有4 cm×6 cm瘀斑。9月6日病情危重，貧血貌，呼吸快30次/min，心率由平日50次/mi

3、n增快為80次/min。查血氣示酸堿度(PH)7.415，二氧化碳分壓(PCO2)5.3 mm Hg，氧分壓(PO2)35.7 mm Hg，堿余(BE)-5.3 mm Hg，碳酸氫根(HCO3)16.5 mol/L，血氣示呼吸性堿中毒加代謝性酸中毒，血常規(guī)HGB降至65g/L，PLT236×109/L，WBC增高為14.2×109/L，血壓下降11.0/4.0kPa(80/30 mm Hg)。即用多巴胺、阿拉明及輸血，血壓漸回升至15.0/6.0 kPa(110/45 mmHg)。9月7日凌晨出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，痰不易咯出，心率90次/min，動脈血氣PO239.5 mm

4、Hg，立即經(jīng)鼻氣管插管，900C呼吸機輔助呼吸。上午見右下肢及右足跟部整個皮下呈青紫色，下肢腫脹，晚上發(fā)現(xiàn)右上肢肘部及腕部出現(xiàn)6 cm×6 cm兩處血腫，次日晨見血腫擴散至整個右上肢，皮膚均呈紫黑色，相繼在四肢及腰骶部皮下出現(xiàn)散在瘀斑。給予輸新鮮紅細胞懸液及血漿并用止血敏、維生素K止血，效果不明顯。經(jīng)血液及骨髓檢查診斷為獲得性凝血因子減少癥，因子活性降為7%，白陶土部分凝血活酶時間(APTT)延長為69s，經(jīng)國內(nèi)知名血液病專家會診考慮是藥物(羅氏芬可疑)或感染致體內(nèi)產(chǎn)生因子抗體引起，連續(xù)監(jiān)測凝血因子最低活性為0.8%，APTT不凝，HGB最低為63g/L。9月9日氣管內(nèi)出血，每次吸痰

5、均吸出血痰、鮮血、血塊。明確診斷后立即將抗生素更換為環(huán)丙沙星0.4 g/d，并給予凍干人凝血因子濃縮劑1500 lU/d，人血丙種球蛋白30 g/d，同時輸入濃縮紅細胞懸液，血漿支持治療。由于救治及時，護理精心，9月12日氣道出血停止，未再發(fā)現(xiàn)新的出血灶，原有的皮下出血漸吸收、縮小，皮膚張力減退出現(xiàn)皺折，血壓平穩(wěn)，停用升壓藥。2護理2.1生命體征的觀察因該患者為多發(fā)性腦梗塞、混合性癡呆患者，語言溝通障礙，因此，對生命體征、精神狀態(tài)以及面部表情的觀察尤為重要。我們在病情巡視中做到一觸、二看、三聽、四嗅，即觸摸患者額頭判斷是否發(fā)燒，摸脈搏、聽心率、判斷有無心律失常、心衰，觀察皮膚受壓部位、會陰及肛

6、周皮膚有無破損、出血，口腔咽部有無返流的胃內(nèi)容物及痰液，防止發(fā)生誤吸，聽呼吸是否均勻，有無喘鳴，嗅是否有異味及時更衣，處理大、小便等，本病例就是我們在病情巡視中發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)及骶尾部皮下出血而引起注意的。2.2皮下出血的護理患者自1998年8月28日起相繼在左膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)4 cm×5 cm血腫，骶尾部4 cm×6 cm瘀斑，右下肢、右足跟部瘀斑，右上肢皮下出血最重，皮膚均呈紫黑色，腫脹張力大，為防止皮膚破損，減輕皮膚受壓應(yīng)用了氣墊床，用棉枕、棉墊抬高患肢，促進血液回流，2 h翻身1次。雙上肢輪流監(jiān)測血壓，測壓后立即解決袖帶，并用靜脈炎軟膏3次/d涂抹血腫部位促進血腫吸收，由于我

7、們精心護理，患者皮膚完好無破損。2.3注射穿刺部位的護理臨床護理中發(fā)現(xiàn)，幾處血腫均與注射穿刺及測血壓袖帶、聽診器頭壓迫有關(guān)，但患者每日要監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、凝血因子，還要通過靜脈給多種藥品，輸液量15001800 ml/d，5次/d穿刺采血送檢，為保護穿刺部位不再引起皮下出血，我們力爭一針見血，減少穿刺次數(shù)。采血后按壓針眼(我們每次按壓30 min)，對靜脈穿刺部位倍加保護，每日更換輸液器、三通器、穿刺點無菌棉球，并沿血管部位涂擦靜脈炎膏。由于班班加強護理，幾十處穿刺點未再發(fā)生皮下出血，并成功地利用一處靜脈血管輸液6天，保證了各種藥物準確、及時輸入，無滲出，無靜脈炎等并發(fā)癥。2.4氣管內(nèi)出血的護

8、理患者因凝血功能障礙，經(jīng)鼻插管摩擦氣道粘膜造成氣管內(nèi)出血。每次吸痰，均吸出血痰、鮮血，常有血凝塊吸附于痰管上。為減少由呼吸運動引起的機械摩擦出血，應(yīng)每天更換固定插管的膠布，經(jīng)常清除插管周圍的鼻腔分泌物并涂以金霉素軟膏，用薄棉片保護插管下受壓鼻粘膜，每次吸痰專人負責(zé)固定插管接頭及患者頭部防止插管擺動磨擦。翻身時插管暫脫機，吸痰輕柔、準確、及時，防止血凝塊堵塞氣道，吸痰后從氣管內(nèi)滴入10%腎上腺素1ml止血。2.5準備好大出血急救的器材及物品為防止氣管內(nèi)大出血，床旁備置了一套氣管切開包，另在床旁左右備吸引器各一臺，一臺做為吸痰用，另一臺裝置較粗大的吸引頭以備大出血時應(yīng)用。3討論本病例因肺部感染應(yīng)用

9、抗生素羅氏芬治療1周，在10日內(nèi)HGB由123g/L降至65g/L，PLT正常178×109/L251×109/L，WBC偏高10.4×10914.7×109/L，尿便中未見出血，表現(xiàn)為皮下及肌肉深層血腫、瘀斑，氣管內(nèi)出血形成血凝塊，檢測凝血因子7%及APTT延長，診斷為獲得性凝血因子減少癥。該病在臨床中少見，本病例提示用新藥物時應(yīng)嚴密觀察藥物不良反應(yīng)，勤于思索，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。本病例用羅氏芬抗菌素第3天發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)處血腫，誤認為是患者不慎撞擊床護欄所致，提出了用棉墊包裹床欄的保護措施，待發(fā)現(xiàn)其他多處瘀斑時才注意到凝血障礙性疾病。我們在該患者護理中重點抓了三方面工作：一是確保各項治療措施準確、及時落實；二是根據(jù)病情及時制訂了詳細護囑，每班工作有章可循，嚴密監(jiān)視及時報告病情變化；三是保證各急救器材齊全，性能良好，特別是及時吸痰，觀察呼吸，防止出血所致的氣道堵塞。優(yōu)質(zhì)高效的護理不僅用于病人還應(yīng)服務(wù)于親屬，關(guān)心、體諒親屬的心情，經(jīng)常保持與病人親屬在語言與情感方面的溝通，從而得到親