_第八章_常見錯(cuò)合畸形的矯治

1、第八章 常見錯(cuò)合的矯治牙列擁擠 牙列擁擠是是錯(cuò)合畸形中最為常見的一種類型，約占錯(cuò)合畸形的60%70%。單純擁擠是因牙齒間隙不足而導(dǎo)致排列紊亂，僅表現(xiàn)為牙弓形態(tài)與咬關(guān)系的異常，一般不影響口腔頜面部的功能和形態(tài)，磨牙關(guān)系多為中性，因此單純擁擠可視為牙性錯(cuò)合；復(fù)雜擁擠除造成牙齒擁擠、咬合異常外，還存在頜骨、牙弓間關(guān)系不調(diào)，有時(shí)還伴有口頜系統(tǒng)功能異常，并影響到患者的面部形態(tài)。病因病因1. 1. 進(jìn)化因素（進(jìn)化因素（evolution factorsevolution factors）2. 2. 遺傳因素（遺傳因素（heredity factorsheredity factors） 3.3.環(huán)境因素（環(huán)

2、境因素（environmental factorsenvironmental factors） 乳恒牙的替換障礙是造成牙列擁擠的常見病因乳恒牙的替換障礙是造成牙列擁擠的常見病因 頜骨發(fā)育不足造成骨量相對(duì)小，牙量相對(duì)大頜骨發(fā)育不足造成骨量相對(duì)小，牙量相對(duì)大 由于牙齒的近遠(yuǎn)中徑寬度過大，導(dǎo)致牙量大于由于牙齒的近遠(yuǎn)中徑寬度過大，導(dǎo)致牙量大于骨量，造成牙齒排列擁擠錯(cuò)位骨量，造成牙齒排列擁擠錯(cuò)位 一些不良的口腔習(xí)慣一些不良的口腔習(xí)慣 臨床表現(xiàn) 1 .1 .牙齒擁擠與錯(cuò)位牙齒擁擠與錯(cuò)位 牙列擁擠的患者，牙齒可呈現(xiàn)出不同方向的重疊排列，牙弓形狀不規(guī)則，上前牙唇向錯(cuò)位時(shí)可導(dǎo)致覆蓋過大；舌向錯(cuò)位時(shí)可呈反合關(guān)系；

3、高位或低位時(shí)可導(dǎo)致覆合過深或無咬接觸；后牙擁擠錯(cuò)位可造成對(duì)刃合、反合、鎖合等。臨床表現(xiàn)v2.2.牙體、牙周組織的變化牙體、牙周組織的變化 牙列擁擠時(shí)，牙齒的自潔作用較差，容易誘發(fā)齲病、牙髓炎、根尖周炎；還可以引起牙齦紅腫、出血，嚴(yán)重時(shí)可伴有咬創(chuàng)傷、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)脫落等。v3. 3. 面型的改變面型的改變 單純牙列擁擠對(duì)患者的面型無明顯的影響，但牙列擁擠如伴有其他類型的錯(cuò)合（如反合、開合、深覆合、深覆蓋等）時(shí)面型可有不同程度的改變。診斷診斷 1 1 牙列擁擠的分度牙列擁擠的分度 輕度擁擠（度擁擠）：牙弓擁擠在0 - 4mm之間 中度擁擠（度擁擠）：牙弓擁擠在4 - 8mm之間 重度擁擠（度

4、擁擠）：牙弓擁擠超過8mm 2 2 牙弓擁擠度的測量牙弓擁擠度的測量 3 3 后段牙弓擁擠的測量后段牙弓擁擠的測量 矯治原理v牙列擁擠的病理機(jī)制是牙量與骨量的不調(diào)，在多數(shù)情況下表現(xiàn)為牙量相對(duì)較大而骨量相對(duì)較小。因此牙列擁擠總的矯治原則是應(yīng)用正畸手段減少牙量或（和）增加骨量，使牙量與骨量趨向協(xié)調(diào)。增加骨量v擴(kuò)大牙弓 包括長度擴(kuò)展與寬度擴(kuò)展。長度擴(kuò)展的方法主要有推磨牙向遠(yuǎn)中、唇向移動(dòng)切牙等；寬度擴(kuò)展的方法主要有快、慢速中縫擴(kuò)展、齒槽正畸擴(kuò)展及齒槽功能性擴(kuò)展。 （1）擴(kuò)展牙弓長度 1）推磨牙向遠(yuǎn)中：向遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜第一恒磨牙，每側(cè)可以得到3-6mm的間隙；使下磨牙直立，每側(cè)可以得到1mm的間隙。臨床常

5、遇到的情況是推上頜磨牙向遠(yuǎn)中。 a.適應(yīng)癥：輕度牙列擁擠，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此時(shí)磨牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系，推上頜第一恒磨牙向后則還可糾正磨牙關(guān)系；最好無第三磨牙。矯治裝置 口外弓裝置口外弓裝置 口外弓：內(nèi)弓的前部應(yīng)離開切牙2-3mm，在內(nèi)弓末端置入開大型螺簧，可在牽引力狀態(tài)下彈性向后推動(dòng)磨牙。使用口外弓推上頜磨牙向遠(yuǎn)中時(shí)，使用的牽引力每側(cè)用300-500g，每天戴用12-14小時(shí)，并且應(yīng)根據(jù)患者的頜面部垂直發(fā)育調(diào)整牽引力的方向，高角病例采用高位牽引，低角病例用低位頸牽引，下頜平面角適中的病例使用水平牽引。 口內(nèi)矯治器：主要有以下幾種類型。v 可摘式矯治器：可摘式矯治器中比較有代表性的

6、是塑料頸枕矯治器。其推磨牙向遠(yuǎn)中的支抗來自于腭基托和前牙，為了增強(qiáng)支抗、防止前牙唇傾，前牙處的唇弓做成塑料式并與前牙緊密接觸，起到類似唇檔的作用；在唇弓的側(cè)切牙部彎制牽引圈，必要時(shí)可使用水平牽引方向的口外唇弓。v固定式矯治器：推上磨牙向遠(yuǎn)中的口內(nèi)固定式矯治器中，有代表性者為“擺”式矯治器，其用來后移磨牙的彈簧曲由鈦絲制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。v推下頜磨牙裝置：遠(yuǎn)中移動(dòng)或直立下磨牙有多種方法，例如活動(dòng)的螺旋基托分離式矯正器；固定矯正器的磨牙后傾曲、螺旋彈簧、滑動(dòng)引導(dǎo)架、下頜唇檔等。這些方法常需配合使用類頜間牽引，用以防止可能出現(xiàn)的下切牙唇傾。2）唇向移動(dòng)切牙v切牙

7、切端唇向移動(dòng)1mm可以得到2mm間隙。然而唇向移動(dòng)切牙將使得切牙前傾，牙弓突度增加，同時(shí)覆合變淺，僅僅適用于切牙較為舌傾，覆合較深的病例。唇向移動(dòng)切牙多使用固定矯治器。 2 2）擴(kuò)展牙弓寬度（）擴(kuò)展牙弓寬度（expansion of arch expansion of arch widthwidth）A.矯形擴(kuò)展（orthopaedic expansion）B.正畸擴(kuò)展（orthodontic expansion）C.功能性擴(kuò)展（functional expansion） 矯形擴(kuò)展 a適應(yīng)癥：8-14歲的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范圍內(nèi)年齡越小，骨縫擴(kuò)開的作用越明顯，產(chǎn)生牙周并發(fā)癥的

8、可能性越小，并且能使顱面生長發(fā)育趨于正?；?。成年患者使用時(shí)必須配合頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)。擁擠度：主要用于嚴(yán)重?fù)頂D或者嚴(yán)重寬度不調(diào)（如后牙反合）病例。骨性類錯(cuò)合：上頜發(fā)育不足進(jìn)行前方牽引的安氏類錯(cuò)合可以合并使用腭中縫擴(kuò)展。擴(kuò)展速度v快速腭中縫擴(kuò)展：每日將螺旋開大0.5-1.0mm（每日旋轉(zhuǎn)2-4次，每次1/4圈），連續(xù)2-3周。力的積累最大可達(dá)2000-3000g，使腭中縫迅速打開。然后在擴(kuò)展裝置停止加力的情況下保持3個(gè)月，使新骨在擴(kuò)開的中縫處沉積。慢速中縫擴(kuò)展：每周將螺旋打開1mm（每周4次，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈），螺旋產(chǎn)生1000-2000g力，在2-3個(gè)月內(nèi)逐漸使中縫擴(kuò)開。去除擴(kuò)大器時(shí)兩種方式都要

