限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用

1、限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用編輯ppt內(nèi)內(nèi) 容容限制性液體復(fù)蘇的概念限制性液體復(fù)蘇的概念1限制性液體復(fù)蘇的理由限制性液體復(fù)蘇的理由2復(fù)蘇液的選擇復(fù)蘇液的選擇4復(fù)蘇終點的評價指標(biāo)復(fù)蘇終點的評價指標(biāo)5限制液體復(fù)蘇要點限制液體復(fù)蘇要點3編輯ppt限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇概念概念 限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，是指機(jī)體有活動性出血的創(chuàng)傷性休克，通過控制補(bǔ)液的蘇，是指機(jī)體有活動性出血的創(chuàng)傷性休克，通過控制補(bǔ)液的速度以及補(bǔ)液量，使機(jī)體血壓維持在一個較低的水平內(nèi)，速度以及補(bǔ)液量，使機(jī)體血壓維持在

2、一個較低的水平內(nèi)，直至徹底的直至徹底的止血。止血。編輯ppt 傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀念傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀念認(rèn)為，對于失血性休克患者應(yīng)認(rèn)為，對于失血性休克患者應(yīng)該在第一時間建立靜脈通道，快速、大量補(bǔ)液，短時間該在第一時間建立靜脈通道，快速、大量補(bǔ)液，短時間內(nèi)恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，內(nèi)恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，來保證機(jī)體的供血以及供氧，這種快速、大量的補(bǔ)液又來保證機(jī)體的供血以及供氧，這種快速、大量的補(bǔ)液又被稱之為即刻積極復(fù)蘇。被稱之為即刻積極復(fù)蘇。區(qū)別研究發(fā)現(xiàn)大量的液體輸入研究發(fā)現(xiàn)大量的液體輸入導(dǎo)致了血液稀釋，影響了導(dǎo)致了血液稀釋，影響了凝血功能，加重出血，增

3、凝血功能，加重出血，增加了并發(fā)癥，最終導(dǎo)致病加了并發(fā)癥，最終導(dǎo)致病死率增加。死率增加。編輯ppt 這種限制性補(bǔ)液的目的就是通過限制補(bǔ)液量，使機(jī)體這種限制性補(bǔ)液的目的就是通過限制補(bǔ)液量，使機(jī)體的血壓維持在既能保證心、腦、腎等重要器官的基本血液的血壓維持在既能保證心、腦、腎等重要器官的基本血液供應(yīng)，同時又不會因為補(bǔ)液量過快、過多，擾亂機(jī)體的代供應(yīng)，同時又不會因為補(bǔ)液量過快、過多，擾亂機(jī)體的代償機(jī)制以及內(nèi)環(huán)境。這種補(bǔ)液方式同時可以避免出血加劇，償機(jī)制以及內(nèi)環(huán)境。這種補(bǔ)液方式同時可以避免出血加劇，減輕由創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)綜合征（減輕由創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至器官），甚至器官功能障礙（

4、功能障礙（MODS），最終降低病死率。），最終降低病死率。限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇編輯ppt限制性液體復(fù)蘇的目的限制性液體復(fù)蘇的目的 通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，以利于改又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，以利于改善休克期組織的灌注和氧供，促進(jìn)早期康復(fù)，減少后期的善休克期組織的灌注和氧供，促進(jìn)早期康復(fù)，減少后期的并發(fā)癥。并發(fā)癥。編輯ppt限制性液體復(fù)蘇的理由限制性液體復(fù)蘇的理由 開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；

5、相關(guān)； 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血；的出血再次出血； 隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張； 輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量；輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。編輯ppt限制性液體復(fù)蘇的理由限制性液體復(fù)蘇的理由 在動物實驗及臨床研究結(jié)果均表明，限制性液體

6、（低在動物實驗及臨床研究結(jié)果均表明，限制性液體（低壓）復(fù)蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）壓）復(fù)蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）復(fù)蘇。有報道，以收縮壓（復(fù)蘇。有報道，以收縮壓（SBP）100mmHg(傳統(tǒng)傳統(tǒng))和和SBP 70mmHg(低壓低壓)為體液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，觀察其對死亡率、出血為體液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，觀察其對死亡率、出血持續(xù)時間等的影響，結(jié)果，低壓液體復(fù)蘇不影響死亡率。持續(xù)時間等的影響，結(jié)果，低壓液體復(fù)蘇不影響死亡率。據(jù)對影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克據(jù)對影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克及中度休克病人在傷后及中度休克病人在傷后lh輸液量為輸液

