靈山縣人民醫(yī)院-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)估報(bào)告-V1.0(1).docx

1、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)(2018)評(píng)估報(bào)告系統(tǒng)中看到1203.04.5（1）檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）開(kāi)寫(xiě)檢查申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息：缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心1303.05.5（1）檢查報(bào)告和圖像來(lái)自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)（2）查閱報(bào)告時(shí)，能夠顯示測(cè)量結(jié)果，對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記（3）對(duì)于檢查危急值，門(mén)診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到基本缺（3）檢查危急值管理系統(tǒng)，改造（2）1403.06.5（1）能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能（2）可對(duì)門(mén)診病歷內(nèi)容檢索（3）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理（4）歷史病歷（包括住院或門(mén)診紙質(zhì)病歷）完成數(shù)字化、可查閱，并能夠

2、與其他病歷整合（5）對(duì)于已提交的病歷能自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡（6）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過(guò)系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門(mén)基本缺（2）病歷結(jié)構(gòu)化檢索系統(tǒng)（3）歷史住院紙質(zhì)病歷掃描1504.01.5檢查科室（1）檢查安排時(shí)間表能夠提供全院共享，并能夠及時(shí)進(jìn)行同步（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進(jìn)行預(yù)約，預(yù)約結(jié)果可全院共享（3）有自動(dòng)安排檢查時(shí)間的規(guī)則，能夠提供默認(rèn)的檢查時(shí)間安排待使用1604.02.5（1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機(jī)制（2）可以長(zhǎng)期存儲(chǔ)記錄缺臨床數(shù)據(jù)中心1704.03.5（1）檢查報(bào)告內(nèi)容有可定義格式與模板（2）書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)可根據(jù)項(xiàng)目、診斷提供選擇模板改造（1）

3、、（2）1804.04.5（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲(chǔ)體系（2）支持符合DIC0M標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問(wèn)圖像數(shù)據(jù)（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問(wèn)控制體系，支持指定用戶(hù)、指定患者、指定檢查的訪問(wèn)控制（4）具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄基本改造（3）、（4）1905.01.5檢驗(yàn)處理（1）標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理（2）標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行標(biāo)本類(lèi)型、患者關(guān)聯(lián)、采集要求等的核對(duì)，防止標(biāo)本差錯(cuò)（3）對(duì)接收到的不合格標(biāo)本有記錄缺（2）移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，改造（3）2005.02.5（1）檢驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院整體醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容（2）檢驗(yàn)結(jié)果可按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)記錄（3）有實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控記錄缺（3）實(shí)

4、驗(yàn)室質(zhì)量管理系統(tǒng)、（2）待確認(rèn)2105.03.5（1）檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系（2）報(bào)告審核時(shí)能自動(dòng)顯示患者同項(xiàng)目的歷史檢驗(yàn)結(jié)果作為參考基本缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心改造（2）2206.01.5治療信息處理（1）有每次治療的登記或執(zhí)行記錄，內(nèi)容包括時(shí)間、項(xiàng)目等（2）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系（3）治療過(guò)程中的評(píng)估有記錄基本缺（2）臨床數(shù)據(jù)中心2306.02.5（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容（2）提供機(jī)讀手段標(biāo)識(shí)患者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息（3）實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理，具有針對(duì)手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心（2）手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)，改造（3）

5、2406.03.5（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院整體醫(yī)療記錄（2）能夠判斷麻醉過(guò)程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測(cè)參數(shù)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示基本缺臨床數(shù)據(jù)中心及手麻系統(tǒng)2506.04.5（1）監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理（2）監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠用于自動(dòng)評(píng)分計(jì)算處理，根據(jù)知識(shí)庫(kù)提供評(píng)估分析并給出警示缺重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)2607.01.5醫(yī)療保障（1）具有根據(jù)住院患者或手術(shù)患者血型分布情況提供配置血液庫(kù)存的知識(shí)庫(kù)和處理工具（2）應(yīng)在備血前進(jìn)行用血相關(guān)文檔的審核，并給出提示改造（1）、（2）2707.02.5（1）配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)（2）能夠在詢(xún)到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢查

