室性心動過速電生理特點和射頻消融治療

1、室性心動過速電生理特點和射頻消融治療VT分類分類l心肌梗死后心肌梗死后VTl心肌病心肌病VTl特發(fā)性特發(fā)性VTlARVD VTl其他：其他：LQTs VT， TDP心梗后心梗后VT的機制的機制l折返性：由壞死疤痕區(qū)折返性：由壞死疤痕區(qū)內(nèi)的存活心肌參與形成；內(nèi)的存活心肌參與形成；可能有多個出口；圍繞可能有多個出口；圍繞疤痕區(qū)的折返少見。疤痕區(qū)的折返少見。l局灶性？局灶性？VT消融消融治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀l心梗后心梗后VT、心肌病、心肌病VT的消融效果較差的消融效果較差l特發(fā)性特發(fā)性VT絕大多數(shù)（絕大多數(shù)（87%95%）可被）可被RFCA根治根治lARVD等基本不進行等基本不進行RFCA心梗后心梗后V

2、T的射頻消融的射頻消融l近期成功率低（平均近期成功率低（平均59*1，在血流動力學(xué)耐，在血流動力學(xué)耐受性好的患者也只達受性好的患者也只達54%66%*2）l遠期復(fù)發(fā)率高（即使單形遠期復(fù)發(fā)率高（即使單形VT亦達亦達20%30%*3）*1,Borggrefe M. 1997*2,Stevenson WG. 2000*3, Willems S. 2000傳統(tǒng)標測下傳統(tǒng)標測下VT消融成功的前提消融成功的前提lVT可被可被EPs重復(fù)誘發(fā)重復(fù)誘發(fā)l發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定l持續(xù)時間足夠長持續(xù)時間足夠長l非多形性非多形性VTlVT發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜

3、下較表淺處存在的主要障礙存在的主要障礙l心梗后心梗后VT及及心肌病心肌病VT的復(fù)雜性及血流動力學(xué)的復(fù)雜性及血流動力學(xué)常不穩(wěn)定常不穩(wěn)定l現(xiàn)有標測技術(shù)的局限性現(xiàn)有標測技術(shù)的局限性l消融手段的制約（消融手段的制約（RF損傷灶表淺，其余能量損傷灶表淺，其余能量不成熟）不成熟）目前標測定位的主要手段目前標測定位的主要手段l激動順序標測激動順序標測l起搏標測起搏標測l隱匿性拖帶隱匿性拖帶l孤立的舒張中期電位（孤立的舒張中期電位（MDP）l伴隱匿性融合的拖帶時起搏后間歇的分析伴隱匿性融合的拖帶時起搏后間歇的分析l比較伴隱匿性融合的拖帶時刺激信號比較伴隱匿性融合的拖帶時刺激信號QRS間的潛伏期及間的潛伏期及V

4、T時時MDPQRS間期間期經(jīng)經(jīng)CS的心外膜標測的心外膜標測l優(yōu)點：有助于縮小標測優(yōu)點：有助于縮小標測范圍，尤其對心外膜下范圍，尤其對心外膜下的的VT有幫助有幫助l缺點：可操作性差；精缺點：可操作性差；精確度低；應(yīng)用范圍小確度低；應(yīng)用范圍小CARTOl優(yōu)點：直接接觸；準確優(yōu)點：直接接觸；準確性較高；可在心外膜標性較高；可在心外膜標測；也可在竇律下標測；測；也可在竇律下標測；縮短縮短X線照射時間。線照射時間。l缺點：不適于血流動力缺點：不適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及非持續(xù)性學(xué)不穩(wěn)定者及非持續(xù)性VT。心內(nèi)非接觸式標測心內(nèi)非接觸式標測l優(yōu)點：直觀；優(yōu)點：直觀；操作快捷；操作快捷；特別適于血流動力學(xué)不特別適

5、于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或非持續(xù)性穩(wěn)定或非持續(xù)性VT；準；準確性較高；減少確性較高；減少X線照射。線照射。l缺點：不能反映心外膜缺點：不能反映心外膜激動情況；部分技術(shù)待激動情況；部分技術(shù)待完善。完善。VT射頻射頻消融手段的改進消融手段的改進l生理鹽水沖洗下生理鹽水沖洗下RFCAl同部位短間隔重復(fù)消融同部位短間隔重復(fù)消融l心外膜消融心外膜消融其他的消融技術(shù)其他的消融技術(shù)l化學(xué)、激光和冷凝化學(xué)、激光和冷凝: 損傷灶大，但范圍難控制，損傷灶大，但范圍難控制，并發(fā)癥嚴重。并發(fā)癥嚴重。l微波和超聲：損傷灶較微波和超聲：損傷灶較RF深大，但換能器工深大，但換能器工藝技術(shù)待完善。藝技術(shù)待完善。特發(fā)性室性心動過速的

