城關區(qū)慢性病防治情況調(diào)查問卷

1、城關區(qū)慢性病防治情況調(diào)查問卷親愛的居民,為了更好地了解您的健康狀況,讓您更好的健康生活,希望您配合我們完成以下問卷,謝謝您的參與! (注意:其中未注明多選的題目均為單選。調(diào)查對象編號:_一、基本情況101.姓名:_ 102. 聯(lián)系電話:103.性別:男女104. 您的年齡:_周歲 105.婚姻狀況:未婚已婚喪偶離異其他106.文化程度:小學及以下初中高中/職高/中專大專/本科碩士及以上107.您現(xiàn)在的職業(yè):機關、事業(yè)單位工作人員工礦企業(yè)職員商業(yè)和服務業(yè)人員農(nóng)民軍人學生無業(yè)或待業(yè)人員離退休人員其他108.您的年收入: 5000元以下 5000-10000元 10000-20000元 20000-

2、30000元 30000-40000元 40000-50000元 50000元以上 109.您的身高:_厘米110.您的體重:_公斤111.您的腰圍:_厘米112.您目前的血壓:收縮壓_mmHg,舒張壓 _mmHg113.您目前的血糖值:空腹血糖值為_mmol/L,餐后2小時血糖值_ mmol/L。二、健康知曉201.您之前是否患有以下疾病?(1高血壓是,收縮壓_mmHg,舒張壓 _mmHg 否不知道(2糖尿病是,空腹血糖值為_mmol/L,服糖后2小時血糖值_ mmol/L 否不知道(3冠心病是否不知道(4腦卒中是否不知道(5腫瘤是否不知道(6高脂血癥是否不知道202.您認為下列情況哪些是慢

3、性病的主要危險因素?(此題可多選缺乏運動高脂、高膽固醇飲食高鹽飲食肥胖吸煙酗酒家族史不知道203.您認為健康的生活方式有哪些?(此題可多選平衡膳食規(guī)律的身體活動(步行,騎自行車及鍛煉等 不吸煙不(適量飲酒心理平衡不知道204.您認為缺乏運動對身體有哪些影響?(此題可多選超重、肥胖肌肉松弛無力、關節(jié)僵硬心肺功能差免疫功能減退不知道205.以下關于心理健康的說法,您認為哪些是對的? (此題可多選每個人一生的各個階段中都會遇到心理健康問題。心理健康與人際關系有很大的關系。心理健康與生理健康之間互相聯(lián)系、互相作用。心理問題主要靠自我調(diào)節(jié),沒必要去看醫(yī)生。不知道206. 高鹽飲食會對健康造成影響嗎?易引

4、起高血壓、糖尿病、心臟病等不會造成影響不知道207. 吸煙或被動吸煙會對健康帶來哪些損害?會引起肺部、心血管、腸胃道的疾病和多種腫瘤會加重糖尿病容易引起老年性癡呆等常見癥以上都可能208. 以下哪項不是預防糖尿病的措施?積極參加體育鍛煉和體力勞動肥胖和有家族史的人要定期檢查血糖肥胖者要節(jié)制飲食,減肥、控制體重多食含糖食物209. 下列哪項措施不能有效的預防冠心病?控制血壓、血脂多吃動物脂肪和高膽固醇食物戒煙限酒適量的運動210. 預防高血壓的主要措施有?生活有規(guī)律,堅持體育鍛煉,保證充足睡眠不吸煙、少飲酒,合理飲食飲食宜低鹽、低脂、清淡、多吃新鮮蔬菜瓜果以上都是211.預防慢性病有哪些有效措施

5、?均衡的營養(yǎng)膳食戒煙限酒堅持運動,控制體重平衡心態(tài)以上都是212. 您認為下列那些人屬于慢性病的高危人群?現(xiàn)在吸煙者肥胖(男性腰圍90cm,女性腰圍85cm血壓處于正常高值(血壓水平為130-139/ 85-89mmHg糖調(diào)節(jié)受損(含空腹血糖受損和糖耐量減低的人高脂血癥以上都是以上都不是不知道三、健康行為:301. 您通常多長時間進行一次體檢?<6個月6個月1年2年以上從未做過302. 您通常多久測量一次血壓?<6個月6個月1年2年以上從未量過 303. 您最近半年來平均每周吃早餐的情況?5天及以上34天12天基本不吃304. 您平均每天吃多少新鮮蔬菜(生重?(請根據(jù)日常飲食估算不

