肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問題

1、肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問題肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問題 肝臟是人體肝臟是人體最大的消化器官及最大的消化器官及“化學(xué)加工廠化學(xué)加工廠” 肝衰竭時涉及到肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化三大功能的變化 病因眾多病因眾多 與其他器官及組織關(guān)系密切與其他器官及組織關(guān)系密切 其他器官功能衰竭相對簡單其他器官功能衰竭相對簡單 - 心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭）心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損）腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較肝衰竭與其他器官功能衰

2、竭的比較概述概述定義和分型診斷定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因 肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致 - 歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主 - 我國：以病毒（主要是我國：以病毒（主要是HBV）為主）為主 命名角度不一命名角度不一 - 疾病診斷（中日）：疾病診斷（中日）：重癥肝炎重癥肝炎（日本根據(jù)有（日本根據(jù)有或或 無肝性腦病分別稱為無肝性腦病分別稱為劇癥肝炎劇癥肝炎和和重癥肝炎重癥肝炎） - 功能診斷（歐美）：功能

3、診斷（歐美）：肝衰竭肝衰竭定義和分型診斷定義和分型診斷醋氨酚醋氨酚特應(yīng)性藥物反應(yīng)特應(yīng)性藥物反應(yīng)病毒病毒未定未定其他其他定義和分型診斷定義和分型診斷診斷著眼點(diǎn)診斷著眼點(diǎn)歐美歐美肝衰竭肝衰竭Hepatic failure中日中日劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）Fulminant hepatitis 定義和分型診斷定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因 對對肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見尚意見尚不統(tǒng)一不統(tǒng)一 - 從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦腦 病納入是必要的病納入是

4、必要的 - 從從救治療效看又須將其分開，因?yàn)槎哳A(yù)救治療效看又須將其分開，因?yàn)槎哳A(yù)后后 有顯著差異有顯著差異定義和分型診斷定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因 對對過去肝病史過去肝病史的認(rèn)識不一的認(rèn)識不一 對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎） - 我國嚴(yán)格定義為過去無肝病史我國嚴(yán)格定義為過去無肝病史（包括（包括HBV 攜帶史）攜帶史） - 歐美等國則更看重本次發(fā)作歐美等國則更看重本次發(fā)作，而將過去的，而將過去的隱隱 性感染，甚至一過性顯性發(fā)

5、作忽略不計性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計定義和分型診斷定義和分型診斷急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國）急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國） HBV慢性攜帶者發(fā)生慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)肝炎突發(fā)（hepatitis flares） CHB再活化（再活化（reactivation） 從從e抗原到抗原到e抗體的抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換所致重癥化所致重癥化 一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種肝炎病毒的肝炎病毒的重疊感染重疊感染（如在（如在HBV感染的基礎(chǔ)感染的基礎(chǔ)上發(fā)生上發(fā)生HDV重疊感染）重疊感染）定義和分型診斷定義和分型診斷肝衰竭范疇認(rèn)識的差異：病史肝衰

6、竭范疇認(rèn)識的差異：病史 國外國外: 更看重更看重本次急性發(fā)作本次急性發(fā)作的影響的影響, 對乙對乙型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計 我國我國: 更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過程連續(xù)發(fā)展過程定義和分型診斷定義和分型診斷表表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率 病病 因因 肝衰竭發(fā)生率肝衰竭發(fā)生率 甲型肝炎甲型肝炎 極罕見極罕見 乙型肝炎乙型肝炎 少見少見 丙型肝炎丙型肝炎 未見未見 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染） 少見少見 戊型肝炎戊型肝炎 少見少見 多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢

7、性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇 定義和分型診斷定義和分型診斷不同肝衰竭的起病形式不同肝衰竭的起病形式 肝炎病毒肝炎病毒 - 甲型、戊型甲型、戊型急性急性 - 乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性 酒精性肝損害酒精性肝損害慢加急性慢加急性 自身免疫性肝損害自身免疫性肝損害慢加急性慢加急性 代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷）代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻谴x缺陷）慢加急性慢加急性 藥物藥物急性急性 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性定義和分型診斷定義和分型診斷急、慢性器官衰竭的區(qū)別急、慢性器官