9、用活動(dòng)矯治器保持一年以上，或者立即采用固定矯治器繼續(xù)治療并維持?jǐn)U展效果。 正畸擴(kuò)展v是指當(dāng)腭中縫骨改建效應(yīng)缺乏的狀況下，擴(kuò)弓器釋放的力主要在兩側(cè)后牙產(chǎn)生效應(yīng)，使之向頰側(cè)傾斜移動(dòng)而導(dǎo)致牙弓寬度擴(kuò)大。常應(yīng)用于恒牙期青少年或成人，每側(cè)可得1-2mm的間隙。正畸擴(kuò)展雖然沒有中縫效應(yīng)，但后牙的頰向移動(dòng)可能在某種程度上刺激該區(qū)域牙槽骨的生長，因此，正畸擴(kuò)展的長期效果是穩(wěn)定的。v上頜牙弓正畸擴(kuò)展的裝置有螺旋器分裂基托活動(dòng)矯治器、棱形簧分裂基托活動(dòng)矯治器及四角圈簧固定矯治器等。 功能性擴(kuò)展v牙弓外面的唇頰肌及其內(nèi)面的舌體組織對(duì)于牙槽弓的生長發(fā)育及形態(tài)生成起到了重要的調(diào)節(jié)與平衡作用。功能調(diào)節(jié)器由于其頰屏去除了頰

10、肌對(duì)牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓的寬度得以開展，牙弓寬度增加可達(dá)4mm。另外，唇檔、頰屏等對(duì)移形皺襞粘膜的牽張也可以刺激牙槽骨的生長。然而此種治療往往需要從替牙早期開始并持續(xù)到青春快速期。減少牙量1 1、鄰面去釉、鄰面去釉 鄰面去釉不同于傳統(tǒng)的片切或減徑方法。鄰面去鄰面去釉不同于傳統(tǒng)的片切或減徑方法。鄰面去釉一般是針對(duì)第一恒磨牙之前的所有牙齒，而不釉一般是針對(duì)第一恒磨牙之前的所有牙齒，而不是某一兩顆牙齒；鄰面去除釉質(zhì)的厚度僅僅為是某一兩顆牙齒；鄰面去除釉質(zhì)的厚度僅僅為0.25mm0.25mm，而不是，而不是1mm1mm或更多；此外鄰面去釉與減或更多；此外鄰面去釉與減徑使用的器械和治療程序也有

11、區(qū)別。徑使用的器械和治療程序也有區(qū)別。 牙齒鄰面釉質(zhì)的厚度為牙齒鄰面釉質(zhì)的厚度為0.75-1.25mm0.75-1.25mm，同時(shí)鄰面，同時(shí)鄰面釉質(zhì)存在正常的生理磨耗，這是鄰面去釉方法的釉質(zhì)存在正常的生理磨耗，這是鄰面去釉方法的解剖生理基礎(chǔ)。在兩個(gè)第一恒磨牙之間鄰面去釉解剖生理基礎(chǔ)。在兩個(gè)第一恒磨牙之間鄰面去釉共可得到共可得到5-6mm5-6mm的牙弓間隙。的牙弓間隙。適應(yīng)證適應(yīng)證（1 1）適應(yīng)癥：鄰面去釉須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。）適應(yīng)癥：鄰面去釉須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 a. a.輕中度牙弓間隙不足，特別是不宜拔牙的輕中度牙弓間隙不足，特別是不宜拔牙的低角病例。低角病例。 b. b.牙齒較大，或上下牙弓

12、牙齒大小比列失調(diào)。牙齒較大，或上下牙弓牙齒大小比列失調(diào)。 c.c.口腔健康好，牙少有齲壞。口腔健康好，牙少有齲壞。 d. d.成年患者。成年患者。治療程序治療程序 （2 2）治療程序：）治療程序： 鄰面去釉質(zhì)須遵循正確的程序并鄰面去釉質(zhì)須遵循正確的程序并規(guī)范臨床操作。規(guī)范臨床操作。 1 1）固定矯治器排齊牙齒，使牙齒之間接觸點(diǎn)關(guān)系）固定矯治器排齊牙齒，使牙齒之間接觸點(diǎn)關(guān)系正確。正確。 2 2）根據(jù)擁擠（或前突）的程度確定去釉的牙數(shù)，）根據(jù)擁擠（或前突）的程度確定去釉的牙數(shù)，去釉的順序從后向前。去釉的順序從后向前。 3 3）使用粗分牙銅絲或開大型螺旋彈簧，使牙齒的）使用粗分牙銅絲或開大型螺旋彈簧

13、，使牙齒的接觸點(diǎn)分開，便于去釉操作。最先分開的牙齒多為接觸點(diǎn)分開，便于去釉操作。最先分開的牙齒多為第一恒磨牙和第二前磨牙。第一恒磨牙和第二前磨牙。 4 4）使用彎機(jī)頭，用細(xì)鉆去除鄰面）使用彎機(jī)頭，用細(xì)鉆去除鄰面0.2-0.3mm0.2-0.3mm釉質(zhì)，釉質(zhì)，再外形修整。同時(shí)對(duì)兩顆牙齒的相鄰面去釉。操作再外形修整。同時(shí)對(duì)兩顆牙齒的相鄰面去釉。操作時(shí)在齦乳頭上方頰舌向置直徑時(shí)在齦乳頭上方頰舌向置直徑0.51mm0.51mm（0.0200.020英寸）英寸）的鋼絲，保護(hù)牙齦和頰、舌組織。去釉面涂氟。的鋼絲，保護(hù)牙齦和頰、舌組織。去釉面涂氟。 5 5）在弓絲上移動(dòng)螺旋彈簧，將近中牙齒向去釉獲）在弓絲上

14、移動(dòng)螺旋彈簧，將近中牙齒向去釉獲得的間隙移動(dòng)。復(fù)診時(shí)近中牙齒的近中接觸點(diǎn)被分得的間隙移動(dòng)。復(fù)診時(shí)近中牙齒的近中接觸點(diǎn)被分開；重復(fù)去釉操作。開；重復(fù)去釉操作。 6 6）隨著去釉的進(jìn)行，牙齒逐漸后移，并與支抗牙）隨著去釉的進(jìn)行，牙齒逐漸后移，并與支抗牙結(jié)扎為一體。整個(gè)過程中不用拆除弓絲，當(dāng)獲得足結(jié)扎為一體。整個(gè)過程中不用拆除弓絲，當(dāng)獲得足夠的間隙后前牙能夠排齊。夠的間隙后前牙能夠排齊。 7 7）整個(gè)治療時(shí)間）整個(gè)治療時(shí)間6-126-12個(gè)月。個(gè)月。減少牙量2.拔牙矯治拔牙矯治正畸拔牙矯治（或稱減數(shù)）有其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳韺W(xué)基正畸拔牙矯治（或稱減數(shù)）有其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳韺W(xué)基礎(chǔ)，主要有兩個(gè)方面。一是人類進(jìn)化過程中，

15、咀嚼礎(chǔ)，主要有兩個(gè)方面。一是人類進(jìn)化過程中，咀嚼器官退化趨勢在頜骨、肌肉及齒槽等部位表現(xiàn)的不器官退化趨勢在頜骨、肌肉及齒槽等部位表現(xiàn)的不平衡，由此造成牙量相對(duì)較大、骨量相對(duì)較小；二平衡，由此造成牙量相對(duì)較大、骨量相對(duì)較??；二是在環(huán)境因素或口腔習(xí)慣因素作用下造成骨量小于是在環(huán)境因素或口腔習(xí)慣因素作用下造成骨量小于牙量的狀態(tài)，如細(xì)軟飲食因缺乏咀嚼刺激而導(dǎo)致的牙量的狀態(tài)，如細(xì)軟飲食因缺乏咀嚼刺激而導(dǎo)致的頜骨發(fā)育不足；不良口腔習(xí)慣（如口呼吸）引起上頜骨發(fā)育不足；不良口腔習(xí)慣（如口呼吸）引起上下牙弓形態(tài)間或牙弓與基骨間的形態(tài)失調(diào)，造成上下牙弓形態(tài)間或牙弓與基骨間的形態(tài)失調(diào)，造成上前牙唇向突出。前牙唇向突

