中國ARDS治療指南課件

1、中國ARDS治療指南2007中國中國ALI/ARDS治療指南治療指南ICU 中國ARDS治療指南概概 念念中國ARDS治療指南 ALI/ARDS是在嚴重感染、是在嚴重感染、 休克、創(chuàng)傷及燒傷等休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病非心源性疾病過程中，肺毛細過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。衰竭。 以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/ /血血流比例失調(diào)為病理生理特征，流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)

2、為進行性臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表現(xiàn)為非均一，肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。性的滲出性病變。 中國ARDS治療指南指指 南南 背背 景景中國ARDS治療指南全世界對全世界對ARDS的認知和的認知和治療狀況不容樂觀治療狀況不容樂觀v 20052005年的研究顯示，年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每發(fā)病率分別在每 年年79/10萬萬和和59/10萬萬。 v 嚴重感染時嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達患病率可高達25%-50%， 大量輸血可達大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%， 而嚴重誤吸時，患病率也

3、可達而嚴重誤吸時，患病率也可達9%-26%。 v 國際薈萃分析顯示，國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在患者的病死率在50%左左 右右。中國上海市。中國上海市15家成人家成人ICU2001年年3月至月至2002年年3 月月ARDS病死率也高達病死率也高達68.5%。 中國ARDS治療指南病病 理理 機機 制制v 肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加通透性增加所致的所致的 非心源性非心源性肺水腫。肺水腫。 v 肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣通氣/ /血流比例失血流比例失 調(diào)調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴重，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)

4、生嚴重 的低氧血癥。的低氧血癥。 v 大量大量炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)，如炎癥性細胞因子、過氧化，如炎癥性細胞因子、過氧化 物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參 與了肺損傷過程。與了肺損傷過程。 中國ARDS治療指南病病 理理 改改 變變正常肺正常肺ARDSARDS肺肺中國ARDS治療指南診診 斷斷 標標 準準 急性起病；急性起病； 氧合指數(shù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼不管呼 氣末正壓氣末正壓（PEEP）水平；水平； 正位正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影； 肺動脈嵌頓壓肺動脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房

5、壓力增或無左心房壓力增 高的臨床證據(jù)。高的臨床證據(jù)。如如PaO2/FiO2300mmHg且滿且滿 足上述其他標準，則診斷為足上述其他標準，則診斷為ALI。沿用沿用19941994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準：年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準：中國ARDS治療指南指指 南南 概概 要要中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見1 1 積極控制原發(fā)病是遏制積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)發(fā)展的展的必要措施必要措施（推薦級別：（推薦級別：E E級）級）中國ARDS治療指南解解 讀讀v 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是 導致導致ALI/ARD

6、S的的常見病因常見病因。v 嚴重感染患者有嚴重感染患者有25%-50%發(fā)發(fā)ALI/ARDS。v 感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺）中，肺 往往也是往往也是最早最早發(fā)生衰竭的器官。發(fā)生衰竭的器官。v 感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的的根本病因根本病因。中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見2 2 氧療是糾正氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥患者低氧血癥 的的基本手段基本手段（推薦級別：（推薦級別：E E級）級）中國ARDS治療指南解解 讀讀v 吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓吸氧治療的目的是改

7、善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到達到60-80mmHg。 v ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦 診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通機械通 氣氣仍然是仍然是最主要最主要的呼吸支持手段。的呼吸支持手段。中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見3 3 預計病情能夠短期緩解的早期預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患患者可考慮應用者可考慮應用無創(chuàng)無創(chuàng)機械通氣機械通氣（NIV） （推（推薦級別：薦級別：C級）級） 中國ARDS治療指南解解 讀讀v NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導致的急治療慢性阻塞

8、性肺疾病和心源性肺水腫導致的急性呼吸衰竭的性呼吸衰竭的療效肯定療效肯定。 v 尚無足夠的資料顯示尚無足夠的資料顯示NIV可以作為可以作為ALI/ARDS導致的急導致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。 v 逐步回歸分析顯示，休克、嚴重低氧血癥和代謝性酸逐步回歸分析顯示，休克、嚴重低氧血癥和代謝性酸中毒是中毒是ARDS患者患者NIV治療失敗的預測指標。治療失敗的預測指標。 v ALI/ARDS患者應患者應慎用慎用NIV。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見4 4 合并合并免疫功能低下免疫功能低下的的ALI/ARDS患者早期患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別

9、：可首先試用無創(chuàng)機械通氣（推薦級別：C級）級） 中國ARDS治療指南解解 讀讀v NIV可使部分合并免疫抑制的可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免機械通氣，從而避免呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎（VAP）的發(fā)生，的發(fā)生，并可能改善預后。并可能改善預后。 v 目前兩個小樣本目前兩個小樣本RCT研究和一個回顧性研究結(jié)果均提研究和一個回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以示，因免疫抑制導致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從從NIV中中獲益獲益。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見5 5 應用無創(chuàng)機械通氣治療應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/

10、ARDS應嚴密監(jiān)測應嚴密監(jiān)測患者的患者的生命體征生命體征及及治療反應治療反應。神志不清、休克、。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者患者不宜不宜應用應用無創(chuàng)機械通氣（推給級別：無創(chuàng)機械通氣（推給級別：C級）級）中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見6 6 ARDS患者應患者應積極積極進行機械通氣治進行機械通氣治療（推薦級別：療（推薦級別：E E級）級） 中國ARDS治療指南解解 讀讀v 氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效更有效地改善低地改善低 氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能 夠夠更有效更有效地改

