關(guān)鍵流程患者識別、轉(zhuǎn)接與登記制度

1、重點部門、關(guān)鍵流程、重點患者身份識別及交接制度為了確保醫(yī)療平安，同時使住院患者權(quán)益及生命平安得到最大限度的保障，醫(yī)院制定本制度。一、患者身份識別制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定。二、醫(yī)務(wù)人員在給病人用藥、使用血液和血液制品、采集血液和其他標(biāo)本、為病人提供其他的診療操作之前均應(yīng)對患者身份進(jìn)行識別，準(zhǔn)確無誤前方可從事診療活動。三、至少同時使用二種(或二種以上)患者身份識別的方法。四、我院患者身份識別采用患者、住院號和患者家屬及陪護(hù)親友識別，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。特別注意在使用患者進(jìn)行識別時，不可以問病人你是XXX嗎?，而是要詢問病人“請問你叫什么名字?，讓病人答復(fù)，然后將病人的答復(fù)與手中

2、的信息進(jìn)行核對。五、對所有來診患者均要進(jìn)行身份識別，相關(guān)工作人員有責(zé)任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)保卡等有效證件，在各種醫(yī)療文書、收款依據(jù)上準(zhǔn)確填寫患者的、性別、年齡等。六、無有效證件證明其身份的患者，接診醫(yī)師要求患者本人親自填寫、年齡等；對暫時無法識別身份的患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)寫。七、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，至少同時使用、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。八、進(jìn)行介入或有創(chuàng)診療前，施術(shù)者要親自與患者或患者親屬面對面溝通，并把溝通內(nèi)容簡明扼要記錄在病歷上。九、醫(yī)院要求各科對無法有效溝通如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等

3、患者及需要手術(shù)治療的患者，建立使用“腕帶標(biāo)識牌，作為住院患者的識別制度，在進(jìn)行各項診療操作前要認(rèn)真核對患者“腕帶上的信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。十、“腕帶牌記載患者信息包括：科別、床號、住院號 、性別、年齡、診斷等，由病房的值班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。十一、要求所有重癥監(jiān)護(hù)室、急診搶救室、分娩室新生兒、新生兒病房、所有進(jìn)入手術(shù)室患者以及所有處于昏迷狀態(tài)的患者均要佩帶“腕帶牌，以便身份核對識別。十二、“腕帶牌上填寫的患者信息必須經(jīng)二人核對前方可使用，假設(shè)損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對。佩戴“腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。十三、完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科

4、、產(chǎn)房之間的流程的患者識別措施、交接程序與記錄。十四、關(guān)注重點環(huán)節(jié)的患者身份識別，細(xì)化識別流程。(一)手術(shù)患者識別：采用“腕帶、“患者家屬及陪護(hù)親友、“患者、性別、住院號識別。手術(shù)前一天由病房主班護(hù)士確認(rèn)患者身份，戴“腕帶。主管醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)患者核對：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對：患者、性別、年齡、病案號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(左、右)等。接患者之前：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進(jìn)行“患者、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位確實認(rèn)。進(jìn)入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對。麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師與手術(shù)室巡回護(hù)士還必須共同與清醒的患者交談查對，進(jìn)行“患者、性別、年齡

5、、手術(shù)名稱、手術(shù)部位再次確實認(rèn)。昏迷及神志不清患者：應(yīng)通過“腕帶及與陪伴親屬進(jìn)行查對。手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請手術(shù)者實行手術(shù)“暫停程序，經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他她工作人員進(jìn)行“患者、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位最后的核對確認(rèn)之后，方可切皮手術(shù)。醫(yī)務(wù)科設(shè)計手術(shù)平安核對表，按要求標(biāo)準(zhǔn)填寫，入病案保存。(二)輸血患者身份識別：采用“患者家屬及陪護(hù)親友、“患者、性別、住院號識別。根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，病房護(hù)士需經(jīng)二人核對患者、病案號并與患者核實前方可抽血配型。輸血科須經(jīng)二人核對輸血申請單和配血血樣，同時檢查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂后進(jìn)行交叉配血。病房

6、護(hù)士檢查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、住院號及血型(含Rh因子)，無誤前方可輸入。 (三)ICU患者身份識別：采用“腕帶、“身份證、“患者家屬及陪護(hù)親友三種方法中兩種方法識別。(四)急診科、病房、ICU、產(chǎn)房之間的患者身份識別1.患者出急診科進(jìn)入病房，由急診科人員、接診室值班人員、病房值班護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認(rèn)表中。2.患者出入病房和ICU之間，由病房護(hù)士和ICU護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認(rèn)表中。3.患者出產(chǎn)房進(jìn)入病房，由婦產(chǎn)科雙人共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于護(hù)理記錄

