多發(fā)傷的現(xiàn)場急救課件

1、多發(fā)傷的現(xiàn)場急救護理及轉(zhuǎn)運護理部一、概一、概 述述 多發(fā)傷：多發(fā)傷：由機械致傷因素造成的大于兩個部位的損傷，其中一個部位達到嚴重程度損傷，稱為多發(fā)傷。如果各部位均不嚴重時稱為多處傷。 復(fù)合傷：復(fù)合傷：由機械、化學(xué)、熱力、電流、核等兩種以上因素致傷稱為復(fù)合傷。 現(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量的高發(fā)生率為特點，而高能量損傷使多發(fā)傷在創(chuàng)傷中所占比例越來越高。 多發(fā)傷常伴休克或迅速死亡，對創(chuàng)傷急救提出了更高要求。 如果院前時間不太長，現(xiàn)場急救以基本生命支持為主。 傷情重、變化快傷情重、變化快 損傷機制復(fù)雜損傷機制復(fù)雜 生理紊亂嚴重生理紊亂嚴重 診斷困難，診斷困難，易漏診、誤診易漏診、誤診 并發(fā)癥并發(fā)癥 處理順序與處

2、理順序與原則的矛盾原則的矛盾 多發(fā)傷多發(fā)傷 二、多發(fā)傷的特點二、多發(fā)傷的特點三、3個死亡高峰 第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。三、3個死亡高峰 第二死亡高峰 出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。三、3個死亡高峰 第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都

3、必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。四、批量傷員分揀方法四、批量傷員分揀方法 危重傷危重傷 重傷重傷 傷員分揀傷員分揀 AB 瀕死傷瀕死傷 D 輕傷輕傷 C 傷情并不立即危傷情并不立即危 及生命，但又必及生命，但又必 須進行手術(shù)的須進行手術(shù)的 傷員，可用黃傷員，可用黃 色標(biāo)記色標(biāo)記搶救費時而又困搶救費時而又困 難，救治效果難，救治效果 差，生存機會差，生存機會 不大的危重傷不大的危重傷 員，用黑色標(biāo)記員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危適用于有生命危險需立即救險需立即救治的傷員，治的傷員，用紅色標(biāo)記用紅

4、色標(biāo)記所有輕傷，所有輕傷，用綠色標(biāo)記用綠色標(biāo)記步驟步驟六、實踐要點： 現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救： 1迅速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象。如心跳呼吸驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。對休克者予以抗休克治療。2保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管。3傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并予以固定。4疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸、腰椎損傷者應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運，避免脊柱的任何扭曲。5骨折須妥善固定，常用各種夾板或就地取材替代之。 6對合并胸腹腔大出血者，需快速補充血容量，建立兩條靜脈通道，必要時使用血管活性藥物。 7離斷指(肢)體、耳郭、牙齒

5、等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。 8刺入性異物應(yīng)固定后搬運，過長者應(yīng)設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。 9胸外傷合并張力性氣胸者應(yīng)緊急胸穿減壓。 10.有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。 11嚴重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷。轉(zhuǎn)運原則： 1創(chuàng)傷經(jīng)包扎、止血、骨折固定后方可轉(zhuǎn)送。 2途中繼續(xù)給氧，確保靜脈通道通暢。 3必要時心電監(jiān)測。 4嚴密觀察病人的生命體征，繼續(xù)途中搶救。 5對于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，不要把血壓升到正常作為復(fù)蘇目標(biāo)，以收縮壓80 mmHg，平均壓5060 mmHg，心率96(外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示結(jié)果來)即可。多發(fā)傷的護理 多發(fā)傷發(fā)