6、與檢驗(yàn)數(shù)據(jù)缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心、改造（2）2807.03.5（1）能從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門(mén)診處方記錄（2）有完善的藥品使用核查處理功能（3）有藥品使用管理記錄，支持藥品分級(jí)管理（4）能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查（5）具有處方評(píng)價(jià)抽查、記錄工具，抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄基本缺（2）門(mén)診藥房審方系統(tǒng)2907.04.5（1）藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機(jī)讀核對(duì)標(biāo)識(shí)（3）具有對(duì)藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評(píng)價(jià)記錄工具，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄；基本缺（2）藥品條碼識(shí)別3008.01.5病歷管理（1）系統(tǒng)能夠根據(jù)不同專(zhuān)科病歷、診

7、斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目，進(jìn)行病歷質(zhì)控（2）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對(duì)時(shí)限、規(guī)定必須書(shū)寫(xiě)的病案內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄（3）質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師和管理者（4）出院時(shí)有對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量核查功能（5）能夠記錄各級(jí)責(zé)任醫(yī)師基本缺（4）病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)3108.02.5（1）對(duì)所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級(jí)訪問(wèn)控制，能夠指定訪問(wèn)者及訪問(wèn)時(shí)間范圍（2）能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)外的申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)改造（2）7.評(píng)級(jí)建設(shè)內(nèi)容根據(jù)電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)的具體要求，結(jié)合醫(yī)院目前自評(píng)情況，達(dá)到電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)五級(jí)需要建設(shè)的內(nèi)容如下：（一）要達(dá)到電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平4級(jí)

8、，還需要以下方面進(jìn)一步完善序號(hào)建設(shè)內(nèi)容具體模塊對(duì)應(yīng)等級(jí)建設(shè)方式改造內(nèi)容描述1臨床決策支臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)（藥品、四級(jí)新建持檢驗(yàn)、檢查）2預(yù)約服務(wù)全院醫(yī)技預(yù)約管理系統(tǒng)四級(jí)改造增加安排數(shù)據(jù)查詢(xún)報(bào)表3醫(yī)療業(yè)務(wù)（門(mén)診）門(mén)診醫(yī)生工作站四級(jí)改造與臨床知識(shí)庫(kù)、危急值管理對(duì)接改造4醫(yī)療業(yè)務(wù)（住院）病房醫(yī)生工作站四級(jí)改造與臨床知識(shí)庫(kù)、危急值管理5護(hù)理業(yè)務(wù)病區(qū)護(hù)士站工作站四級(jí)改造入科流程或處理模版、醫(yī)囑執(zhí)行記錄及執(zhí)行單生成6電子護(hù)理記錄系統(tǒng)四級(jí)改造集成檢查、檢驗(yàn)、治療查看、維護(hù)危重患者護(hù)理單7重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（ICU）四級(jí)新建8醫(yī)技業(yè)務(wù)合理用血系統(tǒng)四級(jí)改造增加相關(guān)報(bào)表查詢(xún)9臨床麻醉信息系統(tǒng)四級(jí)新建10治療業(yè)務(wù)理療科管理系

9、統(tǒng)四級(jí)新建11血透中心管理系統(tǒng)四級(jí)新建12藥事管理藥房管理系統(tǒng)四級(jí)改造患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)13靜脈配置中心管理系統(tǒng)四級(jí)新建14醫(yī)務(wù)管理病歷質(zhì)控系統(tǒng)四級(jí)改造完善時(shí)限和質(zhì)量控制15其他業(yè)務(wù)合理用藥系統(tǒng)四級(jí)新建（二）要達(dá)到電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平5級(jí)，還需要以下方面進(jìn)一步完善序號(hào)建設(shè)內(nèi)容具體模塊對(duì)應(yīng)等級(jí)建設(shè)方式改造內(nèi)容描述1標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)（基礎(chǔ)平臺(tái)）醫(yī)院基礎(chǔ)平臺(tái)五級(jí)新建2醫(yī)院主數(shù)據(jù)管理五級(jí)新建3醫(yī)院主索引管理五級(jí)新建4臨床數(shù)據(jù)中心臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）五級(jí)新建5患者全息視圖五級(jí)新建6病歷結(jié)構(gòu)化檢索系統(tǒng)五級(jí)新建7醫(yī)療業(yè)務(wù)（門(mén)診）門(mén)診醫(yī)生站系統(tǒng)五級(jí)改造集成患者360視圖、查看病人歷史記錄、和血庫(kù)對(duì)接改