7、量為15002000ml，傷者收，傷者收縮壓升高至縮壓升高至100110mmHg，其存活率，其存活率80%。編輯ppt限制液體復(fù)蘇要點限制液體復(fù)蘇要點 限制液體復(fù)蘇要點是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為限制液體復(fù)蘇要點是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個階段三個階段 .第一階段第一階段：為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約：為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小小時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因為高；因為高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)滲

8、溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、液降低為代價的，對組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。編輯ppt限制液體復(fù)蘇要點限制液體復(fù)蘇要點 第二階段第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約13天。此期的主要病理生理特點是全身毛紅血管通透

9、性天。此期的主要病理生理特點是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是會

10、出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 編輯ppt限制液體復(fù)蘇要點限制液體復(fù)蘇要點第三階段第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用尿劑。少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用尿劑。編輯ppt限制液體復(fù)蘇對免疫功能的影響限制液體復(fù)蘇對免疫功能的影響 現(xiàn)今輸液面臨的另一個問題是快速輸液對機(jī)體免疫功現(xiàn)今輸液面臨的另一個問題是快速輸液對機(jī)體免疫功能能 的影響的影響 ，創(chuàng)傷后免疫

11、功能恢復(fù)與輸液速度相關(guān)。，創(chuàng)傷后免疫功能恢復(fù)與輸液速度相關(guān)。Knoferl 等在創(chuàng)傷休克鼠實驗的結(jié)果顯示等在創(chuàng)傷休克鼠實驗的結(jié)果顯示: 出血性創(chuàng)傷后慢出血性創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制, 機(jī)理尚不明確機(jī)理尚不明確, 可能由于創(chuàng)可能由于創(chuàng)傷出血后慢速液體輸注能逐漸建立循環(huán)傷出血后慢速液體輸注能逐漸建立循環(huán), 從而減少再灌注從而減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)。時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)。編輯ppt有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇 液體

12、輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，不必將血壓調(diào)整到正常值。不必將血壓調(diào)整到正常值。 只要血壓到達(dá)只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓緊時間進(jìn)行必要的止血等需的最低值即可，抓緊時間進(jìn)行必要的止血等“損傷控制損傷控制外科手術(shù)外科手術(shù)”治療。治療。只要血壓到達(dá)只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg（平均動脈壓（平均動脈壓65mmHg）以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量25ml/h說明腎說明腎臟灌注尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸臟灌注

13、尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸入液種類，適當(dāng)增加膠體液的比類。入液種類，適當(dāng)增加膠體液的比類。編輯ppt有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇正確把握手術(shù)時機(jī)，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶正確把握手術(shù)時機(jī)，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶救傷員成功的關(guān)鍵。救傷員成功的關(guān)鍵。在液體復(fù)蘇過程中，當(dāng)早期輸入液體總量在液體復(fù)蘇過程中，當(dāng)早期輸入液體總量1500 2000ml時，時，血壓仍然不能達(dá)到血壓仍然不能達(dá)到80-90/50-60mmHg，表明內(nèi)出血尚未控，表明內(nèi)出血尚未控制，需快速明確出血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)血制，需快速明確出血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)

14、血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動性大出血的存在，要仔細(xì)壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動性大出血的存在，要仔細(xì)查體，不要將原因簡單的當(dāng)作是補(bǔ)液量不足，錯失手術(shù)時查體，不要將原因簡單的當(dāng)作是補(bǔ)液量不足，錯失手術(shù)時機(jī)。機(jī)。編輯ppt1. 1.復(fù)蘇液的選擇復(fù)蘇液的選擇晶體液晶體液：生理鹽水，林格液，乳酸林格及高滲鹽等 主張理由主張理由：費用低、糾 正脫水和低鈉血癥、擴(kuò)充 細(xì)胞外液的數(shù)量、保護(hù)腎 ， 一般無不良反應(yīng) 反對理由反對理由：擴(kuò)容效果差、半衰期短、需大量輸液、可能引起血中白蛋白、凝血因子過分稀釋增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率編輯ppt2.復(fù)蘇液的選擇膠體液：膠體液：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白

