原發(fā)性高血壓和冠心病基本治療方案

1、原發(fā)性高血壓一、 高血壓定義：收縮壓大于等于140mmhg或（和）舒張壓大于等于90mmhg二、 病理：高血壓早期無明顯的病理變化，心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官，主要是左心室肥厚盒擴大，長期高血壓引起全身小動脈病變，主要是壁腔比值增加盒血管內腔縮小，導致心臟、腎組織缺血（血管內皮功能障礙，是高血壓最早期和重要的血管損害）1） 心臟：冠心病、心室肥大、高血壓心臟病、心功能衰竭2） 腦：腦萃中、慢性腦缺血、腦血栓、腦梗死3） 腎臟：腎動脈硬化、慢性腎功能衰竭4） 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜滲出和出血三、 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥大多數(shù)起病緩慢，漸進，1/5患者無癥狀，一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項扳緊，

2、疲勞、心悸，還可出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶，氣短，心絞痛，多尿等。體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大的波動，冬季血壓較高，夏季較低，晝夜波動，夜間較低，起床后血壓迅速升高。并發(fā)癥：1） 高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、突然停藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓季軍上升，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊，以及伴有痙攣小動脈累計相應的靶器官缺血癥狀。2） 高血壓腦?。哼^高血壓引起腦水腫，表現(xiàn)為彌散性嚴重頭痛，嘔吐，意識障礙，精神混亂甚至昏迷，局灶性或全身抽搐。3） 腦血管?。耗X出血、腦血栓形成，腦梗塞，短暫性腦缺血發(fā)作4） 心力衰竭5） 慢性腎功能衰竭6） 主動脈夾層四、

3、 治療原則1、 改善生活行為：1)減體重；2）、減少鈉鹽攝入；3）補鈣及鉀鹽；4）減少脂肪攝入；5）、戒煙限酒；6）、增加運動2、 降壓藥物治療3、 血壓控制目標：小于140/90mmhg，糖尿病腎病合并高血壓小于130/80mmhg，老年人收縮壓140-150mmhg，舒張壓小于90mmhg大于65-70mmhg4、 多重心血管危險因素協(xié)調控制五：藥物治療1、 種類：5大類，利尿劑，受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑(CCB)，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）2、 降壓藥物作用特點：1） 利尿劑：有氫氯噻嗪類，袢利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（螺內酯）3類主要通過排

4、鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力，起效平穩(wěn)，緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，2-3周達到高峰，適用于輕中度高血壓；不利作用是低鉀血癥和影響血脂血糖血尿酸代謝，不良反應主要是乏力、尿量增多，痛風患者禁用；保鉀利尿劑可引起高鉀血癥，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全禁用，袢利尿劑用于腎功能不全時。2） 受體阻滯劑：有選擇性（1）、非選擇性（12）和兼有受體阻滯。常用的有美托洛爾，阿替洛爾，比索洛爾，卡位洛爾，拉貝洛爾，降壓作用是通過抑制中樞和周圍的RAAS，降壓起效迅速，強力，適用于不同程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛的患者，對老年人高血壓療效相對較差，不良反應主要有

5、心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷；受體阻滯劑對心肌收縮力房室傳導及竇性心律均有抑制，并可增加氣道阻力，急性心衰、慢支哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病患者禁用。3） 鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，分為二氫吡啶類和非而氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓，又分短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物如拉西地平和樂卡地平；緩釋和控釋制劑如非諾地平緩釋片、硝苯地平控釋片，除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌癥，對血脂血糖無明顯代謝影響，老年患者有較好的降壓療效，高鈉攝入不影響療效，非甾體抗炎藥不干擾降壓作用，嗜酒患者也有顯著的降壓作用，可用于合并糖尿

6、病、冠心病或外周血管病的患者，長期治療還具有抗動脈粥樣硬化的作用，主要缺點是開始治療階段有反射性交感神經活性增強，引起心率加快，面部潮紅，頭痛，下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用4） ACEI：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利鈉，降壓起效緩慢，逐漸增強，在3-4周時達到最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強，ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病、和心臟病、腎臟受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于心衰、心肌梗塞后，糖耐量減退和糖尿

7、病腎病的高血壓患者，不良反應主要是刺激性干咳和血管性水腫，高鉀血癥；妊娠孕婦和雙側腎動脈狹窄患者禁用，肌酐超過3mg停用。5） ARB：常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等，降壓作用起效緩慢但持久而平穩(wěn)，一般6-8周時達到最大作用，作用持續(xù)時間在24小時以上，低鹽飲食或聯(lián)合利尿劑合用能明顯增強療效，隨劑量加大降壓作用增強，治療劑量窗較寬，最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性咳嗽，持續(xù)治療依從性高。除以上5種外，包括交感神經抑制劑：利血平、可樂定，直接血管擴張劑：肼屈嗪，1受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪；3、 降壓治療方案：可單用或聯(lián)合用，二級高血壓（

8、大于160/100mmhg）可2種以上降壓藥聯(lián)用。合理聯(lián)合治療方案：利尿劑與受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB；三種以上降壓藥聯(lián)用除有禁忌癥外必須包含利尿劑。4、 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1） 腦血管?。褐酗L、高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快，壓力感受器敏感性減退，易發(fā)生體位性低血壓，應緩慢平穩(wěn)不減少腦血流量，選擇ARB、長效鈣拮抗劑，ACEI或利尿劑，注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合用藥治療。2） 冠心?。焊哐獕汉喜⒎€(wěn)定性心絞痛的降壓治療，應選擇受體阻滯劑、ACEI和鈣拮抗劑，發(fā)生過心肌梗塞患者應選擇AC

