胸痹的中西醫(yī)理論概述

1、胸痹的中西醫(yī)理論概述胸痹的中西醫(yī)理論概述課程目錄一、胸痹的概念二、胸痹的臨床表現(xiàn)三、胸痹的流行病學(xué)資料四、胸痹的病因病機(jī)五、胸痹的診斷依據(jù)一、胸痹的概念一、胸痹的概念（一）歷史沿革“胸痹”一詞始見(jiàn)于靈樞 本臟。張仲景金匱要略正式提出“胸痹”的名稱(chēng)，并對(duì)其病機(jī)進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的論述。 元代世醫(yī)得效方中提出以蘇合香丸治療本病。明代以大劑量紅花、桃仁、降香及失笑散治療本病。 醫(yī)林改錯(cuò)用血府逐瘀湯治療胸痹等。（二）胸痹的概念胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心（胸）痛徹背，背痛徹心（胸），在西醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為冠心病。冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣

2、硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟?。–oronary heart disease CHD），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病、亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。（三）真心痛真心痛是胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，在西醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為急性心肌梗塞，常見(jiàn)心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等的危重急癥。二、胸痹的臨床表現(xiàn)二、胸痹的臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的壓榨性悶痛或窒息性疼痛，亦可波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)至無(wú)名指和小指，偶伴有瀕死的恐懼感，重者可

3、見(jiàn)汗出，迫使患者立即停止活動(dòng)。疼痛歷時(shí)15分鐘，很少有超過(guò)15分鐘的，休息或含服硝酸甘油可緩解。常因體力勞累，情緒波動(dòng)（發(fā)怒，焦急，過(guò)度興奮）、受寒、飽餐、吸煙時(shí)發(fā)生。貧血、心動(dòng)過(guò)速或休克亦可誘發(fā)。（二）不典型癥狀疼痛可位于胸骨下段，在心前區(qū)或上腹部放射至頸、下頜、左肩胛腳或右前胸，疼痛可很輕或僅有前胸不適或發(fā)悶感。患者發(fā)病時(shí)，出現(xiàn)焦慮，皮膚蒼白，發(fā)冷或出冷汗，血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或降低，但以增快為多見(jiàn)。三、流行病學(xué)資料三、流行病學(xué)資料 （一）發(fā)病率逐年增加目前，中國(guó)冠心病發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)， 1998年至2008年間，中國(guó)男性冠心病發(fā)病率較以往同期將增加26.1%，

4、女性將增加19.0%?；颊呖倲?shù)已超過(guò)2000萬(wàn)人，每年冠心病新發(fā)病人數(shù)大約有100萬(wàn)人。中國(guó)男性和女性冠心病的死亡率均占心血管疾病總死亡人數(shù)的15%。（二）發(fā)病趨向年輕化30歲至55歲年齡段的腦力勞動(dòng)者以及有不良飲食、生活習(xí)慣的企業(yè)經(jīng)營(yíng)者是高發(fā)人群。近10年到15年，中青年人群冠心病的發(fā)病率比原來(lái)上升了150。（三）發(fā)病的危害胸痹常發(fā)生于人生職業(yè)生涯最輝煌的時(shí)刻。胸痹嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量。胸痹加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家人精神負(fù)擔(dān)。（四）主要并發(fā)癥心肌梗塞心力衰竭各種心律失常 最嚴(yán)重的心律失常是心室顫動(dòng)，臨床上表現(xiàn)為突然死亡(醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為猝死)心臟擴(kuò)大心肌梗塞、心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰

5、竭可以互為因果而同時(shí)存在。四、病因病機(jī)四、病因病機(jī)（一）病理解剖和病理生理（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的影響血管腔狹窄50%，心肌供血未受影響，患者無(wú)癥狀。血管腔狹窄 50%-75%，安靜時(shí)尚能代謝，而運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、情緒波動(dòng)造成心肌需氧量增加，可導(dǎo)致心肌供氧與需氧間的矛盾，引發(fā)此病。另外，由于粥樣硬化斑塊的破裂或出血，血小板聚集或血栓形成，引起心肌梗死。 （三）危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素： 不可變因素 可變因素次要危險(xiǎn)因素主要因素不可變因素性別 在美國(guó)多種族中，都是男性冠心病死亡率明顯高于女性。在我國(guó)，男女比例約為2：1。但女性絕經(jīng)期后，由于雌激素水平明顯下降，此時(shí)，女性冠心病發(fā)病率明顯上升，有資料

6、表明，60歲以后，女性發(fā)病率大于男性。年齡本病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快，心肌梗塞與冠心病猝死的發(fā)病與年齡成正比。近年來(lái)，冠心病的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。主要因素可變因素血脂異常 低密度膽固醇是冠心病的強(qiáng)力危險(xiǎn)因素。低密度膽固醇在血管壁上沉積引起動(dòng)脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。吸煙吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和死亡率增高26倍，且與每日吸煙的支數(shù)成正比。高血壓血壓升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓升高所致動(dòng)脈粥樣硬化所引起的危害，最常見(jiàn)者為冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60一70有高血壓，高血壓病人患本病者是血壓正常者的4倍。糖尿病高胰島