6、生率高，傷情既嚴重又復(fù)雜，搶救過程中規(guī)范化、程序化的護理措施，能使搶救工作緊張有序且行之有效現(xiàn)場急救護理 1、脫離危險環(huán)境 救護人員到達現(xiàn)場后首先是迅速排除可能繼續(xù)造成傷害的原因和搬運患者的障礙物，使患者迅速脫離危險環(huán)境。 2、評估傷情 現(xiàn)場急救應(yīng)爭分奪秒，爭取在最短時間內(nèi)觀察患者神志、面色、瞳孔、呼吸運動、受傷部位，測量生命體征，詢問患者或其陪伴人員其受傷情況，進行初步估計。 3、緊急處理 根據(jù)情況和現(xiàn)場條件給予止血、包扎、固定骨折、給養(yǎng)、建立靜脈通道等處理。 傷口處理 對于有創(chuàng)面的創(chuàng)傷，條件許可時可用無菌敷料覆蓋;如無現(xiàn)成無菌輔料也可暫用潔凈的毛巾、衣服、布類覆蓋創(chuàng)面，及外用繃帶或布條包扎

7、，對患者離斷的肢體，應(yīng)用無菌急救包或干凈布類包好，有條件的可裝入塑料袋內(nèi)，周圍置冰塊，低溫保存，并將斷肢隨同患者送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)使用。轉(zhuǎn)運途中的護理 1、保持最佳體位 搬動和轉(zhuǎn)運途中要保持患者的最佳體位，盡可能避免加重損傷，特別注意以下幾種情況： 頸髓損傷常規(guī)予頸托固定，平行搬運，用沙袋固定頭部兩側(cè)，防止頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、過伸或過曲活動，以免再次損傷脊髓，造成嚴重的呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障礙。 對疑有或確有脊柱、脊髓損傷的患者，搬運時要使患者平臥于硬板上，保持頸、胸、腰呈一直線，禁止將患者頭頸、軀干旋轉(zhuǎn)或扭曲。 顱腦損傷搬運時盡量平抬上擔(dān)架，頭部抬高，昏迷者將舌牽出，頭偏向一側(cè)。 四肢骨

8、折的患者用夾板固定后應(yīng)將患肢抬高以減輕腫脹，并盡量將患肢保持于功能位，以利于傷后功能恢復(fù)。 3、加強呼吸道管理 多發(fā)傷患者氣道梗阻險情的發(fā)生率較高，如呼吸道分泌物積聚或嘔吐物誤吸、舌后墜、疾病或藥物的作用、體位不良、氣管導(dǎo)管脫出或移位等均可導(dǎo)致呼吸道不暢。因此，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，及時徹底地清除口腔及氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出或移位，避免不良體位對呼吸的影響。保持呼吸道通暢，保持氧氣供應(yīng)等措施是安全運送多發(fā)傷患者的保證。 2、選擇正確的臥位方向患者在救護車上除了保持最佳體位外，還要選擇一個正確的臥位方向，常規(guī)是頭在前，足在后，但休克患者卻恰好相反，應(yīng)取頭在后，足在

9、前的臥位，避免救護車啟動時因慣性作用而使腦供血減少。同時休克患者還應(yīng)將雙下肢抬高20到30度，以增加回心血量。對于有暈動癥者給予抗暈動藥，避免嘔吐。同時應(yīng)注意車速平穩(wěn)，避免緊急剎車和突然提速。 4、嚴密監(jiān)護，及時處理險情 決定轉(zhuǎn)運多發(fā)傷患者的基本條件是在搬動及運送途中患者不會因此而危及生命和使病情急劇惡化。 上車前、后常規(guī)全面測量生命體征1次，包括意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)等。 檢查氣管導(dǎo)管有否松動，包括創(chuàng)面的紗布有無脫落，骨折夾板固定是否牢固，輸液管道是否通暢。 使用止血帶者應(yīng)每隔3060分鐘松解1次，以防肢體壞死，也可防止毒物吸收致腎衰竭。 運送途中也要密切觀察，如肢體組

10、織損傷或中、小血管破裂出血的患者，應(yīng)注意觀察受傷部位有無活動性出血，并掌握止血的方法與注意事項。 較長時間和距離運送時應(yīng)定時翻身，自然環(huán)境惡劣時，應(yīng)注意保暖、遮陽、避風(fēng)。 5維持有效循環(huán) 多發(fā)傷患者由于血液、體液的大量丟失，有效循環(huán)血量銳減，易使組織器官的血流灌注明顯不足而出現(xiàn)休克。對休克患者要迅速補充血容量，常規(guī)采用1618號套管針建立兩條輸液通道，便于搬運且不易滲漏。輸液一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。對于大出血伴休克需邊抗休克邊運送的患者，更應(yīng)密切觀察輸液情況。 在行進的車中，輸液瓶不能高掛，液體靜壓有限，滴入速度慢，甚至血液回流堵塞輸液管，應(yīng)定時對液體加壓，保證

