急性心肌梗死臨床護理的進展(綜述)

1、綜述急性心肌梗死臨床護理的進展欽州市第二人民醫(yī)院 王中潔 (535000) 急性心肌梗死是心血管系統(tǒng)急危重癥疾病，其主要病理改變是冠狀動脈血栓形成造成管腔嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致部分心肌缺血壞死。近年來，急性心肌梗死的急救治療已拓展到溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈搭橋等。醫(yī)學(xué)診療手段的不斷提高，對急性心肌梗死的臨床護理也提出了更高的要求。為了更好地配合新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，現(xiàn)將近年來護理同行在急性心肌梗死臨床護理方面進行的研究和取得的經(jīng)驗綜述如下。1 護理過程的轉(zhuǎn)變有效的急救治療要求一定的時間窗,時間是挽救頻死心肌的重要因素,在縮短患者等待有效治療時間上，護理工作具有舉足輕重的地位。根據(jù)美國

2、心臟病發(fā)作警報協(xié)作委員會（NHAAP）規(guī)定，對急性心肌梗死患者應(yīng)實施三階段處理的護理。第一階段指患者進入醫(yī)院階段；第二階段指為患者做心電圖檢查收集資料階段；第三階段指醫(yī)生決定治療方案和使用藥物階段。急性心肌梗死患者的三階段護理過程，有利于醫(yī)生有效的評估和收治患者，減少誤診率和病死率。相關(guān)大規(guī)模對比試驗表明，急性心肌梗死患者從癥狀發(fā)作到治療開始所延誤的時間對存活率的影響較選擇不同溶栓藥物更為顯著1。此外，根據(jù)“危急通道法”、“軌道分類法”、“快速分類法”等分診方法，能及時準(zhǔn)確分診急性心肌梗死患者，縮短救治時間。醫(yī)院還由各部門業(yè)務(wù)骨干組成質(zhì)量改善小組（CQI），CQI負(fù)責(zé)分析每個階段延誤時間的潛在

3、原因，并制定改進措施，縮短患者從入院到治療的時間，提高急性心肌梗死患者搶救的成功率，降低“費用一效益”比值1。2 急性心肌梗死再灌注治療21尿激酶溶栓后的特別護理 尿激酶溶栓治療急性心肌梗死，能夠盡早實現(xiàn)心肌再灌注，有效的限制和縮小梗死面積，改善心功能。但患者的個體差異不同，梗死面積不同，來院就診時梗死的時間長短不同，因此，尿激酶溶栓后2h內(nèi)護理是關(guān)鍵。211 嚴(yán)密心電監(jiān)測 預(yù)見性發(fā)現(xiàn)問題。急性心肌梗死溶栓治療24h內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見。護理上要求根據(jù)心梗部位的不同，預(yù)測可能發(fā)生的不同類型心律失常。前、側(cè)壁急性心肌梗死患者，應(yīng)警惕快速心律失常的發(fā)生，應(yīng)用利多卡因等藥物治

4、療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速，室顫時立即給予電復(fù)律。下、后壁急性心肌梗死患者，應(yīng)注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異腎上素或阿托品等藥物，床旁備好臨時人工心臟起搏器2.3。護士還應(yīng)重視患者的不適主訴及精神狀態(tài)變化，注意及時疏導(dǎo)患者，減少各種不良刺激，保持患者情緒穩(wěn)定。212 仔細觀察，準(zhǔn)確鑒別各種臨床征象 對于急性心肌梗死入院初期患者，CCU護士應(yīng)注意觀察心絞痛、低血壓、心力衰竭等各種臨床癥狀，正確區(qū)分心梗溶栓再通癥狀。急性心肌梗死患者第1周內(nèi)低血壓發(fā)生率較高，應(yīng)注意血壓監(jiān)控。單純低血壓狀態(tài)，一般不必藥物治療。當(dāng)血壓降低而同時伴有周圍循

5、環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。對于無Q性心梗，急性心肌缺血反復(fù)發(fā)作，常在原來部位轉(zhuǎn)為透壁性心梗，病情觀察中應(yīng)注意鑒別。對于急性心肌梗死溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負(fù)荷，為患者選擇適當(dāng)?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀。當(dāng)疼痛劇烈時，患者出現(xiàn)惡心。嘔吐等胃腸道癥狀，護士也應(yīng)注意這種非心臟癥狀。213 不穩(wěn)定狀態(tài)的護理4 急性心肌梗死患者溶栓后，如果心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)用擴血管藥物不能緩解，ST段再度抬高或有酶學(xué)變化，表明有心梗的延展；同時，由于溶栓挽救了大量的頻死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復(fù)發(fā)作的心絞痛。這兩

