劉桂真闌尾炎VIP

1、無 西華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療西華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療 住住 院院 病病 歷歷 門診號門診號： 科別科別： 外 病房病房: 14 床號床號：15 住院號住院號：1666 外 科入院記錄科入院記錄（第 1 次） 過敏史：無過敏史：無 姓名姓名：劉桂真 性別性別：女 年齡年齡：67 歲 籍貫籍貫：河南省 西 華 縣 職業(yè)職業(yè)： 農(nóng) 婚配婚配：已婚 民族民族：漢 入院日期：2011.3.5 現(xiàn)在住址現(xiàn)在住址： 黃橋鄉(xiāng)前石羊村 病史采取日期 2011.3.5 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名：馬秀枝 與病人的關(guān)系：母女 病史敘述者：本人 聯(lián)系人住址聯(lián)系人住址：黃橋鄉(xiāng)前石羊村 電話主訴主訴：轉(zhuǎn)移

2、性右下腹痛三天。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：病人三天前無明原因及誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以 臍周為著，無明顯陣發(fā)性加劇，無腰背部放射，感輕度惡心，未嘔吐，無發(fā)熱， 無寒顫，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無腹脹，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。 在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎、對癥治療，癥狀無明顯緩解，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，門診 經(jīng)檢查后擬診為“闌尾炎” ，收入院手術(shù)治療。病人自發(fā)病以來，神志清楚，飲 食、休息欠佳，大、小便未見明顯異常。 既往史既往史： 既往身體健康， 否認(rèn)肝炎、 結(jié)核病史及密切接觸史， 否認(rèn)心臟病史， 40 年前曾做過雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，無外傷史；無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏 史，無長期服藥史，預(yù)

3、防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行。 個(gè)人史個(gè)人史：生于原籍，長期在家務(wù)農(nóng)，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無工業(yè)毒物放射性物 質(zhì)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)不良嗜好。 月經(jīng)、婚育史月經(jīng)、婚育史：13（7/2830）經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史。 已絕經(jīng) 7 年。已婚，20 歲結(jié)婚，愛人身體健康，夫妻感情好。 家族史家族史：父母因病去世多年（病因不詳） ，兄妹四人，身體均健康，生育二 男三女五個(gè)子女，身體均健康。否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。 體體 格格 檢檢 查查 T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 患者老輕女性，一般情況好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可

4、，痛苦貌， 無 主動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大，頭顱 西華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 五官無畸形，眼瞼無下垂及倒睫，結(jié)膜無充血水腫。鞏膜無黃染。角膜透明，雙 側(cè)瞳孔等大同圓約 0.3 ，運(yùn)動(dòng)自如，對光及調(diào)節(jié)反射靈敏。視力正常。耳、鼻、 口無異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充 血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸 運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位 于第五肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm,心界不大，心率 80

5、/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞 及異常雜音。腹部檢查見外科情況。肛門、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢 無畸形，活動(dòng)良好。腹壁反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常 ，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。 ?？魄闆r 腹部稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)?點(diǎn)為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋緣下未觸及腫大，未觸及異常包塊， 肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音未叩出，腸鳴音正常。 輔 助 檢 查 血常規(guī)：RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/L B 超：肝膽脾腎未見明顯異常，子宮附件未見異常。右下腹闌尾區(qū)顯示 一 2219 m不均勻回聲。

6、初步診斷： 1.腹膜炎。 2.急性化膿性闌尾炎。 住院醫(yī)師： 無 第 2 頁 西華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 2011.1.6.10：00 首 次 病 程 記 錄 病例特點(diǎn) 1.劉桂真，女，67 歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天。 2.體格檢查：T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 腹部稍脹 ，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn) 為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋緣下未觸及腫大，未觸及異常包塊， 肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音未叩出，腸鳴音正常。 3.輔助檢查：血常規(guī)：

