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1、 個(gè)人基本信息姓名性別出生年月照片曾用名籍貫婚姻文化程度嗜好身份 證號(hào)職業(yè)史、接觸史用人單位名稱從事工種（或崗位）工作起始時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素名稱證明人年 月至年 月 年 月至年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既往病史曾患病診斷日期診斷單位治療結(jié)果備注注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息；2） 既往病史是指勞動(dòng)者曾患病情況，包括職業(yè)病和其它疾病。 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果姓名：崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)危害因素名 稱危害因素檢測(cè)結(jié)果防護(hù)措施備注注: 1）本表記錄用人單位勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所（崗位）歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的職業(yè)病危

2、害因素檢測(cè)結(jié)果，包括放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果；2）防護(hù)措施是指勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和為勞動(dòng)者配備的個(gè)人防護(hù)用品。表3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況檢查日期檢查種類檢查結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)崗位人員處理情 況本人簽字現(xiàn)場(chǎng)處理情況注：1）檢查種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等；2) 檢查結(jié)論是指未見(jiàn)異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等；3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)異?；蚱渌不嫉膭潯啊?；4）現(xiàn)場(chǎng)處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品整改達(dá)標(biāo)情況，

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