6、種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)。積極治療不穩(wěn)定狀態(tài)可以預(yù)防心梗再發(fā)，降低病死率。不穩(wěn)定狀態(tài)患者的護理除必要的心電血壓監(jiān)護外，還應(yīng)該注意擴血管藥物的使用方法。如使用硝酸甘油制劑時，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，每5-10min調(diào)節(jié)靜脈滴注劑量。如果要加大硝酸甘油制劑劑量，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓，以收縮壓不低于90mmHg，或用藥前有高血壓者，血壓降低不超過原平均血壓的30%為宜。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑。因此，護理上要求嚴(yán)密監(jiān)測血壓，準(zhǔn)確記錄藥物使用的時間，以配合醫(yī)生用藥。3 PTCA術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理 目前一致認(rèn)為，急性心肌梗死發(fā)病12h以內(nèi)或雖然超過12h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源休克的患者應(yīng)

7、首選經(jīng)皮冠動狀動脈介入治療（PTCA）。急性期只對梗死相關(guān)的動脈進行PTCA術(shù)，非梗死相關(guān)動脈病變待恢復(fù)期行擇期PTCA術(shù)。PTCA術(shù)與溶栓治療比較，PTCA術(shù)后梗死相關(guān)動脈再通率高，達到溶栓治療III級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少。據(jù)Grines、Weaver等實驗報道5.6，急性心肌梗死患者PTCA術(shù)后30d病死率為4.3%，溶栓治療病死率為6.9%差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。PTCA術(shù)還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生7。急性心肌梗死患者行急診PTCA術(shù)，要注意術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理。3.1急性血管閉塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時間內(nèi)。約60%-80%的患者發(fā)生在導(dǎo)管

8、室內(nèi)，18%的患者發(fā)生在術(shù)后30min至6h，24%的患者發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)8。PTCA術(shù)后患者應(yīng)進行心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察血壓、心律及心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時記錄心電圖，同時給予止痛、鎮(zhèn)痛治療。3.2 嚴(yán)重心律失常多發(fā)生在術(shù)中，主要因?qū)Ч茉诠跔顒用}腔內(nèi)刺激或擴張時心肌缺血所致。PTCA術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動脈鞘管時，迷走神經(jīng)反射性引起心動過緩9。因此，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護示波上的心律、心率、PR間期，注意P波及R波的形態(tài)及其關(guān)系。拔除動脈鞘管前，詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。3.3術(shù)后低血壓護理。

9、據(jù)報道10，PTCA的低血壓的發(fā)生率為33.3%，且以術(shù)后4h內(nèi)居多。患者術(shù)后一般都會大量欽水，以促進造影劑的盡快排出，但仍有部分患者因液體量不足出現(xiàn)低血壓，說明術(shù)后正常體液量的維持不能單純依靠欽水，適當(dāng)?shù)妮斠菏潜匦璧摹Ｐg(shù)后液體補給種類、速度及總量是重點。一般認(rèn)為，術(shù)后輸液晶體與膠體之比應(yīng)為2：1，24h補液總量根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。術(shù)中使用造影劑200ml，術(shù)后補液1500ml；術(shù)中造影劑300ml，術(shù)后補液2000ml;術(shù)中造影劑400ml,術(shù)后補液3000ml。由于手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中失血以及造影劑的高滲性利尿等因素的影響，術(shù)后補液速度不是平均的，術(shù)后4h應(yīng)加快輸液速度，4h

10、內(nèi)補液量應(yīng)是總補液量的1/3。3.4嚴(yán)密觀察血管末梢循環(huán)。PTCA術(shù)后應(yīng)常規(guī)觀察穿刺局部有無出血、皮下血腫及淤血，對比兩側(cè)肢體皮膚顏色及溫度，觀察足背動脈搏動情況。另外，導(dǎo)絲進入血管損傷內(nèi)膜，應(yīng)注意下肢靜脈栓寬的護理。臨床常規(guī)肝素50-100mg持續(xù)12h靜脈滴注，預(yù)防血栓形成。為了防止因大動脈粥樣硬化，導(dǎo)致患者兩側(cè)肢體足背動脈搏動的差異，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測量、記錄足背動脈搏動情況，以便與術(shù)后對照，避免誤診。 4 健康教育對病人進行健康教育已成為護理工作的重要內(nèi)容之一，在對冠心病病人進行治療的同時，如何傳授預(yù)防保健知識，教會病人正確進行正確的康復(fù)訓(xùn)練以及日常生活飲食、休息等注意事項，是護理工作應(yīng)重視

