中國急性缺血性腦卒中診治方法指南

1、中國急性缺血性腦卒中診治方法指南推薦強度推薦強度 I級級 基于基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 級級 基于基于B級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 級級 基于基于C級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 級級 基于基于D級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 治療措施的證據(jù)等級治療措施的證據(jù)等級 A級級 基于多個隨機(jī)對照試驗基于多個隨機(jī)對照試驗(RCT)的的Meta分析或分析或系統(tǒng)評價；多個系統(tǒng)評價；多個RCT或或1個樣本量足夠的個樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量高質(zhì)量)B級級 基于至少基于至少1個較高質(zhì)量的個較高質(zhì)量的RCTC級級 基于未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗，或基于未隨機(jī)分組但

2、設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級級 基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娀跓o同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?診斷措施的證據(jù)等級診斷措施的證據(jù)等級 A級級 基于多個或基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考個樣本量足夠、采用了參考(金金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的前瞻性隊列研究標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價的前瞻性隊列研究(高質(zhì)量高質(zhì)量)B級級 基于至少基于至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價價(較高質(zhì)量較高質(zhì)量) C級級 基于回顧性、非有法評價的對照研究

3、基于回顧性、非有法評價的對照研究D級級 基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娀跓o同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 院前腦卒中的識別院前腦卒中的識別一側(cè)肢體一側(cè)肢體(伴或不伴面部伴或不伴面部)無力或麻木無力或麻木；側(cè)面部麻木或口角歪斜；側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難說話不清或理解語言困難; 雙眼向一側(cè)凝視；雙眼向

4、一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐意識障礙或抽搐現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場處理及運送1、處理氣道、呼吸和循環(huán)問題、處理氣道、呼吸和循環(huán)問題2、心臟監(jiān)護(hù)、心臟監(jiān)護(hù)3、建立靜脈通道、建立靜脈通道4、吸氧、吸氧5、評估有無低血糖、評估有無低血糖急救處理急救處理現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)獲取1、癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最、癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間做為起病時間；后表現(xiàn)正常的時間做為起病時間；2、近期患、近期患病史；病史；3、既往病史；、既往病

5、史；4、近期用藥史、近期用藥史應(yīng)盡快應(yīng)盡快1、非低血糖患者輸含糖液體、非低血糖患者輸含糖液體2、過度降低血壓、過度降低血壓3、大量靜脈輸液、大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能能24 h進(jìn)行急診進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件檢查和具備溶栓條件)推薦意見推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院就近有條件的醫(yī)院(級推薦級推薦)主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急

6、性期診斷與治療 病史體檢病史體檢 診斷和評估診斷和評估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進(jìn)行盡快進(jìn)行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓治療治療? 密切監(jiān)護(hù)基本密切監(jiān)護(hù)基本生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的情況情況 推薦意見推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定等評估并做出治療決定(級推薦級推薦) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診

7、室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 組織化管理醫(yī)療模式組織化管理醫(yī)療模式 藥物治療藥物治療12肢體康復(fù)肢體康復(fù) 3語言訓(xùn)練語言訓(xùn)練 4心理康復(fù)心理康復(fù) 5健康教育健康教育 推薦意見推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元收入卒中單元(級推級推薦，薦，A級證據(jù)級證據(jù))或神經(jīng)或神經(jīng)內(nèi)科病房內(nèi)科病房(級推薦級推薦)接接受治療。受治療。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒

8、中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 急性期診斷與治療急性期診斷與治療 吸氧與呼吸支持吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心心臟監(jiān)測與心臟病變處理臟病變處理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 評估和診斷評估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥的處理的處理 腦水腫與顱內(nèi)壓腦水腫與顱內(nèi)壓增高增高出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎排尿障礙與尿路感排尿障礙與尿路感染染深靜脈血栓形深靜脈血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)其他療法其他療法中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 病史和體征病史和體征腦病變與血管腦病變與血