7、RBC 4.8510/L Hb 144g/L, WBC 1.5109/L B 超：肝膽脾腎未見明顯異常。右下腹闌尾區(qū)顯示一 2219 m不均勻回聲。 初步診斷：1.腹膜炎。2.急性化膿性闌尾炎。 診斷依據(jù)：1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天。 2.體格檢查：腹部稍脹 ，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌輕度緊張， 右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋緣下未觸及腫 大， 未觸及異常包塊， 腸鳴音正常。 右下腹闌尾區(qū)顯示一 2219 m不均勻回聲。 鑒別診斷： 1. 胃穿孔：病人無潰瘍病史，無突然發(fā)作的劇烈腹痛。無全腹壓痛、反跳痛 癥狀。病人目前可排除。 2. 右側(cè)輸尿管結(jié)石：無右下腹疼痛陣發(fā)

8、性絞痛，疼痛無向會(huì)陰部、外生殖器 放射體征。尿中無紅細(xì)胞，可以排除。 3. 右側(cè)附件腫物急性扭轉(zhuǎn)：病人 B 超未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可以排除。 診療計(jì)劃：1.外科護(hù)理常規(guī)，II級護(hù)理，禁飲食。 2.血、尿常規(guī)檢查，九項(xiàng)檢測，B 超檢查。 3.急癥手術(shù)治療。 無 住院醫(yī)師： 第 3 頁 西華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 2011.3.5.16：20 術(shù)前小結(jié) 簡要病情;劉桂真，女，67 歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天。T:36.8 查體：腹部稍 脹 ，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重， 有反跳痛，余無異常發(fā)現(xiàn)。 右下腹闌尾區(qū)

9、顯示一 2219 m不均勻回聲。 術(shù)前診斷： 1.腹膜炎。2.急性化膿性闌尾炎。 手術(shù)指征：急性化膿性闌尾炎經(jīng)抗炎、對癥治療效果不佳。 手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前有關(guān)常規(guī)檢查， 備皮。 注意事項(xiàng)：1.完成術(shù)前談話。2.嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作細(xì)致到位。 3 解剖清楚， 止血徹底，清創(chuàng)徹底。杜秀紅主治醫(yī)師術(shù)前查看病人，對病人的病情、治療方案 無異議，將術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)的意外情況詳細(xì)告知病人。 住院醫(yī)師： 2011.3.5.17:30 術(shù) 后 記 錄 今日 16：30 在連硬外麻下行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見闌尾充血腫脹明顯，根部穿 孔，與周圍組織粘連較重，膿性液體約

10、100m，吸盡膿液，行粘連分解闌尾切除 術(shù)。手術(shù)較困難，術(shù)中出血少量，補(bǔ)液 1000ml，術(shù)后診斷：1.腹膜炎。2.闌尾穿 孔 。術(shù)后 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12070 mmHg 。術(shù)后處理：1.預(yù) 防感染治療。2.補(bǔ)液治療。3.術(shù)后注意觀察生命體征變化。 住院醫(yī)師： 2011.03.06.8:00 科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第一天隨科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房:患者一般情況好，訴切口稍疼 無 痛， 能忍受，未排氣。查體：T:37.8 ，心肺聽診無異常，腹稍脹，切口無紅 腫、敷料干燥，腸鳴音弱。科主任多秀紅主治醫(yī)師查房后建議預(yù)防感染治療，綜 第 4 頁 西華縣

11、新型農(nóng)村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 合評估患者術(shù)前診斷明確，手術(shù)方式合理，手術(shù)順利，術(shù)后處理正確，將術(shù)后可 能出現(xiàn)腸粘連、腹腔粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥告知患者及家屬，囑 其適當(dāng)下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈栓塞。 住院醫(yī)師： 科主任主治醫(yī)師： 2011.03.07.08:05 術(shù)后第二天，病人一般情況好，未訴不適，肛門已排氣。查：T:37.8心肺 聽診無異常，腹部稍脹，切口無紅腫，腸鳴音正常。囑其流質(zhì)飲食，多下地活動(dòng) 繼續(xù)抗炎對癥治療。 住院醫(yī)師： 2011.03.08.08:10 術(shù)后第三天，病人一般情況好，訴輕度腹瀉，左下腹部