16、出。 （1 1）決定正畸拔牙的因素：）決定正畸拔牙的因素：l單純擁擠時(shí)錯(cuò)合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目單純擁擠時(shí)錯(cuò)合僅僅涉及牙齒槽，拔牙的目的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據(jù)擁擠的主要是解決擁擠，拔牙與否主要根據(jù)擁擠的嚴(yán)重程度。一般來說，輕度擁擠采用擴(kuò)大的嚴(yán)重程度。一般來說，輕度擁擠采用擴(kuò)大牙弓的方法；牙弓的方法；l重度擁擠采用拔牙矯治；重度擁擠采用拔牙矯治；l中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應(yīng)結(jié)合中度擁擠可拔牙可不拔牙的邊緣病例應(yīng)結(jié)合顱面硬軟組織形態(tài)，選擇合適的手段，能不顱面硬軟組織形態(tài)，選擇合適的手段，能不拔牙時(shí)盡可能不拔牙，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和拔牙時(shí)盡可能不拔牙，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和規(guī)范操作的前

17、提下，也可以選擇鄰面去釉的規(guī)范操作的前提下，也可以選擇鄰面去釉的方法。方法。v 復(fù)雜擁擠時(shí)，拔牙的目的除解決牙列擁擠復(fù)雜擁擠時(shí)，拔牙的目的除解決牙列擁擠之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調(diào)和垂之外，還要改善上下牙弓之間矢狀不調(diào)和垂直不調(diào)，以掩飾可能存在的頜骨畸形，在診直不調(diào)，以掩飾可能存在的頜骨畸形，在診斷中應(yīng)對(duì)牙合模型和斷中應(yīng)對(duì)牙合模型和X X線頭顱定位片進(jìn)行全面線頭顱定位片進(jìn)行全面的測量分析。在決定拔牙方案時(shí)，要周全考的測量分析。在決定拔牙方案時(shí)，要周全考慮下列因素：慮下列因素： 1 1） 牙齒擁擠度：直接測量模型得出牙列擁牙齒擁擠度：直接測量模型得出牙列擁擠度。每擠度。每1mm1mm的擁擠

18、需要的擁擠需要1mm1mm的牙弓間隙解除。的牙弓間隙解除。擁擠度越大，拔牙的可能性越大。擁擠度越大，拔牙的可能性越大。 2 2） 牙弓突度：使前突的切牙向舌側(cè)移動(dòng)，牙弓突度：使前突的切牙向舌側(cè)移動(dòng)，恢復(fù)正常位置時(shí)需要牙弓間隙。下切牙切緣恢復(fù)正常位置時(shí)需要牙弓間隙。下切牙切緣每向舌側(cè)移動(dòng)每向舌側(cè)移動(dòng)1mm1mm，需要有，需要有2mm2mm的牙弓間隙。的牙弓間隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。切牙越前突，拔牙的可能性越大。 3 3） Spee Spee曲線高度：在下頜牙弓模型上測曲線高度：在下頜牙弓模型上測量第二前磨牙頰尖至下前牙與第二恒磨牙頰量第二前磨牙頰尖至下前牙與第二恒磨牙頰溝形成的平面之間

19、的垂直距離，為溝形成的平面之間的垂直距離，為SpeeSpee曲線曲線高度。每整平高度。每整平1mm Spee1mm Spee曲線，需要曲線，需要1mm1mm的牙弓的牙弓間隙。間隙。 4 4） 支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移因?yàn)榉醋饔昧Φ拇嬖诙茈y避免。然而在矯因?yàn)榉醋饔昧Φ拇嬖诙茈y避免。然而在矯治過程中，應(yīng)根據(jù)前牙內(nèi)收程度、牙列擁擠治過程中，應(yīng)根據(jù)前牙內(nèi)收程度、牙列擁擠度及磨牙關(guān)系調(diào)整等情況，對(duì)支抗磨牙前移度及磨牙關(guān)系調(diào)整等情況，對(duì)支抗磨牙前移量作嚴(yán)格的調(diào)控。采用強(qiáng)支抗時(shí)，磨牙前移量作嚴(yán)格的調(diào)控。采用強(qiáng)支抗時(shí)，磨牙前移占去的間隙不超過拔牙間隙的占去的間隙

20、不超過拔牙間隙的1/41/4；使用中度；使用中度支抗時(shí)為支抗時(shí)為1/4-1/21/4-1/2；弱支抗時(shí)至少為；弱支抗時(shí)至少為1/21/2。 5 5） 頜面部骨骼結(jié)構(gòu)：頜面部骨骼結(jié)構(gòu)： 在決定正畸拔牙時(shí)，除了考慮上面提到的在決定正畸拔牙時(shí)，除了考慮上面提到的齒槽因素外，面部硬組織結(jié)構(gòu)，特別是上下齒槽因素外，面部硬組織結(jié)構(gòu)，特別是上下頜骨的形態(tài)、相互關(guān)系及其與齒槽間的協(xié)調(diào)頜骨的形態(tài)、相互關(guān)系及其與齒槽間的協(xié)調(diào)關(guān)系等也是需要考慮的重要因素。因?yàn)檎P(guān)系等也是需要考慮的重要因素。因?yàn)檎麥p數(shù)不僅會(huì)影響齒槽結(jié)構(gòu)，而且通過齒槽、減數(shù)不僅會(huì)影響齒槽結(jié)構(gòu)，而且通過齒槽、牙弓進(jìn)而對(duì)頜面部頜骨形態(tài)及其相互關(guān)系產(chǎn)牙

21、弓進(jìn)而對(duì)頜面部頜骨形態(tài)及其相互關(guān)系產(chǎn)生影響。生影響。 這里把面部骨骼結(jié)構(gòu)分成垂直與矢狀方向這里把面部骨骼結(jié)構(gòu)分成垂直與矢狀方向分別討論。分別討論。 a.a. 垂直骨面型：面部垂直方向的發(fā)育有三垂直骨面型：面部垂直方向的發(fā)育有三種情況，通常以下頜平面的陡度來區(qū)分三者。種情況，通常以下頜平面的陡度來區(qū)分三者。 v在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有在正畸拔牙問題上，高角病例和低角病例有不同的考慮：高角病例拔牙標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放不同的考慮：高角病例拔牙標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬，低角病例拔牙要從嚴(yán)掌握。這是由于以寬，低角病例拔牙要從嚴(yán)掌握。這是由于以下原因造成下原因造成: : 下頜平面與下頜切牙間的補(bǔ)償關(guān)系：高

22、下頜平面與下頜切牙間的補(bǔ)償關(guān)系：高角病例頦部后縮，治療結(jié)束時(shí)切牙宜直立一角病例頦部后縮，治療結(jié)束時(shí)切牙宜直立一些，以維持協(xié)調(diào)的鼻些，以維持協(xié)調(diào)的鼻- -唇唇- -頦關(guān)系；較為直立頦關(guān)系；較為直立的切牙還可代償骨骼垂直不調(diào)，建立適宜的的切牙還可代償骨骼垂直不調(diào)，建立適宜的上下切牙之間的形態(tài)和功能關(guān)系。低角病例上下切牙之間的形態(tài)和功能關(guān)系。低角病例情況正好相反，多數(shù)患者頦部前突，切牙宜情況正好相反，多數(shù)患者頦部前突，切牙宜代償性唇傾，這樣不僅有利于面型，也有利代償性唇傾，這樣不僅有利于面型，也有利于切牙的功能。于切牙的功能。 拔牙間隙關(guān)閉的難易程度：高角病例咀嚼拔牙間隙關(guān)閉的難易程度：高角病例咀嚼

23、肌力弱，頜骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、肌力弱，頜骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙間隙的關(guān)閉比較容易；同時(shí)磨牙升高，拔牙間隙的關(guān)閉比較容易；同時(shí)磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙開合傾的前移有利于高角病例常常伴有前牙開合傾向的矯正。低角病例相反，咀嚼力強(qiáng)，骨密向的矯正。低角病例相反，咀嚼力強(qiáng)，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙間隙度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙間隙的關(guān)閉主要由前牙遠(yuǎn)中移動(dòng)完成，而前牙過的關(guān)閉主要由前牙遠(yuǎn)中移動(dòng)完成，而前牙過度內(nèi)收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆度內(nèi)收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矯正。合的矯正。 磨牙位置改變對(duì)下頜平面的影響：采用推磨牙位

