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文檔簡介
1、腦出血診療標(biāo)準(zhǔn) 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。在腦出血中大腦半 球出血占 80%,腦干和小腦出血約占 20%。一.診斷(一) 一般性診斷1. 臨床特點(diǎn)(1) 多在動(dòng)態(tài)下急性起?。?2) 突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損病癥, 常伴頭痛、 嘔吐, 可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。(1) 頭顱 CT 檢查;是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦 出血 CT 掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。(2)頭顱MRI檢查:對急性期腦出血的診斷 CT優(yōu)于MRI,旦 MRI 檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程,對某些出血患者的 病因探討會(huì)有所幫助, 如能較好地鑒別瘤卒中, 發(fā)現(xiàn) AVM 及 動(dòng)脈瘤。腦血管造影:中青年
2、非高血壓性腦出血,或CT和MRI檢查疑心有血管異常時(shí),應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查,腦血管造 影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外露的破裂血管 和部位。(4)腰穿檢查;腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí),腰穿可見 血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行 CT 掃描者,可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血,但陽性率僅為60%左右。對大量的 腦出血或腦疝早期,腰穿要慎重,以免誘發(fā)腦疝。5出血量的估算:臨床可采用簡便易行的多田氏公式,根據(jù) CT 影像估算出血量。方法如下:出血量x最大面積長軸cmx最大面積短軸cmx層面數(shù)二各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)1. 殼核出血 :是最常見的腦出血, 約占 50%-60%,出血經(jīng)常涉及內(nèi)囊。
3、1對側(cè)肢體偏癱,優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。2對側(cè)肢體感覺障礙,主要是痛、溫覺減退。3對側(cè)偏盲。 4 凝視麻痹,呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。5 尚可出現(xiàn)失用、 體像障礙、 記憶力和計(jì)算力障礙、意識障礙。2. 丘腦出血 :約占 20%1丘腦性感覺障礙: 對側(cè)半身深淺感覺減退, 感覺過敏或 自發(fā)性疼痛。2運(yùn)動(dòng)障礙: 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓,多為下肢重于上肢。3丘 腦性失語:言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差、朗讀正常。(4) 丘 腦性癡呆 :記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人 格改變。(5) 眼球運(yùn)動(dòng)障礙:眼球向上注視麻痹,常向內(nèi)下方凝視。3. 腦干出血 :約占 10%,絕大多數(shù)為腦橋
4、出血, 偶見中腦出血, 延髓出血極罕見。腦橋出血:突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、 交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí),患者很快 進(jìn)入意識障礙,針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙,多 迅速死亡,并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等;出血量 較 小 時(shí) 可 表 現(xiàn) 為 一 些 典 型 的 綜 合 征 , 如 Foville 、 Millard-Gubler 和閉鎖綜合征等。4. 腦葉出血:約占 5%-10%(1)額葉出血:前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見;.對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙;優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。頂葉出血:.偏癱較輕,而偏側(cè)感覺障礙顯著;.雙側(cè)下象限盲;.優(yōu)勢半球出血時(shí)
5、可出現(xiàn)混合性失語。(3) 顳葉出血:.表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的 癱瘓;.對側(cè)上象限盲;.優(yōu)勢半球出血時(shí)可出現(xiàn)感 覺性失語或混合性失語;可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉出血:.對側(cè)同向性偏盲,并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑朦和視物變形;.多無肢體癱瘓。5. 腦室出血:約占 3%-5%1 突然頭痛、 嘔吐,迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。2雙側(cè)瞳孔縮小, 四肢肌張力增高, 病理反射陽性, 早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直,腦膜刺激征陽性。3常出現(xiàn)丘腦下部受損的病癥和體征,如上消化道 出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺 水腫、血糖增高、尿崩癥等。4腦脊液壓力增高,呈血性。5輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺
6、激征陽性,無局 限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血, 需通過頭顱 CT 掃描來確定診斷。二、治療根據(jù)中國腦血管病防治指南 一急性腦出血的內(nèi)科治療1.一般治療 1臥床休息:一般應(yīng)臥床休息 2-4 周, 防止情緒沖動(dòng)及血 壓升高。2保持呼吸道通暢:昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè),以利于 口腔分泌物及嘔吐物流出,并可防止舌根后墜阻塞呼吸道, 隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物,必要時(shí)行氣管切開。 3吸氧:有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象PO250mmHg的患者應(yīng)給予吸氧。4鼻飼:昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3 天即應(yīng)鼻飼。5對癥治療:過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥,便 秘者可選用緩瀉劑。6預(yù)防
7、感染:加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通 暢;留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗,昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù) 防感染。7觀察病情:嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、 呼吸等改變,有條件時(shí)應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2. 調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)視患者的年齡、 既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等 情況而定,一般可遵循以下原那么:1 腦出血患者不要急于降血壓, 因?yàn)槟X出血后的血壓升 高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié), 應(yīng)先降顱 內(nèi)壓后,再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。2 血壓 200/110mmHg 時(shí),在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn) 降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)
8、病前水平或 180/105mmHg 左右;收縮壓在 170-200mmHg 或舒張 壓 100-110mmHg ,暫時(shí)尚可不必使用降壓藥,先脫 水降顱壓,并嚴(yán)密觀察血壓情況, 必要時(shí)再用降壓藥。 血壓降低幅度不宜過大, 否那么可能造成腦低灌注。 收 縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg,不需降血壓治3 血壓過低者應(yīng)升壓治療,以保持腦灌注壓。3. 降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因,因此降低顱 內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以 高滲脫水藥為主,如甘露醇或甘油果糖等,注意尿量、血鉀 及心腎功能。可酌情選用呋塞米速尿 、白蛋白。應(yīng)用脫 水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。
9、4. 止血藥物:一般不用,假設(shè)有凝血功能障礙,可應(yīng)用,時(shí) 間不超過 1 周。三 手術(shù)治療 主要采用的方法有以下幾種:去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開 顱血腫去除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫去除術(shù)、 微創(chuàng)血腫去除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對顱壓 非常高的減壓較充分,但創(chuàng)傷較大,已經(jīng)較少采用;內(nèi)窺鏡 血腫去除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段;鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù) 對腦組織損傷較大根本不用;目前不少醫(yī)院采用小骨窗開顱 血腫去除術(shù)和微創(chuàng)血腫去除術(shù),但對手術(shù)結(jié)果的評價(jià)目前很 不一致,小骨窗手術(shù)止血效果較好,比擬適合血腫靠外的腦 出血,對深部的血腫止血往往不夠徹底,對顱壓較高者減壓 不夠充分;微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)
10、適用于各種血腫,但由于不 能在直視下止血,可能發(fā)生再出血,優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、易行,在病房及處置室即可完成手術(shù),同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備,術(shù)后引流可放置時(shí)間較長,感染時(shí)機(jī)較少,現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放 液治療很有效,即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。建 議: 1 既往有高血壓的中老年患者,如突然出現(xiàn)局灶性神 經(jīng)功能缺損病癥,并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高,應(yīng)考慮腦 出血。首選頭部 CT 掃描,明確診斷及腦出血的部位、出血 量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。 2根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案: 基底節(jié)區(qū)出血:小量出血可內(nèi)科保守治療;中等量出血?dú)ず顺鲅?0ml,丘腦出血15ml丨可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件,在適宜時(shí)機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)或小骨窗開顱血腫去除術(shù),及時(shí)去除血腫;大量出血或腦疝形成 者,多需外科行去骨片減壓血腫去除術(shù),以挽救生命。 小腦出血:易形成腦疝,出血量 10ml,或直徑3cm,或合并明顯腦積水,在
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