9、EI和受體阻滯劑，預防心室重構，選長效制劑，較少血壓波動3） 心力衰竭：高血壓合并無癥狀的左心室功能不全的降壓治療，應選擇ACEI和受體阻滯劑，在有心力衰竭癥狀的患者應采用利尿劑、ACEI或ARB和受體阻滯劑聯(lián)用。4） 慢性腎衰：終末期腎病時常伴有高血壓，兩者病情呈惡性循環(huán)，主要目的是延緩腎功能惡化，預防心腦血管并發(fā)生，通常尋妖3種以上降壓藥方能達到目標水平，ACEI或ARB在早期中期能延緩腎功能惡化，但在低血容量或病情晚期(肌酐大于3mg/DL)有可能反使病情惡化5） 糖尿?。?0-80%患者合并存在，約80%患者死于心腦血管病，在改善生活行為基礎上需要2種以上降壓藥物，ARB或ACEI、長

10、效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇，ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖控制。銷售技巧：1、 詢問血壓有多高？曾經有無心臟病、腦梗塞、糖尿病？2、 目前在服用那些降壓藥？感覺療效怎么樣？3、 目前有什么癥狀？4、 根據(jù)以上問題選擇合理的治療方案。（方案見上）5、 配合推薦其他基本的藥物：如有腦梗塞、腦血栓推薦通脈顆粒、銀杏葉、心腦康、腦絡通等具有活血化瘀通絡的中成藥。6、 推薦軟化血管、改善血管彈性、降血脂的保健食品：天然維生素E、卵磷脂、深海魚油、海豹油等7、 交代注意事項動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中常見的一種，各種動脈硬化的共同特點是動脈管

11、壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。一、 病因1、 年齡、性別：多見于40歲以上的中老年人2、 血脂異常3、 高血壓4、 吸煙5、 糖尿病等二、 分期1、 無癥狀期2、 缺血期：由于血管狹窄而導致器官缺血3、 壞死期：由于急性血栓形成使血管閉塞產生組織壞死4、 纖維化期，長期缺血：器官纖維化萎縮三、 臨床表現(xiàn)1、 一般表現(xiàn)：出現(xiàn)腦力與體力減退2、 主動脈粥樣硬化，收縮期血壓升高，脈壓增寬等最后形成主動脈瘤3、 冠狀動脈硬化4、 顱腦動脈粥樣硬化：造成腦供血不足、腦梗塞、腦萎縮5、 腎動脈粥樣硬化：腎性高血壓、腎區(qū)疼痛、尿閉、發(fā)熱、腎萎縮、腎衰6、 腸系膜動脈粥樣硬化：消化不良、腸道張力減退、便秘、

12、腹痛、腸壞死、腸梗阻和休克7、 四肢動脈粥樣硬化：下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。行走時發(fā)生腓腸肌麻木、痙攣疼痛、持續(xù)性疼痛甚至壞疽。四：防治1、 合理膳食2、 適量運動3、 注意休息4、 戒煙限酒5、 積極控制與本病有關的其他疾病五、 藥物治療1、 調節(jié)血脂：辛伐他汀、煙酸、非諾貝特等，中藥降脂2、 抗血小板凝集，阿司匹林腸溶片，氯吡格雷等3、 溶血栓：通脈顆粒、抗栓膠囊、血塞通分散片、銀杏葉膠囊等4、 改善缺血、擴張血管5、 保健控制：天然維生素E、卵磷脂、深海魚油、海豹油等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┱既丝谒劳龅?/3-1/2，占心臟病死亡的50-70%分型：分為急性冠脈綜合征和慢性冠

13、脈癥或稱慢性缺血綜合征兩大類，前者包括不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，后者包括穩(wěn)定型心絞痛，冠脈正常的心絞痛，無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。穩(wěn)定型心絞痛（重點介紹）一、 臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)1、 部位：主要在胸骨體中斷或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清，常放射至左肩內側。2、 性質：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可由燒灼感，但不像針刺或刀扎樣鈍性痛，偶伴有瀕死的恐懼感，有些患者僅覺得胸悶不適不認為有痛。3、 誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)， 飽食、寒冷、吸煙、心動過速均可誘發(fā)4、 持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后3-5分鐘之后漸漸消失，可數(shù)天發(fā)作一次，也可一天發(fā)作多次5、 緩解方式：一般停止原來誘發(fā)癥狀的活動后可緩解，舍下含服硝酸甘油也可緩解二、 防治主要預防動脈粥樣硬化，改善供血和降低耗氧量，常服用阿司匹林75-100mg/天1、發(fā)作時治療：1）休息 2）藥物：硝酸甘油含服 0.3-0.6mg，硝酸異山梨酯5-10mg2、緩解期治療：1）受體阻滯劑：美托洛爾25-100mg 2次/日，比索洛爾 2.5-5mg 1次/日，或用卡維地洛25mg 2次/日，使用注意：本品與硝酸酯類有協(xié)同作用，用量宜偏小，以免引起體位性低血壓；停藥時逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的風險；