9、管 病變檢查病變檢查實驗室及影像實驗室及影像檢查選擇檢查選擇診斷診斷病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分量表(1995) 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評估病情嚴(yán)重程度評估病情嚴(yán)重程度 腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查1、平掃、平掃CT：首選：首選 2、多模式、多模式CT：識別半暗帶，對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考：識別半暗帶，對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值價值3、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、加權(quán)、T2加權(quán)

10、及質(zhì)子相加權(quán)及質(zhì)子相) 有費用較高、檢查時間長及有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限患者本身的禁忌證等局限4、多模式、多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像(PWl)、水、水抑制成像抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 梯度回波序列梯度回波序列/SWI可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。一致，尚待更多證據(jù)。腦病變檢查腦病變檢查腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查1、頸動脈雙功超聲、頸動脈雙功

11、超聲2、經(jīng)顱多普勒、經(jīng)顱多普勒(TCD)3、磁共振血管成像、磁共振血管成像(MRA)4、CT血管成像血管成像(CTA)5、數(shù)字減影血管造影、數(shù)字減影血管造影(DSA) MRA和和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對于遠(yuǎn)端可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對于遠(yuǎn)端貨分支顯示不清。相對于貨分支顯示不清。相對于CTA，MRA可在顯示血管病變的同事可在顯示血管病變的同事清楚顯示腦病變是其優(yōu)點。清楚顯示腦病變是其優(yōu)點。血管病變檢查血管病變檢查 實驗室及影像檢查選擇實驗室及影像檢查選擇 1、平掃腦、平掃腦CT或或MRI2、血糖、血脂肝腎功能和電解、血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)質(zhì)3、心電圖和心肌缺血標(biāo)志

12、物、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物4、全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)、全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)5、凝血酶原時間、凝血酶原時間(Pr)6、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶時間化部分凝血活酶時間APn)7、氧飽和度、氧飽和度毒理學(xué)篩查毒理學(xué)篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗妊娠試驗動脈血氣分析動脈血氣分析(若懷疑缺氧若懷疑缺氧)腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)胸部胸部X線檢查（線檢查（2014）所有患者都應(yīng)做的檢查所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時

13、可選擇的檢查部分患者必要時可選擇的檢查診診 斷斷 過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主）的鑒別主要是依賴癥狀、體征出現(xiàn)的時間，要是依賴癥狀、體征出現(xiàn)的時間，TIA一般會在短時間很一般會在短時間很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對腦卒中認(rèn)識精確性的提高，對二者診斷的的發(fā)展促進(jìn)了對腦卒中認(rèn)識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新。時間概念有所更新。 目前國際上已經(jīng)達(dá)成共識，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任目前國際上已經(jīng)達(dá)成共識，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時，無論癥狀缺血病灶時，

14、無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷為腦體征持續(xù)時間長短都可診斷為腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時，仍以癥狀梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過體征持續(xù)超過24H為時間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)為時間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過患者癥狀不超過0.5-1H。溶栓患者的選擇應(yīng)對照后面。溶栓患者的選擇應(yīng)對照后面相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥進(jìn)行。相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌癥進(jìn)行。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、急性起病、急性起病2、局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙、局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。等），少

15、數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。3、癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病、癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)灶時），或持續(xù)24H以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因5、腦、腦CT/MRI排除腦出血排除腦出血缺血性卒中分型缺血性卒中分型缺血性腦卒中大動脈粥樣硬化型心源性栓塞性小動脈閉塞性其他明確病因型不明原因型診斷流程診斷流程 1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病、是否為腦卒中？排除非血管性疾病 2、是否為缺血性腦卒中、是否為缺血性腦卒中? CT/MRI排除腦出血排除腦出血 3、腦卒中嚴(yán)重程度、腦卒中嚴(yán)