8、衰竭的區(qū)別 急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作 慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和尿毒癥，是其尿毒癥，是其功能失代償功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)的表現(xiàn)定義和分型診斷定義和分型診斷肝衰竭發(fā)病形式與病理分類肝衰竭發(fā)病形式與病理分類 無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類與病理分類可分兩類 - 起病急，起病急，以肝細(xì)胞壞死為主以肝細(xì)胞壞死為主（極少數(shù)為（極少數(shù)為肝肝 細(xì)胞非壞死性功能不全）細(xì)胞非壞死性功能不全） - 起病緩（部分呈慢加急），起病緩（部分呈慢加

9、急），以肝功能失以肝功能失代代 償為主償為主定義和分型診斷定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭分型診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因 按按Sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“A-on-C”）及）及“慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作基礎(chǔ)上的急性發(fā)作 - 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭慢性肝衰竭我國的慢性重我國的慢性重 型肝炎型肝炎 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作 - 慢性肝衰竭

10、慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化終末期肝病及失代償性肝硬化定義和分型診斷定義和分型診斷表表 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（）和慢性重型肝炎（CSH）的異同）的異同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)肝硬化失代償肝硬化失代償急性或亞急性肝衰竭急性或亞急性肝衰竭腦水腫腦水腫少見少見可見可見肝性腦病肝性腦病有有可有可無可有可無起病和發(fā)展起病和發(fā)展緩慢，間歇發(fā)作緩慢，間歇發(fā)作急驟，進(jìn)行性發(fā)展急驟，進(jìn)行性發(fā)展原有肝病原有肝病常見肝硬化，失代償癥狀明顯常見肝硬化，失代償癥狀明顯常見慢性肝炎，失代償癥狀不明顯常見慢性肝炎，失代償癥狀不明顯腹水出現(xiàn)和白蛋白降低腹

11、水出現(xiàn)和白蛋白降低出現(xiàn)早，起病時出現(xiàn)出現(xiàn)早，起病時出現(xiàn)出現(xiàn)晚，常在起病出現(xiàn)晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、納差、厭油、高度乏力、納差、厭油、鼓腸等鼓腸等不定不定明顯明顯治療重點(diǎn)治療重點(diǎn)去除肝衰竭誘因（感染、出血去除肝衰竭誘因（感染、出血等）、營養(yǎng)療法等）、營養(yǎng)療法( (包括水、電及包括水、電及酸堿平衡等酸堿平衡等) )及擇期肝移植及擇期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及緊急肝移植（劇癥肝炎）緊急肝移植（劇癥肝炎）限制蛋白質(zhì)飲食以預(yù)防肝限制蛋白質(zhì)飲食以預(yù)防肝性腦病性腦病有效有效無效無效肝性腦病對降氨藥物反應(yīng)肝性腦病對降氨藥物反應(yīng)較好較好較差或不足較差或不足

12、預(yù)后（未行肝移植者）預(yù)后（未行肝移植者）不良不良非腦病型：較好非腦病型：較好腦病型：較差腦病型：較差定義和分型診斷定義和分型診斷表表 肝衰竭的分型（方案一）肝衰竭的分型（方案一） 命名命名 定義定義急性肝衰竭急性肝衰竭* *急性起病，急性起病，2 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭* *起病較急，起病較急，1515日日2424周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償退和失代償* 根據(jù)有無慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為根據(jù)有無慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為

13、型和型和型（型（型：無慢性肝病基礎(chǔ)；型：無慢性肝病基礎(chǔ)；型：有慢性肝病基礎(chǔ)型：有慢性肝病基礎(chǔ)） 問題：問題： （1）國內(nèi)外學(xué)者接受）國內(nèi)外學(xué)者接受型和型和型分型型分型; （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難）臨床判斷慢性肝病常有一定困難定義和分型診斷定義和分型診斷表表 肝衰竭的分型（方案二）肝衰竭的分型（方案二）命名命名定義定義急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，起病較急，15日日24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭

14、的在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償退和失代償定義和分型診斷定義和分型診斷 問題：問題： （1）國內(nèi)外學(xué)者接受）國內(nèi)外學(xué)者接受ACLF的新定義；的新定義； （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難）臨床判斷慢性肝病常有一定困難慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定義）定義Wasmuth等等 有肝硬化的組織學(xué)有肝硬化的組織學(xué) 室驗(yàn)室或超聲證據(jù)室驗(yàn)室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝性腦病性腦病級，符合肝失代償定義，且級，

15、符合肝失代償定義，且須住須住ICU病房病房 不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等或代謝性肝腫瘤等 在近在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療月內(nèi)未用免疫抑制治療定義和分型診斷定義和分型診斷慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定義）定義Jalan等等 有代償性慢性肝病有代償性慢性肝病 最近因最近因膿毒癥或上消化道出血膿毒癥或上消化道出血等發(fā)等發(fā)生肝功能惡化生肝功能惡化 述評：臨床上膿毒癥或上消化道出述評：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn)血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn)定義和分型診斷定義和分型診斷表表 肝衰竭的分型（方案三）肝衰竭的分型（方案三）命名命

16、名定義定義急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，起病較急，1515日日2424周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭* *在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)* 分為分為I、II兩型。兩型。I型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主，型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主， II型以肝功能失代償為主型以肝功能失代償為主定義和分型診斷定義和分型診斷 問題：問題： （1）國內(nèi)外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義）國內(nèi)外學(xué)者接受

17、慢性肝衰竭的新定義 （2） I、II兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難表表 肝衰竭的分型（方案四）肝衰竭的分型（方案四） 命名命名定義定義急性肝衰竭急性肝衰竭* *急性起病，急性起病，2 2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭* *起病較急，起病較急，1515日日2424周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償* 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分為慢性肝病基礎(chǔ)可有可無，根據(jù)有無肝性腦病將其分

18、為腦病型和非腦病型腦病型和非腦病型定義和分型診斷定義和分型診斷問題：問題：我國學(xué)者須改變過去將以肝細(xì)胞壞死為主和我國學(xué)者須改變過去將以肝細(xì)胞壞死為主和 以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的 觀點(diǎn)，對觀點(diǎn)，對ALF或或SALF更看重本次急性發(fā)作的影響更看重本次急性發(fā)作的影響, 而對乙型肝炎的隱性肝病過程忽略不計而對乙型肝炎的隱性肝病過程忽略不計治治 療療一般支持治療一般支持治療 絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù) 高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足

19、者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1 400千卡以上總熱量千卡以上總熱量 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子并補(bǔ)充凝血因子 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒 注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生治療治療針對病因的治療針對病因的治療病因治療病因治療 對對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，可陽性的肝衰竭患者，可早期早期（盡早盡早）酌情酌情使用使用拉米夫定拉

20、米夫定免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素：對于急性肝衰竭早期，：對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療 胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用功能，可使用胸腺素胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑等免疫調(diào)節(jié)劑 治療治療針對發(fā)病機(jī)制的治療針對發(fā)病機(jī)制的治療 促肝細(xì)胞生長素促肝細(xì)胞生長素和和前列腺素前列腺素E1等等 使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克替醇 選用改善微循環(huán)藥物選用改善微循環(huán)藥物 抗氧化劑如抗氧化劑如還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽和和N-乙酰乙酰半

21、胱胺酸（半胱胺酸（NAC）治療治療并發(fā)癥的防治：肝性腦病并發(fā)癥的防治：肝性腦病 去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制飲食中的蛋白攝入（限制飲食中的蛋白攝入（ALF與與CLF有區(qū)別）有區(qū)別） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸 選擇精氨酸、選擇精氨酸、鳥氨酸鳥氨酸-門冬氨酸門冬氨酸等降氨藥物等降氨藥物 使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制劑等劑等 人工肝支持治療人工肝支持治療治療治療并發(fā)癥的防治：腦水腫并發(fā)癥的防治：腦水腫 高滲性脫水劑，如高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用糖，肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療人工肝支持治療治療治療并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入泵入 限制液體入量，控制在尿量限制液體入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 腎灌注壓不足者可應(yīng)用腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素等利加壓素等（只用于只用于CLF） 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn) 人