24、置改變對(duì)下頜平面的影響：采用推磨牙向后或擴(kuò)大牙弓的方法排齊牙列時(shí)，可磨牙向后或擴(kuò)大牙弓的方法排齊牙列時(shí)，可以造成下頜平面角的開大，這對(duì)于高角病例以造成下頜平面角的開大，這對(duì)于高角病例的面型和前牙覆合均產(chǎn)生不利的影響，但對(duì)的面型和前牙覆合均產(chǎn)生不利的影響，但對(duì)于低角病例卻較為有利。于低角病例卻較為有利。v再?zèng)Q定拔牙的牙位時(shí)高角與低角病例也有差再?zèng)Q定拔牙的牙位時(shí)高角與低角病例也有差別：高角病例若拔除靠后的牙齒有利于前牙別：高角病例若拔除靠后的牙齒有利于前牙開合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除開合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齒，這樣不僅易于關(guān)閉拔牙靠牙弓前部的牙齒，這樣不僅易于

25、關(guān)閉拔牙間隙，且有利于打開咬合。間隙，且有利于打開咬合。 b b矢狀骨面型：矢狀骨面型主要通過矢狀骨面型：矢狀骨面型主要通過A A點(diǎn)點(diǎn)B B點(diǎn)點(diǎn)( (或或ANBANB角角) )來考慮上下頜骨或牙弓在前后向的來考慮上下頜骨或牙弓在前后向的位置關(guān)系。位置關(guān)系。v 這種位置關(guān)系對(duì)正畸拔牙方案的確定有下列這種位置關(guān)系對(duì)正畸拔牙方案的確定有下列幾個(gè)方面的影響：幾個(gè)方面的影響： 類骨性關(guān)系時(shí)類骨性關(guān)系時(shí): :為了保持上下牙弓間的協(xié)為了保持上下牙弓間的協(xié)調(diào)關(guān)系，通常采用上下對(duì)稱性拔牙。調(diào)關(guān)系，通常采用上下對(duì)稱性拔牙。 上頜前突或正常、下頜后縮，上頜前突或正常、下頜后縮，類骨性關(guān)類骨性關(guān)系時(shí)系時(shí): :此時(shí)應(yīng)根

26、據(jù)上前牙前突的程度、上下前此時(shí)應(yīng)根據(jù)上前牙前突的程度、上下前牙擁擠度、磨牙關(guān)系調(diào)整等情況決定上下頜牙擁擠度、磨牙關(guān)系調(diào)整等情況決定上下頜對(duì)稱或非對(duì)稱拔牙，或上頜單頜拔牙。對(duì)稱或非對(duì)稱拔牙，或上頜單頜拔牙。 此種類型的生長發(fā)育期兒童或青少年，當(dāng)此種類型的生長發(fā)育期兒童或青少年，當(dāng)上頜切牙前突較輕、擁擠度較小而伴可能的上頜切牙前突較輕、擁擠度較小而伴可能的功能性功能性下頜后縮下頜后縮時(shí)，拔牙應(yīng)慎重，此時(shí)可考時(shí)，拔牙應(yīng)慎重，此時(shí)可考慮先用下頜前導(dǎo)功能性矯治器協(xié)調(diào)上下頜骨慮先用下頜前導(dǎo)功能性矯治器協(xié)調(diào)上下頜骨關(guān)系后，再視情況決定是否拔牙。關(guān)系后，再視情況決定是否拔牙。 上頜正?；蚝罂s、下頜前突，上頜正

27、常或后縮、下頜前突， 類骨性關(guān)類骨性關(guān)系時(shí)系時(shí): :治療結(jié)束時(shí)允許上切牙稍稍唇傾，下切治療結(jié)束時(shí)允許上切牙稍稍唇傾，下切牙稍稍舌傾，以代償牙稍稍舌傾，以代償類骨骼畸形，這時(shí)下類骨骼畸形，這時(shí)下頜可考慮拔牙，但上頜的拔牙要特別慎重。頜可考慮拔牙，但上頜的拔牙要特別慎重。上下頜骨均前突伴上下前牙前突：為了內(nèi)收上下頜骨均前突伴上下前牙前突：為了內(nèi)收上下前牙、解除擁擠，上下頜對(duì)稱拔牙的可上下前牙、解除擁擠，上下頜對(duì)稱拔牙的可能性很大。能性很大。6 6） 面部軟組織側(cè)貌：在確定拔牙與不拔牙矯面部軟組織側(cè)貌：在確定拔牙與不拔牙矯治時(shí)，不能忽視對(duì)軟組織側(cè)貌、特別是鼻治時(shí)，不能忽視對(duì)軟組織側(cè)貌、特別是鼻- -

28、唇唇- -頦關(guān)系的分析與評(píng)價(jià)。頦關(guān)系的分析與評(píng)價(jià)。 比較常用者是上下唇至審美平面距：審美平比較常用者是上下唇至審美平面距：審美平面為鼻尖與軟組織頦前點(diǎn)連線構(gòu)成。面為鼻尖與軟組織頦前點(diǎn)連線構(gòu)成。 （2 2）制定拔牙方案的基本原則）制定拔牙方案的基本原則 1 1）拔牙保守原則：盡管拔牙有其生理學(xué)、）拔牙保守原則：盡管拔牙有其生理學(xué)、進(jìn)化論基礎(chǔ)，但牙拔除后對(duì)鄰牙牙周組織的進(jìn)化論基礎(chǔ)，但牙拔除后對(duì)鄰牙牙周組織的影響，以及其后牙齒進(jìn)行的重新排列對(duì)原有影響，以及其后牙齒進(jìn)行的重新排列對(duì)原有的牙齒鄰近間關(guān)系及上下咬合關(guān)系有時(shí)會(huì)帶的牙齒鄰近間關(guān)系及上下咬合關(guān)系有時(shí)會(huì)帶來不利后果。因此對(duì)正畸拔牙應(yīng)取慎重態(tài)度，來

29、不利后果。因此對(duì)正畸拔牙應(yīng)取慎重態(tài)度，決定是否拔牙要巾幗細(xì)致的模型分析和決定是否拔牙要巾幗細(xì)致的模型分析和X X線頭線頭影測量分析，以及實(shí)際病例面型的觀察，還影測量分析，以及實(shí)際病例面型的觀察，還要尊重家長及病人的考慮與要求。可拔可不要尊重家長及病人的考慮與要求?？砂慰刹话螘r(shí)盡量不拔牙，可在保守治療拔時(shí)盡量不拔牙，可在保守治療3-63-6個(gè)月后再個(gè)月后再?zèng)Q定。決定。 2 2）病牙優(yōu)先原則：拔牙前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的口腔）病牙優(yōu)先原則：拔牙前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的口腔檢查，并在全口曲面斷層檢查，并在全口曲面斷層X X線片上對(duì)牙周膜、線片上對(duì)牙周膜、齒槽全面進(jìn)行評(píng)估，并確定是否存在埋伏多齒槽全面進(jìn)行評(píng)估，并確定是否

30、存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及彎根牙、嚴(yán)重齲生牙、先天缺失牙、短根及彎根牙、嚴(yán)重齲病牙，應(yīng)盡可能拔除病牙。病牙，應(yīng)盡可能拔除病牙。 3 3）左右對(duì)稱原則：單側(cè)拔牙往往使上頜中線）左右對(duì)稱原則：單側(cè)拔牙往往使上頜中線偏向一側(cè)，將對(duì)面形美觀有較明顯的影響，偏向一側(cè)，將對(duì)面形美觀有較明顯的影響，因此上頜單側(cè)拔牙應(yīng)格外慎重。下頜由于因此上頜單側(cè)拔牙應(yīng)格外慎重。下頜由于4 4個(gè)個(gè)切牙大小相近，拔除一個(gè)切牙時(shí)對(duì)牙弓的對(duì)切牙大小相近，拔除一個(gè)切牙時(shí)對(duì)牙弓的對(duì)稱性和面形影響較小。稱性和面形影響較小。 4 4）上下協(xié)調(diào)原則：即補(bǔ)償性拔牙的問題，多）上下協(xié)調(diào)原則：即補(bǔ)償性拔牙的問題，多數(shù)情況下，一個(gè)牙弓拔牙后