16、重程度?神經(jīng)功能量表神經(jīng)功能量表 4、能否進(jìn)行溶栓治療、能否進(jìn)行溶栓治療? 5、病因分型、病因分型?TOAST標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 推薦意見推薦意見 1、對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃、對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或或MRI檢查檢查(1級推級推薦薦)2、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查檢查(1級推薦級推薦)3、應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查、應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級推薦級推薦)4、所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查、所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級推薦級推薦)，有條件時應(yīng)，有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（持續(xù)心電監(jiān)測（級推薦）級推薦）5、

17、用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度、用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度(級推薦級推薦)6、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(級推薦級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分內(nèi)不過分強調(diào)此類檢查（但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延強調(diào)此類檢查（但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機(jī)）誤溶栓時機(jī)）7、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級推薦級推薦)一般處理一般處理 （一）呼吸與吸氧一）呼吸與吸氧1、必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度、必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重。氣道功能嚴(yán)重障礙著應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸障礙著應(yīng)給予氣道

18、支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸（二）心臟檢測與心臟病變處理（二）心臟檢測與心臟病變處理腦梗死后腦梗死后24H應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時進(jìn)行持應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)續(xù)心電監(jiān)護(hù)24H或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物的藥物（三）體溫控制（三）體溫控制一般處理一般處理 （四）血壓控制（四）血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓、舒張壓110mmHg。缺血性腦卒中后缺血性腦卒中后24h內(nèi)

19、血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)卒中后若病情穩(wěn)定，血

20、壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。一般處理一般處理 （五）血糖：高血糖、低血糖（五）血糖：高血糖、低血糖推薦意見：推薦意見：1、血糖超過、血糖超過10mmol/L時可給予胰

21、島素治療。應(yīng)加強血時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于、血糖低于3.3mmol/L時，可給予時，可給予10-20%葡萄糖口服葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖?；蜃⑸渲委?。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持（六）營養(yǎng)支持溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管擴(kuò)容擴(kuò)容抗凝抗凝降纖降纖特異性治療特異性治療2014溶栓溶栓（1）靜脈溶栓：）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機(jī)）血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)械取栓、血管成形和支架術(shù)3

22、H內(nèi)rtPA靜脈溶栓 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 2、癥狀出現(xiàn)、癥狀出現(xiàn)1.7或或PT15 s12、目前正在使用凝血酶抑制劑、目前正在使用凝血酶抑制劑或或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常13、血糖、血糖1/3大腦半球）大腦半球）下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益（相對禁（相對禁忌癥）忌癥） 1、輕型卒中、輕型卒中或或癥狀快速改善的卒中癥狀快速改善的卒中 2、妊娠、妊娠 3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀

23、4、近、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 5、近、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 6、近、近3個月內(nèi)有心肌梗死史個月內(nèi)有心肌梗死史3-4.5h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對禁忌癥靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對禁忌癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡、年齡=18歲歲4、患者或家屬簽署知情同意書、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥相對禁忌癥（比（比3h增加以下幾點）增加以下幾點）1、年

24、齡、年齡80歲歲2、嚴(yán)重卒中（、嚴(yán)重卒中（NIHSS評分評分25分）分）3、口服抗凝藥（不考慮、口服抗凝藥（不考慮INR水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史6h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)、癥狀出現(xiàn)6h3、年齡、年齡18-80歲歲4、意識清楚或嗜睡、意識清楚或嗜睡5、腦、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變無明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同表（禁忌癥：同表（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）內(nèi)靜

25、脈溶栓禁忌）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1、患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)、患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2、定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，、定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，0-2h 15min/次；次；2-8h 30min/次次；8-24h 60min/次次3、如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)、如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT檢查檢查4、如收縮壓、如收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓治療次數(shù)，并給予降壓治

26、療5、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置、鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6、溶栓、溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （1）對缺血性腦卒中）對缺血性腦卒中發(fā)病發(fā)病3 h內(nèi)內(nèi)(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))和和345 h(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))的患的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給篩選患者，盡快靜脈給予予rtPA溶栓治療溶栓治療使用方法：使用方法：rtPA 09 mgkg(最大劑量為最大劑量為90