11、善全身缺氧，防止肺外器官功地改善全身缺氧，防止肺外器官功 能損害。能損害。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見7 7 對對ARDS患者實施機械通氣時應采用患者實施機械通氣時應采用肺肺保護性通氣策略保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過，氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O（推薦級別：推薦級別：B級）級） 中國ARDS治療指南解解 讀讀v ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或 大潮氣量通氣易導致大潮氣量通氣易導致肺泡過度膨脹肺泡過度膨脹和氣道和氣道平臺壓過平臺壓過 高高，加重肺及肺外器官的損傷。，加重肺及肺外器官的損傷。 v 氣道平臺壓能夠客觀

12、反映氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導，其過度升高可導 致致呼吸機相關肺損傷呼吸機相關肺損傷。 v 允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結(jié)果結(jié)果，并非，并非 ARDS的治療的治療目標目標。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見8 8 可采用可采用肺復張手法肺復張手法促進促進ARDS患者塌陷患者塌陷肺泡復張，改善氧合（推薦級別：肺泡復張，改善氧合（推薦級別：E級）級） 中國ARDS治療指南解解 讀讀v 充分復張充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證 PEEP效應的效應的重要手段重要手段 。 v 目前臨床常用

13、的肺復張手法包括目前臨床常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹、控制性肺膨脹、PEEPPEEP 遞增法遞增法及及壓力控制法壓力控制法（PCV法）法）。 v 肺復張手法的效應受肺復張手法的效應受多種因素多種因素影響影響。 v 肺外肺外源性的源性的ARDS對肺復張手法的反應優(yōu)于對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內(nèi)肺內(nèi)源性源性 的的ARDS。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見9 9 應使用能防止肺泡塌陷的應使用能防止肺泡塌陷的最低最低PEEP，有有 條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線曲線低位轉(zhuǎn)低位轉(zhuǎn) 折點壓力折點壓力+2+2cmHcmH2 2O O來確定來確定PEEPPEEP（推薦級別：推薦

14、級別：C C級）級）中國ARDS治療指南解解 讀讀v 應用適當水平應用適當水平PEEPPEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治剪切力，防治呼吸機相關肺損傷呼吸機相關肺損傷。 v ARDS最佳最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。的選擇目前仍存在爭議。 v 薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：PEEP12cmH2O、尤其是尤其是16cmH2O時明顯改善時明顯改善生存率。生存率。 v 以靜態(tài)以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為作為PEEP，結(jié)果與常結(jié)果與常規(guī)通氣相比規(guī)通氣相比ARDSARDS患者的患者的病死率明顯降低病死

15、率明顯降低。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見1010 ARDS患者機械通氣時應患者機械通氣時應盡量盡量保留保留自主呼吸自主呼吸（推薦級別：（推薦級別：C C級）級） 中國ARDS治療指南解解 讀讀v 自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患患 者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失 調(diào)，改善氧合。調(diào)，改善氧合。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見1111 若無禁忌證，機械通氣的若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應患者應 采用采用30-4530-45度半臥位（推薦級別：度半臥位（推薦級別：B級）級）中國ARDS治

16、療指南解解 讀讀v 由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失， 機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸返流誤吸進入下呼吸道，進入下呼吸道， 導致導致VAP。v 低于低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上）度以上） VAP的患病率分別為的患病率分別為34%和和8%。 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見1212 常規(guī)機械通氣治療無效的重度常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患患 者，若無禁忌證，者，若無禁忌證，可考慮可考慮采用俯臥位通采用俯臥位通 氣（推薦級別：氣（推薦級別：D級）級） 中國

17、ARDS治療指南推薦意見推薦意見 1313：對機械通氣的：對機械通氣的ARDSARDS患者，應制定患者，應制定鎮(zhèn)靜方鎮(zhèn)靜方案案（鎮(zhèn)靜目標和評估）（鎮(zhèn)靜目標和評估）（推薦級別：（推薦級別：B B級）級）1414：對機械通氣的：對機械通氣的ARDSARDS患者，患者，不推薦不推薦常規(guī)使常規(guī)使用肌松劑用肌松劑（推薦級別：（推薦級別：E E級）級）中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見1515 在保證組織器官灌注前提下，應實施在保證組織器官灌注前提下，應實施限制限制 性的液體管理性的液體管理，有助于改善，有助于改善ALI/ARDS患患 者的氧合和肺損傷（推薦級別：者的氧合和肺損傷（推薦級別：B B級）級

18、）中國ARDS治療指南解解 讀讀v 研究顯示液體研究顯示液體負平衡負平衡與感染性休克患者病死率的與感染性休克患者病死率的降低降低顯顯 著相關，且對于創(chuàng)傷導致著相關，且對于創(chuàng)傷導致ALI/ARDS患者，液體患者，液體正平衡正平衡 使患者病死率使患者病死率明顯增加明顯增加。 v 應用應用利尿劑利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機 械通氣時間，進而減少呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生械通氣時間，進而減少呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生 中國ARDS治療指南推薦意見推薦意見1616 存在低蛋白血癥的存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過患者，可通過補充白補充白蛋白蛋白等膠體溶液和等膠體溶液和應用利尿劑應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合（推薦級別：體負平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）級）中國ARDS治療指南解解 讀讀v ARDS患者采用患者采用晶體晶體還是還是膠體液膠體液進行液體復蘇一直存在爭論進行液體復蘇一直存在爭論 v 研究證實，研究證實，低蛋白血癥低蛋白血癥是嚴重感染患者發(fā)生是嚴重感染患者發(fā)生ARDS的的獨立危獨立危險因素險因素，而且低蛋白血癥可導致，而且低蛋白血癥可導致ARDS病情進一步惡化，并病情進一步惡化，并使機械通氣