6、足400克400500克500克以上很少吃或不吃305. 您平均每天吃多少水果?(請根據(jù)日常飲食估算不足100克100200克200克以上基本不吃306. 您平均每天吃多少奶及奶制品?(請根據(jù)日常飲食估算不足200克 200300克 300克以上基本不吃307. 您平均每周吃豆類或豆制品的情況是?基本不吃每周2次及以下每周3次及以上每天都吃308. 您平均每天吃多少動物性食物(包括蛋類、海產(chǎn)品、畜禽類?(根據(jù)日常飲食估算不足125克125225克225克以上基本不吃309. 過去一年中,您家通常在一起就餐的人數(shù)_人?通常每個月吃_兩鹽?每個月吃_斤植物油?每個月吃_斤動物油?每個月吃_斤醬油?

7、310.您平時一般進行哪些身體活動?(可以多選步行跑步打拳游泳騎自行車球類運動跳舞家務基本不鍛煉(跳到313題 311. 您平均一周從事這些身體活動幾次?5次以上35次1-2次基本不鍛煉312 .您平均每次運動大約多長時間?基本為0 少于30分鐘30分鐘到1小時1小時以上313. 您平均每天靜坐(如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、下棋等時間有多長?<3小時3小時5小時8小時以上不清楚314. 您吸煙的現(xiàn)狀?(現(xiàn)在吸煙者是指調(diào)查前30天內(nèi)吸過煙,且連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者吸,沒有戒過,現(xiàn)在仍在吸吸,戒過煙,現(xiàn)在仍在吸吸過,但現(xiàn)在戒掉了不吸煙315. 您有沒有被動吸煙?(被動吸

8、煙:不吸煙者在1周內(nèi)有1天以上的時間,吸入吸煙者呼出的煙霧每天至少15分鐘基本沒有少于1天/周1-2天/周3-5天/周每天都有316. 您飲酒的現(xiàn)狀?(過量飲酒:成年男(女性每日飲酒超過葡萄酒250(150毫升或啤酒750(450毫升或38°白酒75g(50g克或高度白酒50g。經(jīng)常喝,屬于過量飲酒經(jīng)常喝,不屬于過量飲酒偶爾喝,屬于過量飲酒偶爾喝,不屬于過量飲酒不喝酒317. 您認為自己的心理狀況如何?很健康比較健康一般健康不太健康不健康不清楚318. 近半年來,您以下哪種情緒占最主導地位?敵對情緒愉快茫然焦慮壓抑充滿希望其他四、慢性病早期發(fā)現(xiàn)401.過去一年,您是否參加過衛(wèi)生機構(gòu)開

9、展的居民首診測血壓活動?是否402.過去一年,您是否參加過衛(wèi)生機構(gòu)開展的居民免費血糖檢測?是否403.過去一年,您是否參加過衛(wèi)生機構(gòu)開展的下列早期癌癥排查?(此題可多選宮頸癌乳腺癌否404.過去一年,您是否參加過衛(wèi)生機構(gòu)開展的免費健康體檢?是否(跳轉(zhuǎn)至第五部分405.免費健康體檢工作中是否包含以下檢查項目?(1身高是否(2體重是否(3腰圍是否(4血壓是否(5血糖是否(6血脂是否(7X線檢查是否(8心電圖檢查是否五、慢性病管理及控制501.轄區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是否給您建立了居民健康檔案？ 是 否 不知道 502.過去一年，轄區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是否定期開展高血壓、糖尿病 等慢性病專題知識講座或宣傳？ 是 否 不知道 503.您是否參加過轄區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展的慢性疾病的管理？ 是 否（回答“否”則調(diào)查結(jié)束） 504.您參加慢性病管理期間，是否有人定期對您進行隨訪？ 是 否 505.您在參加慢性病管理期間，是否有人對您進