毒蛇咬傷急診救治指南(專家共識)

1、毒蛇咬傷急診救治指南（討論）總則毒蛇咬傷為臺州地區(qū)常見病之一，蛇毒中毒是一急性、復(fù)雜危重臨床綜合征。在急診救治應(yīng)分秒必爭。早期對不同類別毒蛇咬傷進行病情預(yù)測和啟動程序化救治方案。（一）初步評估，有致命現(xiàn)象立即心肺復(fù)蘇，然后依次判斷是否為蛇咬傷、有毒或無毒、何種蛇、蛇毒量，病史（描述蛇的花紋、色澤、大小、頭體尾的形狀等、咬傷時間、疼痛或僅有麻木、全身不適癥狀、現(xiàn)場急救措施），體格檢查（牙痕數(shù)量、大小、深淺、牙距，局部傷口出血、皮膚顏色，傷口周圍水皰、血皰、淤斑、壞死等，全身檢查（神志、眼征、皮膚黏膜有否出血、心、肺、肝、腎、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)檢查），輔助檢查（血、尿常規(guī)，心肌酶譜、肝、腎功能，凝血

2、六項檢測、心電圖、血氣分析等），免疫學(xué)診斷（酶聯(lián)免疫吸附檢測、天然乳膠凝集抑制試驗等）。（二）再次評估確定蛇種,Guardianship心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通道，抗蛇毒血清皮試；Detox切開排毒、沖洗及負壓吸引（1：5000高錳酸鉀液和雙氧水）；Closed傷口局部及結(jié)扎上沿環(huán)形封閉（抗蛇毒血清2ml或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%RJ多卡因5ml+（一）早期病情預(yù)測：依次判斷是否為蛇咬傷、有毒或無毒、何種蛇、蛇毒量、有沒有生命危險，1 .病史：描述蛇的花紋、色澤、大小、頭體尾的形狀等，咬傷時間，疼痛或僅有麻木，全身不適癥狀，現(xiàn)場急救措施；2 .xx：檢測生命體征（呼

3、吸、脈搏、血壓、體溫及神志等），牙痕（數(shù)量、大小、深淺、牙距），局部傷口（出血、皮膚顏色），傷口周圍（水皰、血皰、淤斑、壞死等），全身檢查（神志、眼征、皮膚黏膜內(nèi)臟有否出血、心、肺、肝、腎、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)檢查）；3 .輔助檢查（血、尿常規(guī)，心肌酶譜、肝、腎功能，凝血六項檢測、心電圖、血氣分析等）；4 .毒蛇傷免疫學(xué)診斷（酶聯(lián)免疫吸附檢測、天然乳膠凝集抑制試驗等）。（二）程序化救治:切開排毒，沖洗及負壓吸引（1：5000高錳酸鉀液和雙氧水），25%硫酸鎂濕敷，傷口局部及結(jié)扎上沿環(huán)形封閉（同種抗蛇毒血清支或糜蛋白酶4000U+地塞米松10mg+2%J多卡因5ml+0.9%生理鹽水1020ml）,

4、然后解除結(jié)扎。確定蛇種后作抗蛇毒血清皮試。甲基強的松龍250mg或DXM20mg靜注后，再將同等劑量加入生理鹽水250ml中靜滴；盡早使用抗蛇毒血清（血清12支加入100ml生理鹽水中于傷肢結(jié)扎上方靜滴，先慢后快，半小時內(nèi)滴完）。無特異性抗蛇毒血清用藥，根據(jù)咬人毒蛇的科屬，采用同科毒蛇抗毒血清多種聯(lián)用，如眼鏡王蛇（眼鏡蛇科）用銀環(huán)蛇及眼鏡蛇抗毒血清聯(lián)用；竹葉青、烙鐵頭（蝰科的蝮亞科）可用同科屬的蝮蛇或五步蛇抗毒血清，海蛇用銀環(huán)蛇、眼鏡蛇及蝰蛇三種聯(lián)用，劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)隨癥加減（一般輕型1支、重型2支、危重型3支）。重型或危重型者可應(yīng)用短療程大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松4060mg或甲基強的松

