《執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更表》

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格 級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用解g或毛筆幣，內(nèi)容要具體、真實，字遐端正清楚。3、封面、表1一2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封 而的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、中請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別

2、相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、中請變更執(zhí)業(yè)地點的，中請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診 療科目名錄二級科目填寫；中請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時間單-位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況苴他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見印章負責人：年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審批意見印章負責人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負責人:擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用的科目:負責人：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目:負責人:衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)行機構(gòu)登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理