7、素血癥、高尿酸血癥引發(fā)血管內(nèi)皮功能失調(diào)從而加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，引發(fā)冠心病，且冠脈病變程度嚴(yán)重。次要因素體力活動(dòng)減少 久坐不活動(dòng)的生活方式是發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)因素之一。一天80%的時(shí)間久坐的人冠心病發(fā)病率增加2.54倍， 運(yùn)動(dòng)減少可增加血液粘滯度，血小板聚集，易形成微血栓，形成動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病。肥胖超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病，體重迅速增加者尤其如此。 已有前瞻性研究資料表明，向心性肥胖者具有較大的危險(xiǎn)性。家族史冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病不是一個(gè)明確的遺傳疾病，但具有明顯的家族聚集傾向，目前對(duì)冠狀硬化性心臟病的遺傳機(jī)制尚不清楚。有報(bào)道父母雙親均患冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，其子女冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的患病

8、率為雙親正常者的4倍。心理行為因素冠心病屬典型的身心疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都受著心理社會(huì)的影響。A型行為類(lèi)型者是冠心病的高危人群，而焦慮和抑郁情緒障礙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。（四）病因寒邪內(nèi)侵飲食不當(dāng)情志失節(jié)年老體弱久患心悸、哮喘寒邪內(nèi)侵陰寒之邪，乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽(yáng)，而成胸痹。故本病北方多于南方，嚴(yán)冬季節(jié)發(fā)病率增高。飲食不當(dāng)過(guò)食肥甘生冷，或飲酒過(guò)度，脾胃受損，運(yùn)化失健，聚濕生痰，痰濁阻遏胸陽(yáng)，發(fā)為胸痹。情志失節(jié)終日伏案作業(yè)，思慮勞心過(guò)度，氣機(jī)失暢，以致胸陽(yáng)不展；或因思慮過(guò)度傷脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痹阻胸陽(yáng)；或郁怒傷肝，肝失疏泄，氣滯血瘀，心脈痹阻，不通則痛。年老體弱年過(guò)半百，腎氣

9、漸衰，腎陽(yáng)虛衰，則不能鼓舞五臟之陽(yáng)，以致心氣不足，心陽(yáng)不振，血脈不利，發(fā)為胸痹。腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，腎水不能上濟(jì)于心，則陰傷氣耗，心脈失于充養(yǎng)；或陰虛火旺，灼津?yàn)樘担叼霰宰?，皆致胸?yáng)失運(yùn)，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。故本病多見(jiàn)于中老年人。久患心悸、哮喘若久患心悸、哮喘等病，胸陽(yáng)不振，痰濁痹阻，氣血不利，亦可致本病。（五）病機(jī)基本病機(jī)：胸陽(yáng)不振、心脈痹阻不通。病位：以心為主，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛有氣血陰陽(yáng)虧虛的不同；標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病。病理演變胸痹久發(fā)，可見(jiàn)真心痛危候：本病反復(fù)發(fā)作，正氣愈衰，邪氣益盛，病情演變加重，可致痰瘀

10、陰寒閉塞心脈，陽(yáng)氣虛衰欲脫之真心痛危候。寒邪內(nèi)侵飲食不當(dāng)情志失節(jié)年老體弱久患心悸哮喘胸陽(yáng)不振臟器虧虛陰寒痰濁心脾肝腎陽(yáng)氣虧虛陰血不足阻遏胸陽(yáng)氣機(jī)不暢脈絡(luò)失和胸痹發(fā)作瘀血胸痹病機(jī)病因示意圖五、診斷依據(jù)五、診斷依據(jù)（一）主要癥狀膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上肩內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見(jiàn)疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可發(fā)生猝死。 （二）主要體征較重者可有心界向左下擴(kuò)大，第一心音減弱，有心律失常時(shí)可聞及早搏、心房纖顫等，合并心衰時(shí)兩下肺

11、可聞及濕羅音，心尖部可聞及奔馬律等。 （三）輔助檢查選擇性冠狀動(dòng)脈造影：是顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變罪有價(jià)值的有創(chuàng)性檢測(cè)手段。心電圖檢查是診斷心肌缺血的最常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)性檢查，發(fā)作時(shí)可見(jiàn)T波低平、倒置及ST段下移，特別是水平型和下斜型下移。還可見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯，左室肥大，心律失常等?？勺鰟?dòng)態(tài)心電圖和心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。放射性核素心臟顯影包括心肌灌注顯像，心室腔顯像，心肌代謝顯像等有助于判斷心肌缺血或壞死。超聲心動(dòng)圖檢查可通過(guò)觀察室壁的運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常，心腔形態(tài)的改變，心室的射血分?jǐn)?shù)來(lái)判斷心肌缺血。磁共振顯像可同時(shí)獲得心臟解剖，心肌灌注與代謝，冠狀動(dòng)脈成像的信息。CT斷層顯像已被用于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈的鈣化，檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的存在。近年來(lái)發(fā)展迅速的多排螺旋X線斷層顯像，能建立冠狀動(dòng)脈三維成像以顯示其主要分支，并可同時(shí)進(jìn)行非選擇性的冠狀動(dòng)脈造影。（四）鑒別要點(diǎn)胸