吸毒者破傷風(fēng)的麻醉性監(jiān)護治療

1、吸毒者破傷風(fēng)的麻醉性監(jiān)護治療                    作者：譚永忠 趙冬根  何土芳  姚元章    【關(guān)鍵詞】  吸毒者 【摘要】 目的 評價麻醉性監(jiān)護中維庫溴銨-英諾佛合劑對吸毒者嚴重破傷風(fēng)的療效。方法 11例病人平均接受維庫溴銨-英諾佛合劑治療13.4天，并使用機械通氣。結(jié)果 連續(xù)靜脈泵入維庫溴銨-

2、英諾佛合劑能達到顯著肌肉松弛和深鎮(zhèn)靜;8例伴有輕度的肝功能不全;平均住院日為25.5天，無一例死亡。結(jié)論 此療法為吸毒者嚴重破傷風(fēng)提供了一種新穎的治療方法并能改善其預(yù)后。關(guān)鍵詞 吸毒者 破傷風(fēng) 麻醉性監(jiān)護 維庫溴銨-英諾佛合劑注射毒品者（IDUs）感染破傷風(fēng)并非罕見，控制痙攣是治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵。1999年4月2002年8月我們麻醉性監(jiān)護（MAC）治療因注射毒品引起的破傷風(fēng)者11例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組病例共11例，男8例，女3例，年齡2345歲，平均年齡36.2歲。吸毒時間14年，注射毒品時間3個月2年，有明顯感染灶者7例。11例患者均因有不同程度發(fā)熱、口唇發(fā)紺、張口困難

3、、全身肌肉強直、頻繁抽搐，牙關(guān)緊閉入院。入院后予以接觸隔離，置于避光、安靜環(huán)境，有感染灶者立即行清創(chuàng)引流。同時予以大量破傷風(fēng)抗毒素、青霉素靜脈給藥，以中和游離毒素和殺滅破傷風(fēng)桿菌。11例患者在入院后4h內(nèi)均行氣管切開，用呼吸機控制呼吸，同時予以維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入，使患者處于MAC狀態(tài)中。首次劑量:維庫溴銨80g/kg，英諾佛合劑（芬太尼2g/kg，氟哌啶100g/kg）。痙攣控制并達到深度鎮(zhèn)靜后，維庫溴銨、英諾佛合劑予以維持量，分別為:維庫溴銨2530gkg -1 h -1 ，英諾佛合劑（芬太尼0.60.8kgkg -1 h -1 ，氟哌啶2025gkg -1 h -1 ）。

4、也可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)的癥狀及時調(diào)整藥物劑量，使病人處于完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，用警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分法（OAA/S） 1 將鎮(zhèn)靜深度控制在23分（Dakar評分） 2 間，喚之、進行吸痰等操作時有輕微反應(yīng)，此狀態(tài)維持12周后，根據(jù)痙攣的發(fā)生，4次成串刺激（TOF）比率恢復(fù)至0.80.9時，開始行脫機訓(xùn)練。治療期間可根據(jù)患者的全身情況，適當應(yīng)用抗生素以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，注意水電解質(zhì)平衡，同時施行PN/EN或PN+EN支持，保證和改善患者的營養(yǎng)狀況。在MAC中，接受維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合治療的11例IDUs嚴重破傷風(fēng)患者，牙關(guān)緊閉、全身肌肉強直、痙攣等癥狀均得到有效控制，并成功脫離呼吸機。其中9例痊愈，2

5、例自動出院，無死亡。11例均在給藥后起效時間為23min，平均給藥時間為13.4天，停藥后平均自動轉(zhuǎn)復(fù)時間為1545min，恢復(fù)指數(shù)（RI）W為2030分;平均住院時間為25.5天，治療中8例病人出現(xiàn)一過性的肝功能異常，3例出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，2例出現(xiàn)錐體外系癥狀等并發(fā)癥，經(jīng)相應(yīng)治療及停藥后恢復(fù);無呼吸、循環(huán)功能障礙發(fā)生，11例病人毒品戒斷癥狀消失，戒毒成功。隨訪3個月2年，病人均無與此聯(lián)合療法應(yīng)用有關(guān)的遠期并發(fā)癥。2 討論創(chuàng)傷中心 破傷風(fēng)為革蘭陽性厭氧梭狀芽孢桿菌引起的特異性感染，以往常發(fā)生于偏遠的山區(qū)，衛(wèi)生狀況差的不發(fā)達地區(qū)，戰(zhàn)傷時也較易發(fā)生。隨著正規(guī)預(yù)防接種的普及和醫(yī)療條件的改善，破傷

6、風(fēng)發(fā)病率有明顯下降 3 。近年來認為破傷風(fēng)是一種毒血癥，毒素吸收入體內(nèi)后與血清球蛋白結(jié)合并對CNS有較高的親合性，感染后引起特征性的全身橫紋肌的痙攣和驚厥。注射毒品為感染破傷風(fēng)提供了感染途徑，如:毒品本身、不潔溶劑、多人共用注射器及皮膚未消毒等 4 ，使IDUs成為感染破傷風(fēng)的高危人群。相對于非吸毒者破傷風(fēng)，此類病人多為免疫受損宿主，營養(yǎng)狀況差，靜脈注射毒品者細菌直接進入血管內(nèi)并繁殖，產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)臨床癥狀;臨床上表現(xiàn)為:潛伏期短、起病急、病情重、肌肉抽搐頻繁、合并癥多、常規(guī)治療效果欠佳、死亡率高。頻繁抽搐、窒息是IDUs破傷風(fēng)病人死亡的主要原因 5 ，因此控制抽搐、保持呼吸道通暢是治療的中心