15、血液制品等主張理由：主張理由：膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時間長。 反對理由：反對理由：膠體可降低腎小球濾過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率，因此主張根據(jù)病情合理使用。編輯ppt復(fù)蘇液的選擇1.7.5%1.7.5%氯化鈉溶液氯化鈉溶液 2. 2.高滲氯化鈉羥乙基淀粉高滲氯化鈉羥乙基淀粉4040注射液注射液3.3.羥乙基淀粉羥乙基淀粉通過臨床證實了小劑量高滲鹽水復(fù)蘇可以減輕未控制創(chuàng)傷失血性休克的并發(fā)癥和病死率，值得臨床推廣。研究指出，早期應(yīng)用高滲鹽水能降低重度顱腦損傷并創(chuàng)傷失血性休克病人的病死率，改善預(yù)后。通過實驗研究也證明，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對于創(chuàng)傷失血性休克病人是安

16、全、有效、可靠的。通過不同分子質(zhì)量的羥乙基淀粉對失血性休克的模型大鼠的作用，結(jié)果顯示，不同相對分子質(zhì)量的羥乙基淀粉均有明顯的抗失血性休克作用，其中以200效果最明顯。編輯ppt復(fù)蘇終點評價指標(biāo)復(fù)蘇終點評價指標(biāo) 傳統(tǒng)的評價方法以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、尿量作為灌傳統(tǒng)的評價方法以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、尿量作為灌注充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點。目前大部分的研究趨向于采用新的評價方注充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點。目前大部分的研究趨向于采用新的評價方法，即血乳酸（法，即血乳酸（BL）、內(nèi)皮素（）、內(nèi)皮素（ET）、堿剩余（）、堿剩余（BE）。）。血液乳酸的正常值為1-2mmol/L,其水平的高低能直

17、接反映機(jī)體的無氧代謝情況。血液動脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復(fù)蘇終點的指標(biāo)之一內(nèi)皮素是評價休克患者的組織氧供和氧攝取的另一個較好指標(biāo)，很多學(xué)者建議把此指標(biāo)作為復(fù)蘇終點的指標(biāo)。內(nèi)皮素（endothelin，ET）不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用 研究發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果，與持續(xù)性低堿剩余相比，持續(xù)性高堿剩余具有較低的氧耗和較低的氧利用，且MODS的發(fā)生率和病死率也明顯提高。編輯ppt限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用探討限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用探討 對于有活動性出血的失血性休克患者，對于有活

18、動性出血的失血性休克患者， 徹底止血前給徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇，予限制性液體復(fù)蘇， 既可減少出血量，既可減少出血量， 減輕酸中毒，避減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織器官的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)改善休克期組織器官的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥，癥， 并具有一定免疫調(diào)理作用，改善預(yù)后，提高搶救成并具有一定免疫調(diào)理作用，改善預(yù)后，提高搶救成功率。功率。 臨床實施尚須進(jìn)一臨床實施尚須進(jìn)一 步探討步探討 ，限制性液體復(fù)蘇期最適當(dāng)，限制性液體復(fù)蘇期最適當(dāng)?shù)墓嘧?、的灌注壓?復(fù)蘇液體種類復(fù)蘇液體種類 、嚴(yán)重失血性休克及顱腦損傷、嚴(yán)重失血性休克及顱腦損傷休克的患者是否適用等問題休克的患者是否適用等問題 ，可能具有的和潛在危險性，可能具有的和潛在危險性也需深入研究。也需深入研究。 反映組織灌注和氧供的監(jiān)測指標(biāo)反映組織灌注和氧供的監(jiān)測指標(biāo) ，如堿，如堿缺失、缺失、 胃粘膜胃粘膜 pH、血清乳酸水平等測定的意義也有待進(jìn)、血清乳酸水平等測定的意義也有待進(jìn)一步探討。一步探討。編輯ppt小小 結(jié)結(jié) 失血性休克的液體復(fù)蘇療法是一個較為復(fù)雜的過失血性休克的液體復(fù)蘇療法是一個較為復(fù)雜的過程，需要正