27、 mg)靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10在最在最初初1 min內(nèi)團(tuán)注，其余持內(nèi)團(tuán)注，其余持續(xù)滴注續(xù)滴注1 h，用藥期間及，用藥期間及用藥用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者者(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （2）沒有條件使用）沒有條件使用rtPA,且發(fā)病且發(fā)病6h內(nèi)的缺血內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能性腦卒中患者，如不能使用使用rtPA可考慮靜脈給可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者證嚴(yán)格選擇患者使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100萬萬150萬萬IU，溶于生理，溶于生理鹽水鹽水100200m1，持續(xù)，持續(xù)靜脈滴注

28、靜脈滴注30min，用藥期，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級級推薦，推薦，B級證據(jù)級證據(jù))靜脈溶栓治療推薦意見靜脈溶栓治療推薦意見 （3）不推薦在臨床試驗）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物以外使用其他溶栓藥物(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。（4）溶栓患者的抗血?。┤芩ɑ颊叩目寡“寤蛱厥馇闆r下溶栓后板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓遲到溶栓24h后開始（后開始（1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))溶栓（1）靜脈溶栓：）靜脈溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機(jī)）血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形

29、和支架術(shù)械取栓、血管成形和支架術(shù)血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療1、動脈溶栓、動脈溶栓 2010年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5個隨機(jī)對照個隨機(jī)對照試驗（試驗（395例患者），結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率例患者），結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組之間無統(tǒng)計組之間無統(tǒng)計學(xué)意義學(xué)意義2、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參看、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參看急性期腦梗死介入指南急性期腦梗死介入指南血管內(nèi)介入治療推薦意見血管內(nèi)介入治療推薦意見 （1）靜脈溶栓是血管再通）靜脈溶栓是血

30、管再通的首選方法的首選方法(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))（2）發(fā)?。┌l(fā)病6h內(nèi)由大腦中內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（1級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）（3）由后循環(huán)大動脈閉塞）由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖然目位進(jìn)行動脈溶栓，雖然目前有在發(fā)病前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行

31、避免驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤時間延誤(3級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))血管內(nèi)介入治療推薦意見血管內(nèi)介入治療推薦意見 （4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（血管再通有效（2級推薦級推薦，B級證據(jù)）但臨床效果級證據(jù)）但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗還需更多隨機(jī)對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（栓可能是合理的（2級推級推薦，薦，C級證據(jù)。級證據(jù)。（5）對于靜脈溶栓無效）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補救

32、性動脈溶栓或機(jī)行補救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可內(nèi)）可能是合理的能是合理的(2級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))（6）緊急動脈支架和血）緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（環(huán)境下使用（3級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)抗血小板推薦意見抗血小板推薦意見1對于不符合溶栓適應(yīng)對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿病后盡早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防急性期后可改為預(yù)防劑量劑量(5

33、0325mgd)2溶栓治療者，阿司匹溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓在溶栓24 h后開始使后開始使用用(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療格雷等抗血小板治療(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))抗凝推薦意見抗凝推薦意見1對大多數(shù)急性缺血性對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療凝治療(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后評估風(fēng)險、效益比

34、后慎重選擇慎重選擇(級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，需抗凝治療的患者，應(yīng)在應(yīng)在24h后使用抗凝劑后使用抗凝劑(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))抗凝推薦意見抗凝推薦意見4對于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈對于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實的療效尚待進(jìn)一步研究證實(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))5凝血酶抑制劑治療急性缺血性凝血酶抑制劑治療急性缺血性腦卒中的有效性尚待更多研究腦卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物旨進(jìn)一步證實。目前這些藥物旨在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體在

35、臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用情況個體化使用(3級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))降纖降纖擴(kuò)容擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療( 級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))擴(kuò)血管擴(kuò)血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級級推薦，推薦，B級證據(jù)級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推