10、造8醫(yī)療業(yè)務(wù)（住院）病房醫(yī)生工作站五級(jí)改造集成患者360視圖、查看病人歷史記錄、和血庫(kù)對(duì)接改造9移動(dòng)業(yè)務(wù)移動(dòng)護(hù)理工作站五級(jí)新建10護(hù)理業(yè)務(wù)電子護(hù)理記錄系統(tǒng)五級(jí)改造與移動(dòng)護(hù)理工作站深度結(jié)合改造11醫(yī)技業(yè)務(wù)檢驗(yàn)管理系統(tǒng)(LIS)五級(jí)改造患者歷史檢驗(yàn)數(shù)據(jù)趨勢(shì)圖、不合格標(biāo)本記錄功能改造12影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(PACS)五級(jí)改造參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記、書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)提供選擇模板、權(quán)限控制、圖像質(zhì)控功能13實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理系統(tǒng)五級(jí)新建14醫(yī)務(wù)管理病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)五級(jí)新建15病案管理系統(tǒng)五級(jí)改造增加病人病歷導(dǎo)出功能16歷史紙質(zhì)病案掃描五級(jí)新建17病歷質(zhì)控系統(tǒng)五級(jí)改造醫(yī)生站主動(dòng)提示質(zhì)控改造18臨床業(yè)務(wù)電

11、子簽名接口、檢查系統(tǒng)電子簽名接口、檢驗(yàn)系統(tǒng)電子簽名接曰五級(jí)改造至少實(shí)現(xiàn)一塊業(yè)務(wù)CA簽名功能19藥事管理門(mén)診藥房管理系統(tǒng)五級(jí)改造完善藥品管理功能、藥品條碼識(shí)別功能20前置審方系統(tǒng)五級(jí)新建21處方點(diǎn)評(píng)管理系統(tǒng)五級(jí)改造與醫(yī)生站的交互22管理數(shù)據(jù)中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系五級(jí)新建1.概述根據(jù)關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201820號(hào)文件、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）2018、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）2018等政策文件要求，圍繞我院的整體建設(shè)目標(biāo)，對(duì)我院目前信息化建設(shè)實(shí)際情況來(lái)做本次評(píng)估，梳理和了解FI前信息系統(tǒng)建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)和待完

12、善之處，為達(dá)到電子病歷五級(jí)日標(biāo)提供參考依據(jù)。2. 2018新標(biāo)準(zhǔn)概述（一）評(píng)級(jí)重點(diǎn)：對(duì)系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)的考察、對(duì)系統(tǒng)的應(yīng)用范圍和數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行考察；（二）評(píng)價(jià)分級(jí)：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求；（三）評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：共分10個(gè)角色39個(gè)項(xiàng)目，詳細(xì)見(jiàn)附件評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表；（四）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：分為基本項(xiàng)和選擇項(xiàng)，基本項(xiàng)為必選項(xiàng)，必須全部滿(mǎn)足，選擇項(xiàng)需要達(dá)到每個(gè)級(jí)別的最低數(shù)量要求，詳細(xì)見(jiàn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表；（五）有效應(yīng)用：系統(tǒng)每一級(jí)功能實(shí)際的應(yīng)用范圍與對(duì)應(yīng)項(xiàng)目（共37項(xiàng)）需要應(yīng)用的總數(shù)值的比值，基本項(xiàng)必須280%,選擇項(xiàng)必須250%；（六）數(shù)據(jù)