5、龍500mg每天分次靜滴，可連續(xù)使用13天）和山蔗苦堿4060mg每天分次靜滴。分則一、重危型神經(jīng)毒類毒蛇咬傷救治指南主要見于xx、xx及海蛇。呼吸支持 暢通氣道：協(xié)助病人排除呼吸道分泌物。 鼻管輸氧， 人工通氣指征：意識改變、皮膚蒼白，多汗或微絹，呼吸淺速或淺慢，血氧飽和度(SaO2進行性下降，90%、PaO28Kpa,應(yīng)迅速氣管插管進行人工通氣，及時阻斷缺氧的病理循環(huán)。自主呼吸恢復(fù)，48小時內(nèi)可撤離呼吸機。 關(guān)于呼吸中樞興奮劑應(yīng)用：由于神經(jīng)蛇毒中毒屬于神經(jīng)肌肉疾患所致的外周型急性II型呼衰，此類病人出現(xiàn)呼吸困難，使用呼吸興奮劑不僅無效，還可加重缺氧，影響預(yù)后。 呼吸停止后呈“腦死亡”的臨床

6、征象時，應(yīng)繼續(xù)積極搶救。強化呼吸管理，持續(xù)有效人工通氣，合理使用利尿脫水劑，糾正腦水腫，水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持。提醒臨床醫(yī)師對神經(jīng)毒蛇毒所致的“腦死亡綜合征”應(yīng)有足夠的認識，切勿誤認為腦死亡而放棄搶救。 、床邊血液灌流搶救蛇毒中毒致MOF用血液灌流技術(shù)搶救神經(jīng)蛇毒中毒致MOF取得滿意效果。建議臨床搶救神經(jīng)毒及混合毒的蛇毒中毒性MOF病人，宜及早加用血液灌流凈化技術(shù)。二、重危型血循毒類毒蛇咬傷救治指南主要見于蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭及xx。1 .微血管滲漏綜合癥：臨床表現(xiàn)為低血壓、少尿、腎功能損害、血粘稠度增加、血清鈉降低或伴有出血。早期采用大劑量速效糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，合理補容注意晶膠比例，

7、改善微循環(huán)。預(yù)防急性腎衰及水中毒。2 休克:及時合理補足血容量，嚴(yán)格按“量出而入”，保持每小時尿量50ml。經(jīng)合理補容，休克未糾正，應(yīng)考慮使用血管活性藥物，首選以改善微循環(huán)血管活性藥654-2或血管擴張劑多巴胺、酚妥拉明。3 急性腎功能衰竭（ARF）：合理糾正低血容量，改善微循環(huán)及改善腎血流灌注外特別注意堿化尿液，及早反復(fù)使用654-2協(xié)同的利尿合劑，如未見尿量增加應(yīng)及早作預(yù)防性血液透析，改善尿毒癥的癥狀，防腎衰惡化。4 .彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：臨床雖有典型的DIC血液學(xué)改變，但癥狀較輕。肝素?zé)o效，嚴(yán)格掌握抗纖溶指征，補充凝血因子；首選新鮮血漿，一般血小板在2萬以下纖維蛋白原缺失，為防腦出血可適當(dāng)補充相應(yīng)的血液成分。三、重危型混合毒類毒蛇咬傷救治指南主要見于眼鏡蛇、眼鏡xx及蝮蛇。具有神經(jīng)毒及血循毒危險表現(xiàn)。1 .積極臟器支持及防治并發(fā)癥（ 1）監(jiān)護與觀察密切觀察病情，強化生命體征監(jiān)測。常見的毒效應(yīng)危象：急性呼吸衰竭、呼吸驟停、心搏驟停、休克、肺水腫、DIC及急性肝腎功能衰竭等。一旦出現(xiàn)進行性低氧血癥，應(yīng)迅速氣管插管，進行有效人工通氣，一般維持24小時，多數(shù)自主呼吸恢復(fù)，無需氣管切開。（ 2）缺氧引起病人昏迷及心搏驟停，應(yīng)迅速就地