探析腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥診治中的應(yīng)用

1、探析腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥診治中的應(yīng)用    摘要：1910年瑞典的Jacobeus首次將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于人體腹腔器官的觀察，即標(biāo)志著腹腔鏡臨床診斷階段的開始。20世紀(jì)80年代中期，在微創(chuàng)外科的啟迪下，腹腔鏡手術(shù)被譽(yù)為“鑰匙孔手術(shù)”，所以腹腔鏡在診斷和治療上取得比翼雙飛的效果1。近年來老年急腹癥發(fā)病率正呈逐漸升高趨勢(shì)，腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既可以明確診斷又可同時(shí)進(jìn)行治療。由于老年人群的疾病特點(diǎn)，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫(yī)學(xué)的范疇，又是外科急腹癥，只有明確掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診

2、，提高老年急腹癥的救治成功率。我們結(jié)合臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)腹腔鏡技術(shù)在老年急腹癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值探討如下。 關(guān)鍵詞：  老年；急腹癥；腹腔鏡技術(shù)1老年急腹癥的臨床特點(diǎn)老年急腹癥患者,臨床特點(diǎn)既有急腹癥的普遍特點(diǎn),又有獨(dú)特性。（1)臨床表現(xiàn)不典型。老年患者對(duì)腹痛敏感性差,伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯,因此,發(fā)生急腹癥時(shí),患者常呈現(xiàn)臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨(dú)特現(xiàn)象。老年急腹癥患者由于機(jī)體反應(yīng)低下,局部癥狀少,全身癥狀一般也較輕2。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染,發(fā)熱卻不明顯;發(fā)生腹膜炎時(shí),不一定引出典型的腹膜刺激征,有可能延誤診斷,喪失搶救良機(jī)。為此,建議癥

3、狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療,以便隨時(shí)觀察病情變化。（2)病情變化快。老年患者體質(zhì)虛弱,臟器發(fā)生退行性變,各種屏障功能明顯減弱,機(jī)體免疫功能和抗感染能力下降,因而病情變化快,全身感染中毒癥狀較重3,病情兇險(xiǎn),患者會(huì)迅速發(fā)生休克、多器官功能衰竭,甚至死亡。（3)病因與青壯年不同。老年急腹癥常見原因?yàn)槟懙兰膊　⒓毙躁@尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動(dòng)脈瘤破裂,腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時(shí)并存兩種外科疾病4,如結(jié)腸癌并存急性闌尾炎等。（4)并發(fā)癥多。老年急腹癥患者多同時(shí)伴有多種疾病,常造成癥狀

4、重疊,掩蓋急腹癥的體征,增加了診斷和治療的復(fù)雜性。老年急腹癥患者術(shù)后最常見的是肺部并發(fā)癥,其次是心血管并發(fā)癥。術(shù)后多系統(tǒng)器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題5。2腹腔鏡診治老年急腹癥的優(yōu)勢(shì)腹腔鏡外科時(shí)代的到來,使腹部外科醫(yī)師的手中又增添了一件有重要作用的診斷、治療工具。腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診斷、治療中的應(yīng)用,對(duì)于提高診斷的準(zhǔn)確性、降低誤診率,使病人及時(shí)得到合理、有效的治療有很大幫助。有資料表明,臨床上約有1/3老年急腹癥表現(xiàn)不典型,主要與老年人病理特點(diǎn)有關(guān)?；颊卟∈敷w征和實(shí)驗(yàn)室檢查均難以作為診斷依據(jù),同時(shí)老年人因抵抗力下降,急腹癥時(shí)腹部炎癥易擴(kuò)散,能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹癥病