31、，另一個(gè)牙弓也數(shù)情況下，一個(gè)牙弓拔牙后，另一個(gè)牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合關(guān)系。但對(duì)于到良好的咬合關(guān)系。但對(duì)于BoltonBolton指數(shù)嚴(yán)重指數(shù)嚴(yán)重不調(diào)的病例，可考慮單頜拔牙。不調(diào)的病例，可考慮單頜拔牙。 臨床常見的拔牙模式 拔除四個(gè)第一前磨牙拔除四個(gè)第一前磨牙為臨床最常用的拔牙模式，可以為前牙擁擠、為臨床最常用的拔牙模式，可以為前牙擁擠、前突提供最大限度的可利用間隙。適用于安前突提供最大限度的可利用間隙。適用于安氏氏類擁擠、雙牙弓前突病例，也可以在伴類擁擠、雙牙弓前突病例，也可以在伴下前牙擁擠或前突的安氏下前牙擁擠或前突的安

32、氏類類分類、伴上分類、伴上前牙擁擠的安氏前牙擁擠的安氏類病例采用。類病例采用。 拔除四個(gè)第二前磨牙拔除四個(gè)第二前磨牙適用于牙列擁擠或牙弓前突較輕的安氏適用于牙列擁擠或牙弓前突較輕的安氏類邊緣病例，特別是下頜平面角較大、前牙類邊緣病例，特別是下頜平面角較大、前牙開合或有開合傾向時(shí)；或者第二前磨牙完全開合或有開合傾向時(shí)；或者第二前磨牙完全舌傾或頰向錯(cuò)位時(shí)為簡化治療，或者因牙齒舌傾或頰向錯(cuò)位時(shí)為簡化治療，或者因牙齒發(fā)育異常如畸形中央尖等情況。發(fā)育異常如畸形中央尖等情況。 拔除上頜兩個(gè)第一前磨牙拔除上頜兩個(gè)第一前磨牙適用于上頜前牙前突及擁擠明顯的安氏適用于上頜前牙前突及擁擠明顯的安氏類類分類的患者，下

33、前牙排列位置基本正常，分類的患者，下前牙排列位置基本正常，下頜平面角較大，年齡較大、下頜生長潛力下頜平面角較大，年齡較大、下頜生長潛力較小。較小。 拔除上頜兩個(gè)第一前磨牙、下頜兩個(gè)第二拔除上頜兩個(gè)第一前磨牙、下頜兩個(gè)第二前磨牙前磨牙 適用于上頜前牙前突擁擠明顯，下頜切牙輕適用于上頜前牙前突擁擠明顯，下頜切牙輕度擁擠或唇傾、磨牙明顯遠(yuǎn)中關(guān)系的安氏度擁擠或唇傾、磨牙明顯遠(yuǎn)中關(guān)系的安氏類類分類患者，年齡較大、生長發(fā)育潛力較分類患者，年齡較大、生長發(fā)育潛力較小小 拔除下頜兩個(gè)第一前磨牙拔除下頜兩個(gè)第一前磨牙：適用于上頜發(fā)育適用于上頜發(fā)育基本正常，上前牙突度與擁擠度無明顯異常、基本正常，上前牙突度與擁擠

34、度無明顯異常、下前牙擁擠、直立的安氏下前牙擁擠、直立的安氏類病例。類病例。 拔除上頜兩個(gè)第二前磨牙、下頜兩個(gè)第一拔除上頜兩個(gè)第二前磨牙、下頜兩個(gè)第一前磨牙前磨牙適用于上前牙擁擠不嚴(yán)重、下頜平面角較大適用于上前牙擁擠不嚴(yán)重、下頜平面角較大的安氏的安氏類錯(cuò)合。類錯(cuò)合。 拔除下切牙拔除下切牙適用于單純下前牙擁擠，拔除一顆在牙列之適用于單純下前牙擁擠，拔除一顆在牙列之外的下切牙可得到快速穩(wěn)定的結(jié)果；也用于外的下切牙可得到快速穩(wěn)定的結(jié)果；也用于上下前牙上下前牙Bolton指數(shù)不協(xié)調(diào)，如上頜側(cè)切牙指數(shù)不協(xié)調(diào)，如上頜側(cè)切牙過小的；此外安氏過小的；此外安氏類錯(cuò)合有時(shí)拔除一顆下類錯(cuò)合有時(shí)拔除一顆下切牙，建立前牙

35、覆蓋關(guān)系并保持穩(wěn)定。切牙，建立前牙覆蓋關(guān)系并保持穩(wěn)定。 雙頜前突 v雙頜前突（雙頜前突（bimaxillaryprotrusion）是正畸臨床上較常見的矢狀向錯(cuò)合畸形。按是正畸臨床上較常見的矢狀向錯(cuò)合畸形。按照字面理解，雙頜前突是指上下頜骨同時(shí)前照字面理解，雙頜前突是指上下頜骨同時(shí)前突，但臨床上更常見的情況是單純雙牙弓前突，但臨床上更常見的情況是單純雙牙弓前突，或雙牙弓前突伴上下頜骨位置異常，磨突，或雙牙弓前突伴上下頜骨位置異常，磨牙關(guān)系均為中性，前牙覆合覆蓋基本正常，牙關(guān)系均為中性，前牙覆合覆蓋基本正常，側(cè)面型凸。側(cè)面型凸。我們通常將以上兩種情況籠統(tǒng)地稱為雙頜前我們通常將以上兩種情況籠統(tǒng)地稱

36、為雙頜前突。突。 發(fā)病原因發(fā)病原因 1.遺傳因素：遺傳因素：雙頜前突有明顯的種族和家族傾向。研究表明，黑人和黃種人中雙頜前突的比例最高，南歐白種人及中東地區(qū)的人群中該類患者比例較低，北歐白種人中雙頜前突者的比例最低。我國南方人雙頜前突的比例較北方人高。另外，相當(dāng)比例的雙頜前突患者一至三代的有血緣關(guān)系的親屬中有類似的畸形存在。少數(shù)患者因遺傳性上唇短縮、舌體肥大、牙體過大等，亦可表現(xiàn)為雙頜前突。 2.環(huán)境因素：環(huán)境因素： 鼻咽部阻塞性疾病如慢性鼻炎、腺樣體肥大等影響氣道通暢，逐漸形成口呼吸習(xí)慣，可表現(xiàn)為雙頜前突。 一些口腔不良習(xí)慣如舔牙、樂器使用不當(dāng)或全身疾病引起的舌體肥大等因素也可能使上下切牙前

37、傾，表現(xiàn)為雙頜前突。 上下乳磨牙早失導(dǎo)致恒磨牙前移，也可造成上下牙弓前突或擁擠。 另外，正畸醫(yī)生針對(duì)中度或中度擁擠病例，因治療計(jì)劃制定或治療措施不當(dāng)，如勉強(qiáng)采用擴(kuò)弓治療，亦可能導(dǎo)致上下牙弓前突，面部側(cè)貌惡化，造成醫(yī)源性雙頜前突。 疾病分類疾病分類 v按雙頜前突發(fā)生的機(jī)制可分為單純性雙牙弓前突和復(fù)雜性雙頜前突兩類。v 單純性雙牙弓前突單純性雙牙弓前突 由于口腔不良習(xí)慣、替牙障礙、正畸治療不當(dāng)?shù)仍颍瑢?dǎo)致上下切牙或牙弓明顯前傾，上下唇過突且閉合不全，側(cè)面型凸，但上下頜骨位置及矢狀向關(guān)系正常，磨牙關(guān)系中性，前牙覆合覆蓋基本正常。矯治該類畸形較容易，預(yù)后良好。 v復(fù)雜性雙頜前突復(fù)雜性雙頜前突 由于遺傳

38、等因素導(dǎo)致上下牙弓及頜骨矢狀向生長發(fā)育過度，表現(xiàn)為上下頜骨及牙弓前突，上下切牙唇傾或直立。上下唇閉合不全，側(cè)面型明顯凸，上下頜骨矢狀向關(guān)系正常或?yàn)檩p度類關(guān)系，磨牙關(guān)系中性，前牙覆合覆蓋基本正常，矯治難度較大。 診斷鑒別診斷鑒別 v1.單純性雙牙弓前突：單純性雙牙弓前突： 代表上下頜骨矢狀向位置及相互關(guān)系的X線投影測量值基本正常，代表上下切牙傾斜度或突度的測量值大于正常，上下唇突度亦大于正常，而上下切牙間角度較小。頦部輪廓清晰，但相對(duì)上下唇突度顯后縮。 2.2.復(fù)雜性雙頜前突：復(fù)雜性雙頜前突： 代表上下頜骨矢狀向位置及相互關(guān)系的X線投影測量值大于正常，且上下切牙傾斜度正?；虼笥谡?，上下切牙間角