13、質(zhì)量：從數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化一致性、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)整合性和數(shù)據(jù)及時(shí)性四個(gè)維度考察數(shù)據(jù)質(zhì)量，得到數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)，對(duì)基本項(xiàng)和選擇項(xiàng)均要求數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上；（七）向下兼容：指要達(dá)到某一級(jí)，則該級(jí)別以下功能實(shí)現(xiàn)和有效應(yīng)用必須達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的最低要求，否則該級(jí)達(dá)不到，如評(píng)5級(jí)，則1-4級(jí)必須先滿(mǎn)足要求。3. 自評(píng)原則在假定所有考核項(xiàng)目的有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量均已達(dá)標(biāo)的前提下，根據(jù)醫(yī)院的信息化現(xiàn)狀，采用逐級(jí)逐條標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)的方式進(jìn)行評(píng)估功能是否實(shí)現(xiàn)、目前存在的問(wèn)題及問(wèn)題的解決方案。4. 單項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果序號(hào)項(xiàng)目綜合評(píng)分012345678綜合評(píng)級(jí)1病房醫(yī)囑處理3.60VVVV32病房檢驗(yàn)申請(qǐng)2.80VVVV33病房檢驗(yàn)報(bào)告2.

14、60VVV34病房檢查申請(qǐng)2.80V5/V35病房檢查報(bào)告2.60VV36病房病歷記錄3.60VVVVJ47病人管理與評(píng)估2.80VV38醫(yī)囑執(zhí)行2.80VVV39護(hù)理記錄2.80VV310處方書(shū)寫(xiě)2.80VV5/V311門(mén)診檢驗(yàn)申請(qǐng)2.80VV312門(mén)診檢驗(yàn)報(bào)告2.80VVV313門(mén)診檢查申請(qǐng)2.80VV314門(mén)診檢查報(bào)告2.80VVVV315門(mén)診病歷記錄3.60VVVVV416申請(qǐng)與預(yù)約2.80VVVV317檢查記錄3.60VVVJ418檢查報(bào)告2.80VVV319檢查圖象3.60VVVV420標(biāo)本處理2.80VVV321檢驗(yàn)結(jié)果記錄2.80VVVV322報(bào)告生成2.80VVV323一般治

15、療記錄2.00VV224手術(shù)預(yù)約與登記2.00VVV225麻醉信息2.00VV226監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)2.00VV227血液準(zhǔn)備2.80VVJV328配血與用血3.60VVVVV429門(mén)診藥品調(diào)劑2.80VV330病房藥品配置2.80VVVV331病歷質(zhì)量控制2.80VVVV332電子病歷文檔應(yīng)用4.00VVVV433病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)3.00VVVV334電子認(rèn)證與簽名2.00VV235基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控2.00VVV236系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系3.00VVVV337臨床數(shù)據(jù)整合2.80VVV338醫(yī)療質(zhì)量控制2.00VV239知識(shí)獲取及管理2.00VVV2整體評(píng)價(jià)結(jié)果整體等級(jí)3級(jí)綜合評(píng)分108.8分注：綜合評(píng)分

16、未考慮有效應(yīng)用和數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)，假定按有效應(yīng)用100%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為0.8。等級(jí)等級(jí)要求功能測(cè)評(píng)結(jié)果功能差項(xiàng)基本項(xiàng)選擇項(xiàng)最低總分基本項(xiàng)選擇項(xiàng)基本項(xiàng)選擇項(xiàng)0級(jí)1級(jí)520/3228532002級(jí)10127551027003級(jí)141/25851417004級(jí)1610/22110421285級(jí)20&19140101965. 評(píng)估結(jié)果分析我院目前電子病歷分級(jí)整體水平等級(jí)為3級(jí)，綜合評(píng)分約為108.80分，與高級(jí)別電子病歷分級(jí)仍有較大差距，對(duì)各級(jí)別的不滿(mǎn)足項(xiàng)進(jìn)行分析后總結(jié)如下：4級(jí)需完善條款項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色主要評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)類(lèi)別不滿(mǎn)足項(xiàng)描述101.01.4病房醫(yī)生（1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢

17、查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢(xún)功能等基本缺（2）合理用藥系統(tǒng)201.02.4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等（2）檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目字典缺（1）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)301.03.4（1）可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明（5）檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)基本缺（4）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，改造（2）401.04.4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等（2）申請(qǐng)能實(shí)時(shí)