12、疼痛。查：T:36.8 心肺聽診無異常，腹部稍脹，切口無紅腫，腸鳴音正常，左下腹部輕壓痛，繼續(xù) 觀察，繼續(xù)抗炎對癥治療，今日換藥，切口無紅腫感染跡象。 住院醫(yī)師： 2011.03.09：8:10 科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第四天，病人一般情況好，進(jìn)食普食無訴不適 ，大小便正常，下地活 動(dòng)自如。 病人要求出院， 科主任杜秀紅主治醫(yī)師查房后指出： 術(shù)后患者恢復(fù)良好， 可以出院，告知出院后注意休息、飲食，術(shù)后七天拆線，三月后來站復(fù)查。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 無 第 5 頁 手 術(shù) 記 錄 門診號： 科別：外 住院號：1666 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 籍貫 黃橋鄉(xiāng)前石羊村 手

13、術(shù)前診斷： 急性闌尾炎 擬施手術(shù)：闌尾切除術(shù) 手術(shù)后診斷： 急性闌尾炎 已施手術(shù)：闌尾切除術(shù) 手術(shù)者：劉經(jīng)緯 第一助手：郭孟 第二助手： 第三助手： 守護(hù)：陳亞麗 麻醉者：方永紅 麻醉方式：連續(xù)硬膜外 品名：利羅合劑 用量： 8ml 手術(shù)開始：16：30 手術(shù)完成：17.00 共計(jì)時(shí)間：30 分鐘 麻醉開始：16：15 am 麻醉停止： 共計(jì)時(shí)間： 手術(shù)中藥物治療： 手術(shù)經(jīng)過：1.體位、切口：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，病人取仰臥位，手術(shù)野皮膚 常規(guī)消毒、鋪無菌巾。取右下腹部麥?zhǔn)锨锌陂L約 2cm,依次切開皮膚逐層，打開 腹膜洗手探查。 2.探查：闌尾充血腫脹明顯，根部穿孔，與周圍組織粘連較重，膿性液

14、體約 100ml。吸盡膿液。 3.切除闌尾：銳性分離粘連，提出闌尾，彎鉗鉗夾闌尾系膜切斷并縫扎斷端， 距闌尾根部 0.5cm處鉗夾、切斷闌尾并結(jié)扎。4 號絲線荷包縫合包埋闌尾殘斷。 4.術(shù)中診斷：闌尾炎穿孔。 5.清點(diǎn)敷料器械無誤后，關(guān)閉腹膜，縫合腹壁逐層，敷料覆蓋，結(jié)束手術(shù)。 6.送病人安返病房。 無 送檢查標(biāo)本：無做病理切片。 手術(shù)者： 記錄者： 西華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療病歷續(xù)頁 姓名 劉桂真 性別 女 年齡 67 歲 住院號 1666 2011 年 3 月 9 日 15：35 出 院 記 錄 劉桂真， 女 ， 67 歲。 入院日期：2011 年 3 月 5 日 16：10。 出院日期：20

15、11 年 3 月 9 日 15：10 。 住院天數(shù)：4 天 。 入院時(shí)情況：轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天入院。體格檢查：T:36.8 P P:80 次分 R R: 18次分 BPBP: 12080 mmHg 腹部稍脹 ，未見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹 肌輕度緊張，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重，有反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋 緣下未觸及腫大，未觸及異常包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音未叩出， 腸鳴音正常，余無異常發(fā)現(xiàn)。 入院診斷 ：1.腹膜炎。2.急性化膿性闌尾炎。 治療經(jīng)過：與 2011 年 3 月 5 日 16：30 在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。 術(shù)后補(bǔ)液，抗炎對癥治療。術(shù)后兩天出院。 出院時(shí)情況：病人生命體征平穩(wěn)，飲食如常，大、小便正常，下地活動(dòng)自如， 切口無紅腫，愈合良好。 出院診斷：1.腹膜炎。2.闌尾穿孔。 出院醫(yī)囑：1.注意休息、飲食。 2.繼續(xù)輸液抗炎治療。 無 3.術(shù)后七日拆線。 4.三個(gè)月內(nèi)復(fù)診一次。 住院醫(yī)師： 西華縣計(jì)劃生育服務(wù)站診斷證明書 姓名劉桂真 性別女 年齡67 歲 門診號 單位 黃橋鄉(xiāng)前石羊村 住院號 1666 病程經(jīng)過：轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天入院。 體格檢查： T:36.8 P P:80 次分 R R: 18 次分 BPBP: 12080 mmHg 心