7、環(huán)節(jié)。近年國外學(xué)者使用硫酸鎂、芬太尼、巴氯酚等靜脈內(nèi)或鞘內(nèi)注射治療破傷風(fēng)已有取得成功的報道 68 。IDUs破傷風(fēng)病人由于CNS的BZ受體下調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片肽釋放減少 9 ，因此，使用常規(guī)的解痙、鎮(zhèn)靜劑，甚至加大到常規(guī)劑量的12倍以上，仍不能達到滿意的效果，仍有痙攣發(fā)作及戒斷癥狀出現(xiàn)。本組資料中，靜脈使用安定1000mg/d加冬眠號合劑3個全量/d甚至更高劑量仍不能控制痙攣發(fā)作，故我們在氣管切開及呼吸機控制通氣的前提下，聯(lián)合使用維庫溴銨和英諾佛合劑。維庫溴銨是高選擇性非去極化型神經(jīng)肌肉阻斷劑，通過與乙酰膽堿競爭神經(jīng)軸突后膜運動終板上的膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿對運動終板膜所起的去極化作用，結(jié)果使骨

8、骼肌松弛，肌痙攣緩解。英諾佛合劑是芬太尼和氟哌啶以150的含量比例制成，以往多用于術(shù)中的神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛，非麻醉手術(shù)時應(yīng)用較少。成份之一的芬太尼是合成類阿片類鎮(zhèn)痛劑，作用于CNS的阿片受體，產(chǎn)生強鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且無組胺釋放，對心血管系統(tǒng)抑制作用輕微，對呼吸系統(tǒng)抑制作用強并可產(chǎn)生與劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜和意識喪失作用，成癮性較海洛因弱，可作為此類病人脫毒后的替代治療;成分之二的氟哌啶為酚噻嗪類中樞鎮(zhèn)靜劑，與芬太尼合用可抑制應(yīng)激反應(yīng)較強的鎮(zhèn)靜作用。維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合應(yīng)用于此類病人的優(yōu)點是起效快、肌痙攣控制好、維持時間長、鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)節(jié);藥物的副作用輕，可兼顧破傷風(fēng)和戒毒二者的治療，避免了病人在實施治療過程

9、中出現(xiàn)感覺知曉及戒斷癥狀而引起的痛苦;采用微量泵泵入的給藥方式，藥物劑量可精確調(diào)節(jié)，停藥后病人能較快清醒并恢復(fù)自主呼吸。我們將MAC應(yīng)用于此類病人，認為MAC不僅是一種監(jiān)護措施，也能達到治療目的。在實施MAC中，應(yīng)注意IDUs破傷風(fēng)病人的循環(huán)、呼吸、CNS功能及整體監(jiān)測，特別是鎮(zhèn)靜深度控制在23分間，并以此作為調(diào)整藥物泵入量的一項參考指標。治療過程中部分病人出現(xiàn)一過性的肝功能損害及錐體外系癥狀、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，經(jīng)停藥及相關(guān)治療后均恢復(fù)正常。因此，在氣管切開及機械通氣前提下，此療法用于IDUs嚴重破傷風(fēng)的患者，實施MAC時的肌松、鎮(zhèn)靜及止痛是安全可行的。在IDUs破傷風(fēng)診治中應(yīng)注意:多

10、數(shù)病人入院時并無明確的外傷史，無感染病灶，初發(fā)癥狀可不典型，易誤診。本組有3例病人首診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并收入神經(jīng)內(nèi)科治療，隨著對病人的進一步詢問和出現(xiàn)典型癥狀時才得以確診。因此，要求首診醫(yī)師對IDUs高度重視，出現(xiàn)有頸背肌肉疼痛、僵硬、張口或吞咽困難，并排除下頜關(guān)節(jié)脫位及CNS疾病時應(yīng)高度懷疑破傷風(fēng)的可能。在治療中，免疫功能低下、營養(yǎng)不良是影響預(yù)后的重要因素，治療上必須重視此類病人的綜合治療，如:維持水電解質(zhì)平衡、胃腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、器官功能維護及提高機體免疫力等措施。本組病人搶救結(jié)果表明，對IDUs重癥破傷風(fēng)的治療，大劑量常規(guī)鎮(zhèn)靜解痙治療效果不佳時，維庫溴銨-英諾佛合劑聯(lián)合應(yīng)用于MAC中不失為

11、一種行之有效、安全的治療方法，但建議在具有施行MAC條件的醫(yī)院使用。百事通  參考文獻1 Habibi H，Vender JS.Assessment of sedation，and neuromuscular blockade in the perioperative period.Int Anaesth Cln，1996，34:215.2 Vakil BJ，Boiot JF，Bytchenko B，et al.Proposal for internation classification.Proceedings of the4th international conference

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