7、中。4.醫(yī)務(wù)科設(shè)計“科室間患者身份確認(rèn)表，按要求標(biāo)準(zhǔn)填寫，入病案保存。(五)昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、手術(shù)患者、新生兒在診療活動中使用“腕帶和“患者家屬及陪護(hù)親友作為各項診療操作前辨識患者的手段，并在全院各病房、ICU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。護(hù)士在給患者使用“腕帶標(biāo)識時，實行雙人核對并簽名。(六)門診病人使用患者識別，患者出生日期、住址、 號碼作為患者識別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識別碼有困難時可選擇這些補(bǔ)充信息來確認(rèn)病人。醫(yī)院管理實施信息化后，使用患者和就診卡識別。無名患者身份標(biāo)識制度和核對流程為了確保醫(yī)療平安，對無法進(jìn)行身份確認(rèn)的無名患者有身份標(biāo)識的方法和核對流程，同時使患

8、者權(quán)益及生命平安得到最大限度的保障，特制定本制度。一身份標(biāo)識方法1、接診護(hù)士給患者戴上腕帶并注明：無名+日期、性別注明男女、年齡不詳、住院號或門診號、過敏史不詳。如患者住院還需填寫床頭卡。2、如需急診檢查、手術(shù)、住院，各類單子均填無名、住院號或門診號、性別等。3、對所有身份不明患者，接診人員要及時報告總值班或保衛(wèi)科，聯(lián)系政府相關(guān)部門協(xié)助確認(rèn)患者身份。二身份確認(rèn)后：1、聯(lián)系患者家屬，確認(rèn)患者，并換上標(biāo)有患者正確、年齡等信息的腕帶和床頭卡。2、未住院的無名患者如在離開急診科時其身份已得到確認(rèn)，急診科醫(yī)院應(yīng)在急診病歷上記錄。3、住院的無名患者身份確認(rèn)后醫(yī)護(hù)人員要在病歷資料上完整準(zhǔn)確記錄患者信息。三無

9、名患者身份核對流程患者身份確認(rèn)后，更換腕帶，二名護(hù)士核對使用二種以上患者身份識別方式性別、住院門診號醫(yī)務(wù)人員在各種診療、護(hù)理活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度二名護(hù)士核對腕帶信息正確標(biāo)識患者腕帶信息無名患者就診 轉(zhuǎn)科交接登記制度 1、對需要轉(zhuǎn)科治療的患者，醫(yī)生須評估患者病情；根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，護(hù)士 通知轉(zhuǎn)入科室。并將風(fēng)險及本卷須知告知患者。 2、轉(zhuǎn)科患者由護(hù)士和或醫(yī)生護(hù)送，攜帶患者病歷、未用液體至轉(zhuǎn)入病房，做好床頭交接班。 3、保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能良好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中平安，酌情備帶相應(yīng)急救物品及藥品。 4、轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必需物品。

10、 5、患者入科時，護(hù)士應(yīng)主動迎接并妥善安置患者。 6、科室設(shè)立患者轉(zhuǎn)科交接登記本，認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：即患者治療交清，患者病歷資料交清，患者生命體征交清，患者各種導(dǎo)管交清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清。7、交班者及接班者需簽科別及全名?！炯痹\科與病房交接登記制度】1.需要到病房住院治療的急診患者，由急診醫(yī)生開具入院證，患者家屬辦理入院手續(xù)。2.急診護(hù)士 通知病房值班護(hù)士，簡單介紹患者病情，病房護(hù)士準(zhǔn)備病床及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。3.急診護(hù)士整理好患者的病歷資料、藥品，送患者到病房。4.急診護(hù)士與病房護(hù)士交接患者，包括患者、登記號、診斷、生命體征、病

11、情、治療情況和用藥等。5.急診護(hù)士詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單，并同病房護(hù)士雙簽名。6.轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單存在病房，以備核查。附：急診科與病房交接流程患者于急診掛號、就診醫(yī)生為患者進(jìn)行診療、檢查，根據(jù)病情需要開具入院證急診科護(hù)士與病房取得聯(lián)系，落實床位，并告知病房醫(yī)護(hù)人員患者的病情急診護(hù)士準(zhǔn)備好患者的病歷資料、藥品，護(hù)送患者到病房病房醫(yī)護(hù)人員接收病人，并進(jìn)行處理患者家屬辦理入院手續(xù)病房護(hù)士通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好病床及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備急診護(hù)士與病房護(hù)士交接患者病情，做好交接記錄【病房轉(zhuǎn)ICU交接登記制度】1危重患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評估需轉(zhuǎn)ICU者，由病房護(hù)士聯(lián)系ICU護(hù)士，準(zhǔn)備床位及儀器設(shè)備。2病房護(hù)士準(zhǔn)備好患