36、薦擴(kuò)血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療治療(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))其他改善腦血循環(huán)藥物個體化應(yīng)用丁苯酞、人尿激肽原酶。（II級推薦，B級證據(jù)）。 高壓氧和亞低溫高壓氧和亞低溫（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（1級推薦級推薦 B級級證據(jù)）證據(jù)） （2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可繼續(xù)口服他汀治療（繼續(xù)口服他汀治療（2級推薦級推薦B級證據(jù)）級證據(jù)）中國缺血性腦卒中和中國缺血性腦卒中和TIATIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南20142014脂代謝

37、異常脂代謝異常對于非心源性缺血性腦卒中或?qū)τ诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIATIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(I(I級級推薦，推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )。有證據(jù)表明，當(dāng)。有證據(jù)表明，當(dāng)LDLCLDLC下降下降5050或或LDL1LDL18 mmoL8 mmoLL(70mgL(70mgd1)d1)時，二級預(yù)防更為有效時，二級預(yù)防更為有效(級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )。對于對于LDLC2LDLC26 mmol6 m

38、molL(100 mgL(100 mgd1)d1)的非心源性缺血性腦卒中或的非心源性缺血性腦卒中或TIATIA患患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(I(I級推薦級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )；對于；對于LDLC2LDLC26 mmol6 mmolL(100mgL(100mgd1)d1)的缺血性腦卒中的缺血性腦卒中TIATIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療(級推薦，級推薦，c c級證據(jù)級證據(jù)) )中國缺血性腦卒中和中國缺血性腦卒中和TIATIA二級預(yù)防指南二級預(yù)

39、防指南20142014脂代謝異常脂代謝異常由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄( (狹窄率狹窄率70709999) )導(dǎo)致的缺血性腦卒中或?qū)е碌娜毖阅X卒中或TIATIA患者，推薦高強度他汀類患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為薦目標(biāo)值為LDL-C1LDL-C18 mmol8 mmolL(70mgL(70mgdldl；I I級推級推薦，薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIATIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒患者，

40、推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件中和心血管事件(I(I級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )。長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIATIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用和獲益合理使用(級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )。他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察藥或停藥觀察(

41、(參考：肝酶超過參考：肝酶超過3 3倍正常值上限，肌酶超倍正常值上限，肌酶超過過5 5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察) )；老年人或合并嚴(yán)重臟；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大器功能不全的患者，初始劑量不宜過大(級推薦，級推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )。中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 （1）中成藥和針刺治療急性腦梗死的療）中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實進(jìn)一步證實（2）建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決）建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺定是否選用針刺(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))或中或中成藥治療（成藥治療（級推薦

42、，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))急性期并發(fā)癥的處理 腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高 梗死后出血轉(zhuǎn)換梗死后出血轉(zhuǎn)換 癲癇癲癇 吞咽困難吞咽困難 肺炎肺炎 排尿障礙與尿路感染排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高 可使用甘露醇靜脈可使用甘露醇靜脈滴注滴注I級推薦級推薦C級證據(jù)級證據(jù)必要時也可用甘油必要時也可用甘油果糖或呋塞米等果糖或呋塞米等級推薦級推薦B級證據(jù)級證據(jù)臥床，避免和處理臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳

43、嗽吸道不通暢、咳嗽便秘等便秘等 I級推薦級推薦1234對壓迫腦干的大對壓迫腦干的大面積小腦梗死患面積小腦梗死患者可請腦外科會者可請腦外科會診協(xié)助處理診協(xié)助處理級推薦級推薦C級證據(jù)級證據(jù)對于發(fā)病對于發(fā)病48 h內(nèi)，內(nèi)，60歲以下的惡性歲以下的惡性大腦中動脈梗死大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會高可請腦外科會診考慮是否行減診考慮是否行減壓術(shù)壓術(shù)I級推薦級推薦A級證據(jù)級證據(jù)出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致停用抗栓治療等致出血藥物出血藥物(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)) 何時開始抗凝和抗血小板治何時開始抗凝和抗血小板治療：療：對需要抗栓治療的患者可于對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)數(shù)周開始抗栓治療