11、理想的滴速。 6、嚴密心電監(jiān)護 救護車都配有心電監(jiān)護系統(tǒng)，多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)做心電監(jiān)護，密切觀察監(jiān)護指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)變化及時配合醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)運途中一旦出現(xiàn)心跳、呼吸停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運以致失去搶救機會。還要做好搶救護理記錄及初步檢查記錄。院內(nèi)急救護理 1、實施檢診程序，及早明確診斷 配 合醫(yī)師盡快實施檢診程序，包括： 一問、二看、三測、四摸、五穿刺 一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，如患者不能主訴受傷情況，應(yīng)詢問目擊者或陪送人員。 二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。 三測：測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。 四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、

12、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?。 五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復(fù)穿刺，對穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者，行腹腔灌洗。 2、迅速實施急救護理措施 歸納為： 一給養(yǎng)、二通道、三配血、四置管、五 皮試、六包扎 一給氧：保持呼吸道通暢，充分給養(yǎng)。 多發(fā)傷患者多有不同程度的低氧血癥，早期給氧可提高組織血氧含量，改善機體缺氧狀態(tài)。對合并頭面部傷、胸部傷的患者，常出現(xiàn)舌后墜、血液、痰液阻塞呼吸道，可應(yīng)用舌鉗、放置口咽通氣導(dǎo)管、清除呼吸道分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，予中流量吸氧或呼吸機輔助呼吸。 二通道：建立有效的靜脈通道，快速擴容。 患者入院后立即建立兩條

13、以上的靜脈通道，頭胸部傷建立下肢通路；腹腔臟器、骨盆及下肢損傷，選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜，以免輸入的液體在損傷部位分流，加重損傷部位的充血水腫而不能有效擴容。 三配血：靜脈穿刺成功后，立即抽取血標(biāo)本，交叉配血，盡快補充全血。 四置管：留置胃管、尿管，記錄每小時尿量；對伴有血氣胸者及時配合醫(yī)生置胸腔閉式引流管，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察是否有進行性血胸存在，一旦明確診斷，即行開胸探查止血。 五皮試：遵醫(yī)囑及時作青霉素、奴夫卡因、破傷風(fēng)皮試，根據(jù)結(jié)果盡快使用抗生素，一般在術(shù)前1小時內(nèi)為宜，以維持血藥濃度，有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。 六包扎：對開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎，并用

14、夾板初步固定傷肢，待病情穩(wěn)定后行進一步處理。各系統(tǒng)的監(jiān)測及護理 1、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護 注意呼吸的節(jié)律、頻率、幅度及呼吸困難程度，以及各項指標(biāo)與體位、病情的關(guān)系。有人工氣道的，必須保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和缺氧。 2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 連續(xù)觀察患者心率、律的變化，及時了解患者的心電活動情況根據(jù)各項檢測指標(biāo)判斷心臟對補液的耐受能力、血容量的變化、心功能的情況等，同時，通過積極觀察患者的意識、皮膚色澤、體溫、尿量及脈搏的變化，可以反映外周血液灌注情況。 3、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 合并顱腦損傷時，患者意識由安靜轉(zhuǎn)為躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。 4、腎功能監(jiān)護 創(chuàng)傷后急性腎衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合征，應(yīng)遵醫(yī)囑及時留取有關(guān)的血液和體液標(biāo)本送檢，準確記錄24小時尿量，以協(xié)助臨床診治。（五）基礎(chǔ)護理 對昏迷及長期臥床者應(yīng)加強基礎(chǔ)護理，注意四肢活動，按摩受壓部位，防止深靜脈血栓形成及發(fā)生壓瘡。對躁動的患