12、者的病歷資料、藥品等。3病房護(hù)士和醫(yī)生一起將患者轉(zhuǎn)送至ICU。4病房護(hù)士與ICU護(hù)士共同交接患者，包括患者、登記號、診斷、神志、生命體征、手腕帶、病歷資料、治療情況、藥物等。5病房護(hù)士詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單，同ICU接診護(hù)士雙簽名。6轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單存在ICU，以備核查。附：病房轉(zhuǎn)ICU交接流程經(jīng)評估患者需轉(zhuǎn)入ICU病房護(hù)士 通知ICU護(hù)士，簡單介紹患者病情ICU護(hù)士通知醫(yī)生，準(zhǔn)備床位及儀器設(shè)備病房護(hù)士準(zhǔn)備患者資料、藥品等病房護(hù)士和醫(yī)生一起將患者轉(zhuǎn)送至ICU病房護(hù)士與ICU護(hù)士共同交接患者，做好交接記錄ICU醫(yī)護(hù)人員接收患者，并進(jìn)行處理【病房與手術(shù)室交接登記制度】1病房事先通知手術(shù)室準(zhǔn)備

13、迎接手術(shù)病人，以便手術(shù)室做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備。2術(shù)前1日手術(shù)室護(hù)士訪視患者，了解患者根本情況，緩解患者緊張情緒。3病房護(hù)士充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善護(hù)理記錄，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。4手術(shù)開始前手術(shù)室護(hù)士到病房接患者入手術(shù)室。5根據(jù)手術(shù)通知單，手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、患者三方核對患者床號、登記號、診斷、管道、禁食禁飲、手術(shù)部位等，并做好交接記錄，準(zhǔn)確無誤前方可接入手術(shù)室，同時攜帶病歷及所需物品。6手術(shù)結(jié)束后，由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同將患者送回病房。巡回護(hù)士與病房護(hù)士交接患者的衣物、病歷、皮膚情況、神志等，核對后在接送患者核對單上雙簽名。7接送患者時，注意患者平安。尤其是特殊患者，如：神志不清、嚴(yán)重

14、外傷、休克等隨時可能有病情變化者應(yīng)有一名醫(yī)師陪同護(hù)送至手術(shù)室，以保證患者平安。附：病房與手術(shù)室交接流程病房通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視病人病房護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理記錄手術(shù)開始前，手術(shù)室護(hù)士至病房接患者手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、患者三方進(jìn)行交接，填寫交接記錄，無誤后可攜帶病歷等一起入手術(shù)室患者進(jìn)行手術(shù)術(shù)畢，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者回病房，巡回護(hù)士與病房護(hù)士完成交接，并記錄，雙簽字【病房與產(chǎn)房交接登記制度】1病房醫(yī)生觀察引產(chǎn)待產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，需轉(zhuǎn)產(chǎn)房者，及時聯(lián)系產(chǎn)房。2病房醫(yī)生與護(hù)理人員一起護(hù)送待產(chǎn)婦入產(chǎn)房。3病房醫(yī)生、產(chǎn)房助產(chǎn)士、待產(chǎn)婦三方進(jìn)行交接，包括待產(chǎn)婦的床號、登記號、診斷、產(chǎn)程進(jìn)展

15、情況等，并雙簽字。4助產(chǎn)士進(jìn)行接產(chǎn)工作。5產(chǎn)后在待產(chǎn)室觀察2小時后，由助產(chǎn)士、護(hù)理人員護(hù)送回病房，同時攜帶死胎及附屬物，助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接，包括產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、陰道流血情況、用藥情況等，雙簽字。供學(xué)習(xí)參考附：病房與產(chǎn)房交接流程病房醫(yī)生觀察待產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，需轉(zhuǎn)產(chǎn)房者，聯(lián)系產(chǎn)房病房醫(yī)生與護(hù)理人員護(hù)送待產(chǎn)婦入產(chǎn)房病房醫(yī)生、產(chǎn)房助產(chǎn)士、待產(chǎn)婦三方進(jìn)行交接助產(chǎn)士接產(chǎn)產(chǎn)婦在待產(chǎn)室觀察2小時助產(chǎn)士、護(hù)理人員護(hù)送產(chǎn)婦回病房助產(chǎn)士與病房護(hù)士進(jìn)行床旁交接，雙簽字【病房與病房交接登記制度】1轉(zhuǎn)出科室護(hù)士接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，通知患者及家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。2轉(zhuǎn)出科室事先通知轉(zhuǎn)入科室，以便轉(zhuǎn)入科室做好接收或搶救準(zhǔn)備。3轉(zhuǎn)出前，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士了解患者根本情況