18、傳送到醫(yī)技科室缺（1）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)（3）檢查項(xiàng)1目來(lái)自全院統(tǒng)一字典501.05.4（1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像（2）查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說(shuō)明等（3）檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)基本缺（2）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)602.01.4病房護(hù)士（1）患者入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)生站中的患者基本信息銜接。（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理（3）護(hù)理級(jí)別可在系統(tǒng)明顯位置顯示改造（2）702.02.4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生改造（2）802.03.4（1）可通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)

19、據(jù)（2）對(duì)危重患者有符合要求的護(hù)理觀察云錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享基本改造（2）903.01.4門(mén)診醫(yī)生（1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí)，如提供藥物說(shuō)明查詢(xún)功能等（3）處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示基本缺（2）合理用藥系統(tǒng)1003.02.4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息（2）有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)項(xiàng)目字典缺（1）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)1103.03.4（1）能夠在門(mén)診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記（4）查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說(shuō)明（5）檢驗(yàn)

20、報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)基本缺（4）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)1203.04.4（1）下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門(mén)的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢(xún)功能（2）檢查申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送給相關(guān)科室（3）檢查項(xiàng)目來(lái)自全院統(tǒng)一字典缺（1）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)1303.05.4（1）可通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息（2）查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢(xún)結(jié)果說(shuō)明信息（3）檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)基本缺（2）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)1404.01.4檢查科室（1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢(xún)?nèi)保?）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)、醫(yī)技預(yù)約待使用1504.03.4（1）檢查報(bào)告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查

21、所見(jiàn)與檢查結(jié)果（2）檢查報(bào)告能夠全院共享升級(jí)中1605.01.4檢驗(yàn)處理（1）臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說(shuō)明（2）實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)（3）標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享缺（1）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，改造（3）1705.02.4（1）檢驗(yàn)結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示（3）對(duì)支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換基本改造（3）、（4）1805.03.4（1）報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用（2）審核報(bào)告時(shí)，可查詢(xún)患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果（3）發(fā)出報(bào)告中的異常檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)識(shí)（4）檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、

22、曲線、圖像改造（2）、（4）1906.01.4治療信息處理（1）治療安排信息可被全院查詢(xún)（2）治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問(wèn)，有數(shù)據(jù)交換接口缺治療系統(tǒng)2006.02.4（1）手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善（3）能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單（4）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱(chēng)表、手術(shù)編碼缺治療系統(tǒng)2106.03.4（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能基本缺手麻系統(tǒng)2206.04.4（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能缺手麻系統(tǒng)2307.01.4醫(yī)療保障（1

23、）庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2）血庫(kù)能夠查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)住院患者血型分布情況改造（1）、（2）2407.03.4（1）有統(tǒng)一的藥品字典（2）可獲得門(mén)診、其他部門(mén)的處方數(shù)據(jù)（3）能夠獲得患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)基本改造（3）（4）有發(fā)藥記錄2507.04.4（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說(shuō)明等）（2）藥品準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過(guò)程有記錄基本缺（1）靜配中心管理系統(tǒng)、改造（3）2608.01.4病歷管理（1）具有查看各階段病歷完成時(shí)間的功能（2）質(zhì)控結(jié)果通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門(mén)交換（3）可實(shí)現(xiàn)過(guò)程質(zhì)量控制基本改造（3）5級(jí)需完善條款項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼

24、工作角色主要評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)類(lèi)別不滿(mǎn)足項(xiàng)描述101.02.5病房醫(yī)生（1）檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制（2）有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請(qǐng)中使用（3）開(kāi)寫(xiě)檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息；缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心201.03.5（1）檢驗(yàn)報(bào)告來(lái)自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報(bào)告時(shí)，對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)日能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖（4）對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到（5）瀏覽檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息；基本缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心，改造（3）、（4）301.04.5（1）檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中（2）開(kāi)寫(xiě)檢查申請(qǐng)時(shí)，可以瀏覽患者重要病歷信息；缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心，改造（2）401.05.5（1）檢查報(bào)告來(lái)自全院統(tǒng)醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報(bào)告時(shí)，能夠顯示測(cè)量結(jié)果，對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)H能顯示參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記（3）對(duì)于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到基本缺（1）臨床數(shù)據(jù)中心（2）臨床知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)（3）危急值管理系統(tǒng)檢查危急值，改造醫(yī)生站、護(hù)士站501.06.5（1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的