39、度較小。 vX線投影測量不能完全代替臨床檢查來判斷復(fù)雜的唇-齒矢狀向關(guān)系。切牙的突度可通過唇的形態(tài)觀察得以進(jìn)一步驗(yàn)證。當(dāng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，唇前突、外翻且唇閉合不全達(dá)34mm時(shí)，提示上下切牙過于前突。 疾病治療疾病治療 v1.單純性雙牙弓前突：單純性雙牙弓前突：v可通過單純正畸治療，以減小上下前牙和上下唇突度，改善側(cè)面型和唇閉合功能。v臨床上常常需要減數(shù)拔牙并且采用固定矯治器治療。減數(shù)拔牙及部位的選擇主要取決于牙弓突度及擁擠度，一般情況下選擇4個(gè)第一前磨牙，以利于前牙內(nèi)收。v在支抗控制方面，應(yīng)根據(jù)牙弓突度、唇突度、擁擠度及垂直面型決定支抗強(qiáng)度。若需要強(qiáng)支抗時(shí)，可選擇上頜口外力支抗或微螺釘種植體。v2

40、.復(fù)雜性雙頜前突：復(fù)雜性雙頜前突：v對(duì)于兒童及青少年患者可選擇單純正畸治療。由于上下頜基骨位置靠前，上下切牙根尖位置亦靠前，若通過減數(shù)拔牙并采用固定矯治器內(nèi)收上下切牙，理論上需要對(duì)切牙進(jìn)行較長距離的整體移動(dòng)或控根移動(dòng)，臨床上這一過程較單純性雙牙弓前突患者以傾斜移動(dòng)為主的切牙內(nèi)收困難得多，矯治時(shí)間亦較長，并有可能導(dǎo)致切牙根尖不同程度的吸收或變圓鈍，也容易因用力不當(dāng)導(dǎo)致控根移動(dòng)失敗，表現(xiàn)為牙冠移動(dòng)明顯多于牙根移動(dòng)，牙冠凸距減小但頜骨突度未減小，切牙變得更加直立或舌傾，而側(cè)貌得不到改善。因此，正畸治療難度較單純性雙牙弓前突大，對(duì)前牙使用輕力和適宜的轉(zhuǎn)矩控制是治療成功的關(guān)鍵。 v對(duì)于成年患者，正畸正頜

41、聯(lián)合治療是矯治復(fù)雜性雙頜前突、改善患者過突的面部側(cè)貌的有效途徑，一般在術(shù)前拔除上下頜第一前磨牙，完成術(shù)前正畸及相應(yīng)準(zhǔn)備后，行上頜前部骨切開及下頜前部根尖下骨切開術(shù)。若有頦部后縮，可附加頦成形術(shù)。二、前牙反合v前牙反合，指下前牙位于上切牙唇側(cè)成為前前牙反合，指下前牙位于上切牙唇側(cè)成為前牙反合，俗稱牙反合，俗稱“地包天地包天”。v可有個(gè)別前牙反合和多數(shù)前牙反合；個(gè)別前可有個(gè)別前牙反合和多數(shù)前牙反合；個(gè)別前牙反合是指單個(gè)或者牙反合是指單個(gè)或者2個(gè)牙齒的反合，而多數(shù)個(gè)牙齒的反合，而多數(shù)前牙反合指前牙反合指3個(gè)以上的前牙與對(duì)合牙呈反合關(guān)個(gè)以上的前牙與對(duì)合牙呈反合關(guān)系。系。 （一）多數(shù)前牙反合（二）個(gè)別前

42、牙反合1、病因（1 1）遺傳及先天因素）遺傳及先天因素v錯(cuò)合畸形是一種多因素遺傳病，受到遺傳因素和環(huán)錯(cuò)合畸形是一種多因素遺傳病，受到遺傳因素和環(huán)境因素兩方面的影響；安氏境因素兩方面的影響；安氏類錯(cuò)合有明顯的家族類錯(cuò)合有明顯的家族傾向。傾向。v一些單基因的遺傳綜合征影響到頜骨和牙齒的發(fā)育，一些單基因的遺傳綜合征影響到頜骨和牙齒的發(fā)育，安氏安氏類錯(cuò)合可以是該綜合征的表征之一。這樣的類錯(cuò)合可以是該綜合征的表征之一。這樣的綜合征主要有：先天愚型（綜合征主要有：先天愚型（DownDown綜合征）、顱骨綜合征）、顱骨- -鎖骨發(fā)育不全綜合征、鎖骨發(fā)育不全綜合征、CrouzonCrouzon綜合征、虹膜綜合

43、征、虹膜- -牙齒牙齒發(fā)育不全綜合征等。發(fā)育不全綜合征等。 病因v先天性疾病：先天性疾病： 先天性唇腭裂是安氏先天性唇腭裂是安氏類錯(cuò)合的重要病因之一。類錯(cuò)合的重要病因之一。v由于唇腭裂影響骨的表面增生和手術(shù)瘢痕組織對(duì)頜由于唇腭裂影響骨的表面增生和手術(shù)瘢痕組織對(duì)頜骨發(fā)育的限制，唇腭裂常伴有上頜發(fā)育不足造成的骨發(fā)育的限制，唇腭裂常伴有上頜發(fā)育不足造成的前牙反合或者全牙弓反合，磨牙近中關(guān)系，反合的前牙反合或者全牙弓反合，磨牙近中關(guān)系，反合的發(fā)生率、出現(xiàn)部位及嚴(yán)重程度與唇腭裂的類型有關(guān)。發(fā)生率、出現(xiàn)部位及嚴(yán)重程度與唇腭裂的類型有關(guān)。v另外，先天性梅毒、巨舌癥、上頜恒牙先天缺失等另外，先天性梅毒、巨舌癥

44、、上頜恒牙先天缺失等也常伴有前牙反合。也常伴有前牙反合。 （2 2）后天因素）后天因素1 1）全身疾病）全身疾病 垂體功能亢進(jìn)、佝僂病等影響骨骼生長垂體功能亢進(jìn)、佝僂病等影響骨骼生長和代謝全身性疾病，也可伴有前牙反合。和代謝全身性疾病，也可伴有前牙反合。 2 2）呼吸道疾?。┖粑兰膊?慢性扁桃體炎、腺樣體增生、腫大，為慢性扁桃體炎、腺樣體增生、腫大，為保持呼吸道通暢和減小壓迫刺激，舌體常向保持呼吸道通暢和減小壓迫刺激，舌體常向前伸并帶動(dòng)下頜向前，形成前牙反合、下頜前伸并帶動(dòng)下頜向前，形成前牙反合、下頜前突、磨牙近中關(guān)系前突、磨牙近中關(guān)系。 3 3）替牙期障礙）替牙期障礙 乳牙齲病及其引起的乳

45、牙及替牙期的局部乳牙齲病及其引起的乳牙及替牙期的局部障礙是前牙反合形成的一個(gè)重要的后天因素。障礙是前牙反合形成的一個(gè)重要的后天因素。 乳磨牙鄰面齲、上頜乳磨牙早失、多數(shù)乳乳磨牙鄰面齲、上頜乳磨牙早失、多數(shù)乳磨牙早失、上頜乳切牙滯留、乳尖牙磨耗不磨牙早失、上頜乳切牙滯留、乳尖牙磨耗不足等可能導(dǎo)致前牙反合。足等可能導(dǎo)致前牙反合。 4 4）口腔不良習(xí)慣）口腔不良習(xí)慣 伸舌、吮指、咬上唇、下頜前伸習(xí)慣以及伸舌、吮指、咬上唇、下頜前伸習(xí)慣以及不正確的人工喂養(yǎng)都可能造成前牙反合。不正確的人工喂養(yǎng)都可能造成前牙反合。 2、臨床表現(xiàn)（1 1）咬合關(guān)系紊亂）咬合關(guān)系紊亂l反頜涉及一側(cè)后牙則下頜偏斜反頜涉及一側(cè)后

