臨床醫(yī)生對高血壓病的再認識

1、臨床醫(yī)生對高血壓病的再認識(1)            隨著臨床醫(yī)生對高血壓病的病因、發(fā)病機理、病理生理變化的認識不斷深入，近來在高血壓病診治觀念上出現了一些具有深遠意義的認識。          1診斷標準 世界衛(wèi)生組織高血壓專家委員會(WHO/ISH)1978年推薦的診斷標準是成年人靜息時 收縮壓160mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓95mmHg，而收縮壓在141

2、159mmHg和/或 舒張壓在9194mmHg稱為“臨界高血壓”。此標準逐漸被各國采納。經過多年實踐，人們發(fā)現臨界高血壓同樣會造成靶器官的損害，因此，1983年WHO/ISH制定了輕度高血壓診斷標準，即成人舒張壓持續(xù)在9095mmHg之間。1993年WHO/ISH取消了“臨界高血壓”這一診斷，而將其歸入確診高血壓。同時在正常血壓值上稍作修改，140/90mmHg這一界值原歸入正常血壓，此時歸入高血壓。1996年和1998年，WHO/ISH在對高血壓做定義和分類時，延用了1993年的診斷標準。  美國治療高血壓全國聯合委員會(JNC)1984年和1988年推薦的正常血壓標準是14085

3、mmHg，并且注意到收縮壓的增高與舒張壓增高同等重要(以往僅以舒張壓為診斷依據)。把高血壓分成兩類，一類是收縮壓和舒張壓均增高，稱高血壓(以收縮壓160mmHg及舒張壓90mmHg為標準，并以舒張壓的水平分度)；另一類是舒張壓不高只有收縮壓增高，稱為純收縮期高血壓，以收縮壓160mmHg同時舒張壓90mmHg為標準；收縮壓在141159mmHg，同時舒張壓90mmHg為臨界純收縮期高血壓。1992年JNC重新修定的標準為：正常血壓130/85mmHg，并把收縮壓130139mmHg/或舒張壓8589mmHg定為正常高限血壓。不再把高血壓分成兩類，無論是收縮壓140mmHg，還是舒張壓90mmH

4、g，均診斷為高血壓。1997年JNC進一步提出了“理想血壓”的概念，即120/80mmHg，正常血壓和高血壓診斷延用了JNC的標準。  1959年西安高血壓普查會議確定我國高血壓診斷標準是：舒張壓90mmHg(無論收縮 壓如何)；舒張壓80mmHg者 ，收縮壓按年齡確定高血壓標準：39歲以下140mmHg；4049歲150mmHg；5059歲160mmHg；60歲以上170mmHg。1979年鄭州會議參照1978年WHO標準修訂了我國的高血壓診斷標準，確診高血壓為收縮壓160mmHg和/或舒張壓95mmHg，同時，引入“臨界高血壓”(收縮壓141159mmHg和/或舒張壓9

5、194mmHg)的概念，與確診高血壓分別計算。在實際操作時，以收縮壓160mmHg和/或舒張壓95mmHg為診斷標準。這一標準延用了20年。1994年我國學者參考1992年JNC提出的“對我國人群高血壓檢出和防治方案的建議”和1999年10月公布的中國高血壓防治指南(試行本)采用的高血壓標準為收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。          2非藥物治療          2.1近年，許多研究者在驚嘆

6、心腦血管病巨額醫(yī)療費及其居高不下的死亡率的同時，率先認識到高血壓的非藥物治療在高血壓的一級預防(預防高血壓發(fā)生)和二級預防(減輕乃至消除高血壓對心、腦、腎等靶器官的損害)乃至三級預防(減少致殘)中具非常重要的作用。1992年加拿大維多利亞心臟宣言提出的健康四大基石：“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”，其科學性和有效性已得到國際公認。芝加哥高血壓預防研究表明，采用健康四大基石，可使高血壓發(fā)病率下降55%。 其它許多國家和地區(qū)也根據自己的實際情況提出了高血壓非藥物治療方案。         2.2我國學者提出的

7、高血壓非藥物治療方案：         減肥：減少攝入的熱卡，增加運動量，使體重指數保持在2024體重指數體重(kg)/身高(m)2         限鹽：北方先將每人每天攝鹽量降至8g，以后降至6g，南方直接降至6g；         少飲或不飲酒：提倡不酗酒，每天酒量少于白酒50g，即酒精30g；     

8、0;   減少膳食脂肪：每日攝入脂肪熱量少于總熱量30%，其中飽和脂肪占10%以下(高血壓者少于7%)，增加新鮮蔬菜和水果；         增加、保持適當體力活動，保持理想體重；         松弛與應急處理訓練：太極拳、瑜伽功、生物反饋訓練、降低交感神經系統活性，提高副交感神經系統的應激水平。高血壓的非藥物治療也就是提倡健康生活方式，不僅在高血壓的一、二、三級預防中起重要作用，而且也是預防腫瘤、糖尿病

9、、骨質疏松及多種老年病的有效方法。          3高血壓治療的目的 許多高血壓患者經過治療，其心、腦血管病的發(fā)生率及死亡率雖可比不治療者降低，但仍遠遠高于正常血壓的人群，究其原因與血壓降得不滿意有關。實際上，降壓只是手段，通過降壓，把心、腦、腎、血管等靶器官的損害降到最低，才是高血壓治療的真正目的，從而提出了目標血壓和靶器官保護的概念。但血壓究竟降到多少才能達到靶器官保護這一目的呢?許多人做了多年探索。最近結束的“高血壓最佳治療國際性研究(HOT plendil)”試圖回答這一問題。這是一

10、項由全球26個國家的18 790例高血壓患者參加、經歷了平均3.8年的時間、積累了71 050個人年臨床經驗的大規(guī)模臨床實驗，得出的結論是：收縮壓降到139mmHg、舒張壓降到83mmHg，心血管事件發(fā)生率最低，而且降到此水平以下也是非常安全的，未發(fā)現J曲線現象。由此看來，降壓治療只有把血壓降到正常水平，才有可能把其對靶器官的損害降到最小。1998年6月在香港舉行的高血壓最佳治療國際學術研討會上，我國學者報告，參加HOT試驗的6個亞洲國家的205例患者，平均血壓下降程度較其它研究中心略大，亞洲患對降壓藥耐受性比全球結果好，且副作用少。HOT試驗還證實降低血壓可提高患者生活質

11、量，扭轉了過去認為大幅度降壓治療將給患者生活質量帶來負面影響的看法。目前許多學者認為，中青年高血壓應把血壓降到120130/80mmHg，對老年人也要求將血壓降到140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者，若能耐受，收縮壓至少降至140mmHg以下。也有學者認為，無論年齡大小，應盡量將血壓降至正常水平。有學者特別提出，合并糖尿病的高血壓應嚴格控制血壓在130/85mmHg以下。 事實上，全世界絕大多數高血壓病人沒有得到合理醫(yī)治，真正達到目標血壓并有效保護靶器官者為數很少。這里除觀念需要更新外，血壓長期維持在較高水平的患者，要將血壓降到理想水平尚需一個適應過程。這一過程需多長時間、其間將發(fā)生什么樣的病理生理變化，尚待進一步研究。同時，達到目標血壓和靶器官保護是兩個概念，雖有內在聯系，卻不能等同。是否所有能使血壓達到靶水平的降壓藥都能有效保護靶器官，還需要大量的臨床實踐來檢驗。高血壓病人的靶器官保護必須經過有效降壓和改善其它臨床指標兩種途徑來達到。另外，在強調有效降壓的同時，必須強調降壓治療個體化，不僅