11、的問題。護士向病人實施健康教育時，提供的知識包括冠心病的危險因素、心絞痛發(fā)作處理服用藥物（如擴張冠狀動脈藥物、抗凝藥物及抗心律失常藥物等）的注意事項及毒副作用。運動時選擇運動種類、強度、頻率、時間的方法，提高睡眠質(zhì)量的技巧等11。駱柳麗12提出了3種教育方法：計劃性教育，護士按典型的教育內(nèi)容制定方案，有計劃地對病人實施宣教，這種方式適用于住院時間較長者；針對性教育，即針對病人的某種心態(tài)，護士給予有效的指導(dǎo)，這是多數(shù)病人較為喜歡的方法；問答式教育，即護士積累一些科普資料整理成冊，讓病人閱讀并提出問題，由護士給予解答，這是文化層次較高病人比較適宜的方法。冠心病病人的康復(fù)護理是目前心臟病護理領(lǐng)域的研

12、究熱點之一，從理論到實踐要求護士具備豐富的冠心病學(xué)、心理學(xué)、健康教育學(xué)等知識；該領(lǐng)域研究沒處于發(fā)展階段，在康復(fù)鍛煉的內(nèi)容與措施方面，在冠心病病人心理護理、健康教育的方式方法上，均有很大的研究、發(fā)展空間。另外，在冠心病康復(fù)護理對生活質(zhì)量的影響13、運動訓(xùn)練對PTC A術(shù)后患者的心功能恢復(fù)等方面，建議廣大護理人員借鑒前人的研究結(jié)果，進一步深入探討，最終促進病人的健康并提高其生活質(zhì)量。 同時近年來，人們已充分意識到冠心病治療空隙，為此許多醫(yī)院建立了“冠心病二級預(yù)防網(wǎng)”，即生命網(wǎng)（Heart Care Network）14.15,生命網(wǎng)是為冠心病及高?；颊咛峁┝讼到y(tǒng)治療、隨訪及心臟健康教育的服務(wù)項目。

13、“生命網(wǎng)”1995年起源于北美及歐洲國家，目前在美國及歐亞地區(qū)20多個國家廣泛開展，其目的是使病人從入院或首次門診后能夠得到全面冠心病危險因子控制，加強對疾病的認(rèn)識呼自我保健，縮小治療空隙，從而提高藥物干預(yù)的臨床益處，降低冠心病的發(fā)生率和病死率。“生命網(wǎng)”根據(jù)入網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，建立檔案。住院期間由醫(yī)生及護士管理，對患者的各種危險因素進行評估，并采取相應(yīng)的治療方案。出院時，將其病歷轉(zhuǎn)交門診醫(yī)生和護士接管后繼續(xù)隨訪。住院患者在出院后4-6周，門診患者在入網(wǎng)后4-6d進行第1次隨訪，以后每3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要監(jiān)測血清總膽固醇、甘油三脂、高密度及低密度膽固醇、肝功及血糖水平。同時發(fā)放宣傳資料，

14、定期組織講座。結(jié)果表明，隨訪患者疾病均得到不同程度的控制2/3以上可達到治療目標(biāo)16.17。5 急性心肌梗死護理展望急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展過程比較復(fù)雜，涉及社會、文化、習(xí)俗、人格、心理等多方面，將預(yù)防、治療、教育融為一體的護理方法，有利于降低患病率、病死率，有利于患者早日康復(fù)。實踐證明，“生命網(wǎng)”工程是急性心肌梗死臨床護理工作向社區(qū)的延續(xù)，是提高急性心肌梗死患者健康水平的進一步發(fā)展。同時，“生命網(wǎng)“工程變被動治療護理為主動預(yù)防干預(yù)，拉近了護患距離，改善了護患關(guān)系，在患者受益的同時，護理人員自身理論水平、表達溝通能力也得到相應(yīng)提高?！鄙W(wǎng)“這一系統(tǒng)健康宣教形式已深入人心，但仍處于普及發(fā)展期，它

15、的巨大價值還未得到充分發(fā)揮，我們應(yīng)不斷完善管理制度，改進管理方法使其作為一個臨床診治、醫(yī)護科研、社區(qū)保健的平臺，充分服務(wù)于醫(yī)、護、患三方。參考文獻1吳卓娟，周錫芳，張東玲，急性心肌梗死的臨床對策J.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2006，19（4）：156158。2 李淑榮，何振山，鄭玲，等，急性心肌梗死溶栓患者1周內(nèi)的臨床特點J.中華護理雜志，2001，36（9）：667668。3 Becker RC,Burns M,Gore JM,et al. Early assessment and inhospital management of patients with acute myocardial i

16、nfarction at increased risk for adverse outcomes: a nationwide perspective of current clinical practice.The National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2) Participants.Am HeartJ,2002,135(5 Pt1):786-796.4 朱文鈴，不穩(wěn)定性心絞痛治療進展J.臨床誤診誤治，2002，15（4）：241243。5 Grines，C,Patel A Zijlstra F,et al.Primary coron

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