46、牙則下頜偏斜l下牙弓較大下牙弓較大l上前牙擁擠上前牙擁擠l磨牙關(guān)系中性或近中磨牙關(guān)系中性或近中（2 2）頜骨發(fā)育與顱面關(guān)系異常）頜骨發(fā)育與顱面關(guān)系異常 下頜：下頜生長過度，下頜體長，下頜角大，頦下頜：下頜生長過度，下頜體長，下頜角大，頦角減小。下頜整體位置前移，關(guān)節(jié)、升支、頦部均角減小。下頜整體位置前移，關(guān)節(jié)、升支、頦部均靠前?？壳?。 上頜與面中部：上頜向前發(fā)育不足，上頜長度小，上頜與面中部：上頜向前發(fā)育不足，上頜長度小，位置后縮。由于上頜向前發(fā)育不足，上頜與顳下頜位置后縮。由于上頜向前發(fā)育不足，上頜與顳下頜關(guān)節(jié)相對(duì)聚攏，面中部緊縮。關(guān)節(jié)相對(duì)聚攏，面中部緊縮。上下頜間關(guān)系異常，上下頜間關(guān)系異常

47、，類骨面型。類骨面型。后顱底相對(duì)前顱底向前、向下傾斜。后顱底相對(duì)前顱底向前、向下傾斜。上前牙唇傾，下前牙舌傾，以代償前牙上前牙唇傾，下前牙舌傾，以代償前牙反合反合關(guān)系。關(guān)系。3.分類及診斷（1）根據(jù)牙型分類v安氏分類：Angle I 和Angle IIIv毛氏分類：后牙中性、前牙反頜：3 后牙近中、前牙反頜：1（2）根據(jù)骨骼類型分類v骨骼型：ANB角0v骨骼型：ANB角0（2）根據(jù)致病機(jī)理分類 1）牙源性反合主要由于牙齒的萌出及替換障礙引起。 磨牙關(guān)系多為磨牙關(guān)系多為I I類類 顏面頜骨基本正常顏面頜骨基本正常 下頜后退達(dá)切對(duì)切咬合下頜后退達(dá)切對(duì)切咬合 特點(diǎn)特點(diǎn) 上下頜反合牙齒緊貼上下頜反合牙

48、齒緊貼 頭影測量數(shù)值大體正常頭影測量數(shù)值大體正常 正畸矯正相對(duì)容易正畸矯正相對(duì)容易 正畸治療預(yù)后良好正畸治療預(yù)后良好牙源性反合2）功能性反合主要由于咬合干擾，早接觸，或不良習(xí)慣引起主要由于咬合干擾，早接觸，或不良習(xí)慣引起神經(jīng)肌肉因素參與神經(jīng)肌肉因素參與磨牙關(guān)系輕度近中磨牙關(guān)系輕度近中 咬合干擾是誘因咬合干擾是誘因 下頜骨大小、形態(tài)正常下頜骨大小、形態(tài)正常存在存在IIIIII類骨骼面型類骨骼面型又稱假性下頜前突又稱假性下頜前突下頜能退至切對(duì)切下頜能退至切對(duì)切 治療效果與預(yù)后較好治療效果與預(yù)后較好 特點(diǎn)特點(diǎn)3）骨性反合多數(shù)因?yàn)檠佬浴⒐δ苄苑春系难诱`治療引起多數(shù)因?yàn)檠佬?、功能性反合的延誤治療引起表現(xiàn)

49、為上下頜骨大小形態(tài)不協(xié)調(diào)表現(xiàn)為上下頜骨大小形態(tài)不協(xié)調(diào)上下頜骨生長不均衡上下頜骨生長不均衡上頜發(fā)育不足；下頜發(fā)育過度上頜發(fā)育不足；下頜發(fā)育過度磨牙近中、超近中關(guān)系磨牙近中、超近中關(guān)系頜骨大小、形態(tài)明顯異常頜骨大小、形態(tài)明顯異常上下反合牙相對(duì)有距離上下反合牙相對(duì)有距離突出的突出的IIIIII類骨骼面型類骨骼面型頭影測量頭影測量ANBANB角角0 0矯治難度大、預(yù)后差矯治難度大、預(yù)后差有些需正頜手術(shù)治療有些需正頜手術(shù)治療骨性反合特點(diǎn)骨性反合特點(diǎn)四、診斷四、診斷牙性反合的診斷要點(diǎn)牙性反合的診斷要點(diǎn)1 1 前牙反合前牙反合2 2 磨牙為中性或輕度近中關(guān)系磨牙為中性或輕度近中關(guān)系3 3 上前牙舌傾或直立，

50、有時(shí)伴下前牙唇傾上前牙舌傾或直立，有時(shí)伴下前牙唇傾4 4 上下頜骨大小形態(tài)和位置無異常上下頜骨大小形態(tài)和位置無異常（X線頭影 測量結(jié)果顯示）5 5 上下牙弓大小協(xié)調(diào)上下牙弓大小協(xié)調(diào)6 6 上下唇側(cè)面外形改變不明顯上下唇側(cè)面外形改變不明顯骨性反骨性反合的診斷要點(diǎn)合的診斷要點(diǎn)1 1 磨牙為近中關(guān)系磨牙為近中關(guān)系2 2 下頜前牙不能后退到對(duì)刃關(guān)系下頜前牙不能后退到對(duì)刃關(guān)系 3 ANB3 ANB角小于角小于0 0 ，顏面?zhèn)让渤?，顏面?zhèn)让渤?凹面型凹面型4 4 不同程度的上下頜骨大小形態(tài)和位置異常不同程度的上下頜骨大小形態(tài)和位置異常5 5 前牙代償明顯前牙代償明顯6 6 下頜呈前下方過生長下頜呈前下方過

51、生長( (高角型高角型) )7 X7 X線頭影測量結(jié)果顯示線頭影測量結(jié)果顯示功能性前牙反功能性前牙反合的診斷要點(diǎn)合的診斷要點(diǎn)1 1 磨牙為近中關(guān)系磨牙為近中關(guān)系2 2 肌位與牙位的不協(xié)調(diào)肌位與牙位的不協(xié)調(diào)3 3 下頜前牙能后退到對(duì)刃關(guān)系下頜前牙能后退到對(duì)刃關(guān)系4 4 有明顯的病因，不良習(xí)慣是主要的病因有明顯的病因，不良習(xí)慣是主要的病因5 X5 X線頭影測量線頭影測量骨性前牙反合的顱面類型骨性前牙反合的顱面類型v矢狀類型上頜正常下頜前突型上頜正常下頜前突型上頜后縮下頜正常型上頜后縮下頜正常型上下頜正常型上下頜正常型上頜后縮下頜前突型上頜后縮下頜前突型上下頜前突型上下頜前突型上下頜后縮型上下頜后縮

52、型垂直類型垂直類型1）高角型2）低角型3）適中型五、治療五、治療牙性反合牙性反合- -重新定位牙與牙槽骨重新定位牙與牙槽骨骨性反合骨性反合- -前方牽引上頜，促進(jìn)上頜骨的正常生長發(fā)育前方牽引上頜，促進(jìn)上頜骨的正常生長發(fā)育 抑制下頜生長，防止下頜生長過快抑制下頜生長，防止下頜生長過快 改變下頜的生長方向，恢復(fù)下頜生長正常方向改變下頜的生長方向，恢復(fù)下頜生長正常方向 正畸外科聯(lián)合矯治正畸外科聯(lián)合矯治功能性反合功能性反合- -恢復(fù)肌肉動(dòng)力平衡恢復(fù)肌肉動(dòng)力平衡總原則總原則乳牙反合乳牙反合年齡：年齡： 3 35 5歲歲 治療目的：治療目的：解除反合，恢復(fù)下頜正常咬合位置解除反合，恢復(fù)下頜正常咬合位置 促