6、射頻消融特發(fā)性室性心動過速的射頻消融 目前為臨床首選治療措施目前為臨床首選治療措施IVT的分類的分類l特發(fā)性右室流出道室速：特發(fā)性右室流出道室速：1，反復(fù)發(fā)作的單形，反復(fù)發(fā)作的單形性室速（性室速（RMVT）；）；2，右室流出道室速右室流出道室速（RVOT）。）。l左室特發(fā)性室速（左室特發(fā)性室速（ILVT）l也可根據(jù)其對藥物的反應(yīng)而分為維拉帕米敏感也可根據(jù)其對藥物的反應(yīng)而分為維拉帕米敏感性室性心動過速（性室性心動過速（verapamil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心動過速（或腺苷敏感性室性心動過速（adenosin-sensitive VT）。）。IVT類型類型右室流出道室速（R

7、VOT-VT）左室特發(fā)性室速（ILVT）IVT類型類型l右室流出道室速（右室流出道室速（RVOT-VT） 反復(fù)性單形性室速(RMVT)最多見 少數(shù)為持續(xù)性單形性室速中青年多見，運動或異丙腎易誘發(fā)又稱兒茶酚胺敏感性或運動誘發(fā)性室速發(fā)生機制多與延遲后除極引起的觸發(fā)活動有關(guān)此型男女均較多見，女性略多RVOT和和RMVT的起源部位的起源部位IVT類型類型l左室特發(fā)性室速（左室特發(fā)性室速（ILVT）多數(shù)起源于左室中后間隔部即左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)處，少數(shù)則起源左前分支區(qū)域左室流出道部位發(fā)生機制以折返機制為主中青年男性多見，絕大多數(shù)為持續(xù)性單形室速IVT的體表心電圖定位的體表心電圖定位lRBBB型型VT（I

8、LVT）電軸左偏電軸右偏l左室流出道VTl左室游離壁VTlLBBB形形VT（RVOT）電軸右偏或正常電軸左偏RVOT VTRMVTILVTIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6左室流出道室性早搏左室流出道室性早搏IVT的發(fā)生機制的發(fā)生機制l折返性機制：主要發(fā)生于LV的左后分支處l自律性機制：見于RV，亦可發(fā)生于LVl觸發(fā)活動機制：多發(fā)生于RVOT，亦可見于LV。射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查lIVT的誘發(fā)的誘發(fā)誘發(fā)特點與VT機制的關(guān)系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%lIVT的室房（的室房（VA）傳導(dǎo)）傳導(dǎo) 1 1：1 1，2 2：1 1

9、，文氏，比例不固定的不，文氏，比例不固定的不 完全性完全性VAVA阻滯，完全性阻滯，完全性VAVA分離分離鑒別診斷l(xiāng)室上性心動過速射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查l常規(guī)準備常規(guī)準備l程序刺激方案程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分級遞增刺激右室心尖部S1S2刺激右室心尖部S1S2S3刺激射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查l程序刺激方案（續(xù)）程序刺激方案（續(xù)）右室心尖部S1S2S3 S4刺激右室心尖部S1S1分級遞增刺激右室流出道刺激左室刺激異丙腎上腺素激發(fā)刺激心內(nèi)標測方法心內(nèi)標測方法l激動順序標測法激動順序標測法l起搏標測法起搏標測法l竇律下蒲氏電位標測

10、法竇律下蒲氏電位標測法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激動順序標測，大頭電極可記錄激動順序標測，大頭電極可記錄到到P電位，此處消融成功電位，此處消融成功RVOT室速（左），在間隔側(cè)中后部以室速（左），在間隔側(cè)中后部以相同頻率進行起搏標測（右）相同頻率進行起搏標測（右）IVT射頻消融射頻消融l導(dǎo)管的選用導(dǎo)管的選用lILVT標測與消融標測與消融激動順序標測（為主）激動順序標測（為主）起搏標測lRVOT-VT標測與消融標測與消融起搏標測（為主）激動標測激動標測 IVT射頻消融射頻消融l消融成功標志（消融終點）消融成功標志（消融終點）放電后VT終止或室早消

11、失消融后即刻及30分鐘內(nèi)，反復(fù)重復(fù)原誘發(fā)條件并經(jīng)靜點異丙腎上腺素均不能誘發(fā)VTIVT射頻消融射頻消融l頻發(fā)性室性早搏的消融頻發(fā)性室性早搏的消融 一般處理 射頻消融治療的適應(yīng)證 射頻消融方法l體表心電圖定位l心內(nèi)膜標測與消融方法IVT射頻消融射頻消融l儀器和消融方法儀器和消融方法溫控法非溫控法l成功率及隨訪成功率及隨訪l并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥及預(yù)防A-VB 心肌穿孔，心包填塞 室顫及其他IVT射頻消融射頻消融l影響成功率的因素影響成功率的因素儀器設(shè)備、方法學(xué)的掌握及操作技巧熟練程度 VT起源部位 解剖變異 VT誘發(fā)條件及血流動力學(xué)狀態(tài)靶點定位精確度、消融導(dǎo)管與心內(nèi)膜貼靠狀況、溫控導(dǎo)管的應(yīng)用新的標測系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)論結(jié)論l總體而言，射頻消融治療總體而言