53、進(jìn)上頜發(fā)育，抑制下頜過度發(fā)育促進(jìn)上頜發(fā)育，抑制下頜過度發(fā)育方法：方法： 調(diào)磨乳尖牙 上頜合墊矯治器+上頜前方牽引 合墊矯治器+頭帽、頦兜牽引上頜前方牽引器替牙期與恒牙初期反合替牙期與恒牙初期反合年齡：年齡：8 81212歲歲 目的：目的：解除反合，促進(jìn)上頜發(fā)育，解除反合，促進(jìn)上頜發(fā)育， 使上下頜間關(guān)系協(xié)調(diào)，使上下頜間關(guān)系協(xié)調(diào)， 建立正常咬合關(guān)系建立正常咬合關(guān)系方法：方法：1. 上頜合墊活動(dòng)矯治器 2. 上頜前方牽引矯正裝置 3. 頭帽-頦兜牽引 4. 功能性矯治器 5. 固定矯治器類頜間牽引 6. 拔牙矯治(根據(jù)擁擠度與牙弓突度)成人骨性反合成人骨性反合 輕度：正畸掩飾性治療輕度：正畸掩飾性治

54、療 中度與重度：外科與正畸聯(lián)合治療中度與重度：外科與正畸聯(lián)合治療正畸外科聯(lián)合矯治正畸外科聯(lián)合矯治正頜手術(shù)正頜手術(shù)正畸正畸 上頜骨Lefort、型截骨前徙術(shù) 下頜骨升枝矢狀截骨后退術(shù) 下頜骨體部截骨術(shù) 頦成形術(shù) 排齊牙列、整平牙弓 調(diào)整上下牙弓寬度與長度 糾正牙齒代償性傾斜 (去補(bǔ)償)正畸-正頜外科手術(shù)1 . 定 義 指上頜前牙切端至下頜前牙唇面的指上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離超過最大水平距離超過3mm3mm者。者。 四、前牙深覆蓋四、前牙深覆蓋 度：度： 上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離為大水平距離為3-5mm3-5mm。 度：上頜前牙切端至下

55、頜前牙唇面的最度：上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離為大水平距離為5-8mm5-8mm。 度：上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最度：上頜前牙切端至下頜前牙唇面的最大水平距離為大水平距離為8mm8mm以上。以上。2 . 分 度 1、遺 傳：2、替牙障礙：3、不良習(xí)慣：4、疾 ?。憾?、 病 因臨床將前牙深覆蓋分為三型臨床將前牙深覆蓋分為三型1.1.牙牙 型型2.2.功功 能能 型型3.3.骨骨 型型三、三、 分分 型型1 . 牙 型v由于牙齒萌出、替換過程中局部障礙和口腔由于牙齒萌出、替換過程中局部障礙和口腔不良習(xí)慣所致。不良習(xí)慣所致。v表現(xiàn)為上下頜骨之間及顱面關(guān)系正常表現(xiàn)為上下頜骨之間及顱面關(guān)

56、系正常，磨牙，磨牙關(guān)系為中性，前牙深覆蓋是由于上頜前牙的關(guān)系為中性，前牙深覆蓋是由于上頜前牙的唇傾或下頜前牙的舌傾所造成或二者機(jī)理復(fù)唇傾或下頜前牙的舌傾所造成或二者機(jī)理復(fù)合所造成。合所造成。2 .功 能 型v由于神經(jīng)肌肉參與下的反射性下頜后縮或后由于神經(jīng)肌肉參與下的反射性下頜后縮或后退所致。退所致。v表現(xiàn)為上頜發(fā)育基本正常，后牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，表現(xiàn)為上頜發(fā)育基本正常，后牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，但讓下頜前伸至中性磨牙關(guān)系時(shí)，上下牙弓但讓下頜前伸至中性磨牙關(guān)系時(shí)，上下牙弓關(guān)系基本協(xié)調(diào)。息止頜位時(shí)側(cè)面觀，上下頜關(guān)系基本協(xié)調(diào)。息止頜位時(shí)側(cè)面觀，上下頜基本協(xié)調(diào)，基本協(xié)調(diào)，但閉合時(shí)，但閉合時(shí)，在咬合的瞬間，下頜在咬合的

57、瞬間，下頜后縮，向遠(yuǎn)中滑動(dòng)。后縮，向遠(yuǎn)中滑動(dòng)。3 . 骨 型v多由于遺傳、口腔不良習(xí)慣或早期功能性等多由于遺傳、口腔不良習(xí)慣或早期功能性等未及時(shí)矯治長期發(fā)展而成。未及時(shí)矯治長期發(fā)展而成。v骨型前牙深覆蓋為骨骼發(fā)育異常，臨床多骨型前牙深覆蓋為骨骼發(fā)育異常，臨床多為此型，磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系為此型，磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系。顏面明顯異常。顏面明顯異常。ANB大于正常值。大于正常值。（上頜前突，下頜發(fā)育正常；上頜前突，下頜發(fā)育正常；（上頜發(fā)育正常，下頜發(fā)育不足或后縮；上頜發(fā)育正常，下頜發(fā)育不足或后縮；（上頜前突，下頜發(fā)育不足或后縮。上頜前突，下頜發(fā)育不足或后縮。骨源性前牙深覆蓋按機(jī)理可分為：骨源性前牙深覆蓋按機(jī)理可

58、分為：四、四、 診診 斷斷v前牙深覆蓋的診斷主要依據(jù)臨床檢查、功前牙深覆蓋的診斷主要依據(jù)臨床檢查、功能分析、病史及能分析、病史及X X線頭影測量分析，其中線頭影測量分析，其中X X線頭影測量分析對(duì)判斷錯(cuò)合畸形的性質(zhì)、線頭影測量分析對(duì)判斷錯(cuò)合畸形的性質(zhì)、 部位及程度有重要價(jià)值。部位及程度有重要價(jià)值。五、五、 矯矯 治治(一一) )、矯治原則、矯治原則v盡早發(fā)現(xiàn)、去除病因，抓住機(jī)遇、根據(jù)前牙盡早發(fā)現(xiàn)、去除病因，抓住機(jī)遇、根據(jù)前牙深覆蓋的類型及機(jī)理，利用兒童的生長發(fā)育深覆蓋的類型及機(jī)理，利用兒童的生長發(fā)育控制上頜的發(fā)育，促進(jìn)下頜的前方生長發(fā)育，控制上頜的發(fā)育，促進(jìn)下頜的前方生長發(fā)育，協(xié)調(diào)上下頜間關(guān)系

59、。協(xié)調(diào)上下頜間關(guān)系。( (二二) )、矯治目標(biāo)、矯治目標(biāo)v根據(jù)錯(cuò)合的類型及機(jī)理，結(jié)合年齡、嚴(yán)重程根據(jù)錯(cuò)合的類型及機(jī)理，結(jié)合年齡、嚴(yán)重程度等，有些能糾正至正常，有些只能改善。度等，有些能糾正至正常，有些只能改善。v 排齊牙列；排齊牙列；v 糾正深覆合；糾正深覆合；v 糾正深覆蓋；糾正深覆蓋；v 矯正后牙合關(guān)系。矯正后牙合關(guān)系。 深覆蓋矯治示意深覆蓋矯治示意-內(nèi)收上前牙內(nèi)收上前牙磨牙調(diào)整磨牙調(diào)整( (二二) )、矯治方法、矯治方法v 適用于牙性前牙深覆蓋，對(duì)適用于牙性前牙深覆蓋，對(duì)BoltonBolton指指數(shù)異常的可適當(dāng)將上頜前牙鄰面去釉。數(shù)異常的可適當(dāng)將上頜前牙鄰面去釉。v 一般多用固定矯治器

60、。一般多用固定矯治器。 1 1 .內(nèi)收上前牙、下前牙唇向擴(kuò)大內(nèi)收上前牙、下前牙唇向擴(kuò)大v 適用于早期上頜前突、下頜基本正常，適用于早期上頜前突、下頜基本正常，前牙深覆蓋。前牙深覆蓋。v 一般頜內(nèi)矯治器配合口外牽引，屬于一般頜內(nèi)矯治器配合口外牽引，屬于矯形治療。矯形治療。 2 . 2 . 單純推上頜向后。單純推上頜向后。3 . 3 . 導(dǎo)下頜向前，促進(jìn)下頜生長發(fā)育導(dǎo)下頜向前，促進(jìn)下頜生長發(fā)育v 主要用于早期功能型或骨型下頜后縮、上頜基本正常所造成的前牙深覆蓋。v 斜面導(dǎo)板矯治器。 適用于早期上頜前突、下頜后縮。適用于早期上頜前突、下頜后縮。 （1 1）前庭盾：）前庭盾： （2 2）功能調(diào)節(jié)器：）