5、死率的關(guān)鍵。腹腔鏡只有很小的創(chuàng)口直視病灶,視野開闊,對(duì)腹部疑難病例診斷率較高,不僅能直接觀察到病變的部位及程度,而且許多腹腔臟器的損傷可直接在鏡下作相應(yīng)處理,免除了剖腹探查對(duì)病人的打擊。雖為有創(chuàng)檢查,但操作時(shí)間短,一般僅20min,對(duì)病人創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少?？梢哉f,對(duì)有指征的急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡探查是一種微創(chuàng)而有效的方法。腹腔鏡在老年急腹癥探查明確診斷后,同時(shí)能完成部分病例手術(shù)操作或輔助完成手術(shù)操作。3腹腔鏡在幾種常見老年急腹癥的應(yīng)用價(jià)值3.1急性膽囊炎老年急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)是由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，對(duì)疼痛感覺遲鈍，加上老年人腹肌松弛萎縮，腹痛輕微或不明顯，腹部壓痛、肌緊張和反跳痛不如年輕人

6、明顯，體溫和白細(xì)胞可不升或升高不多。個(gè)別老年反應(yīng)差的病人術(shù)中見腹腔有游離液體及炎癥表現(xiàn),但膽囊張力不大時(shí),要仔細(xì)觀察腹腔炎性改變最明顯的區(qū)域,警惕膽囊穿孔的不典型病例。我們認(rèn)為老年急性膽囊炎宜早期手術(shù)治療，過于延長(zhǎng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備時(shí)間，使病情不斷惡化，從而失去手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。腹腔鏡以其簡(jiǎn)單、快速、有效、安全，成為首選的手術(shù)方式。在腹腔鏡手術(shù)過程中需注意:（1）急性膽囊炎時(shí),尤其膽囊頸部結(jié)石嵌頓者,膽囊內(nèi)積液積膿、腫大、張力高,膽囊壁明顯充血水腫增厚,此時(shí)可使用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺膽囊吸除囊內(nèi)容物以減壓;（2）對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓者,若嵌頓之結(jié)石可松動(dòng),使用彎鉗交擠壓將結(jié)石擠入膽囊內(nèi);若嵌頓之結(jié)石較大且不

7、松動(dòng)者,宜行膽囊壺腹部切開取出結(jié)石,從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開口,直視下分離壺腹部與膽囊管交界處,游離膽囊管,以防止損傷膽管。對(duì)膽囊管增粗者,在游離出膽囊管并確認(rèn)無誤后,采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管;（3）對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重者,處理膽囊管后,不需要強(qiáng)調(diào)膽囊動(dòng)脈“骨骼化”,稍做分離看清膽囊動(dòng)脈走行能上鈦夾即可;（4）對(duì)于術(shù)中見其Calot三角結(jié)構(gòu)不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙,或呈“冰凍樣”無法分離者,易造成膽管等周圍臟器的損傷,對(duì)此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)可有效地降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率,減少并發(fā)癥,降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率;游離的大

8、部分膽囊壁切除后,殘留的膽囊壁黏膜經(jīng)徹底的電凝燒灼,無異于膽囊的完整切除,同樣亦達(dá)到了LC的微創(chuàng)外科效果。對(duì)合并膽總管擴(kuò)張/結(jié)石者在切除膽囊的同時(shí)行膽道探查/取石、T管引流術(shù)；對(duì)膽囊病變及周圍炎癥較重，局部解剖關(guān)系不清者，切除有困難或高?；颊呖稍谌裟懩覂?nèi)結(jié)石后行膽囊造瘺術(shù)，以達(dá)到減壓和引流，13月后相繼拔管，待病情穩(wěn)定后二期行膽囊切除術(shù)。術(shù)后酌情放置腹腔引流，可以減少術(shù)后發(fā)熱的時(shí)間和程度，并可作為術(shù)后觀察的“窗口” 6?？傊?，對(duì)老年急性膽囊炎，只要作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，合理選擇手術(shù)方式，大多數(shù)患者能夠平穩(wěn)度過手術(shù)，順利康復(fù)，年齡已不是老年人膽囊手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。3.2急性胰腺

9、炎老年急性胰腺炎臨床特點(diǎn)為臨床癥狀常不典型，且病情發(fā)展快，容易惡化。隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，胰腺細(xì)胞逐漸產(chǎn)生萎縮，導(dǎo)管或腺管周圍逐漸出現(xiàn)纖維組織增生，使胰腺管易行成狹窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮，對(duì)疼痛反應(yīng)不敏感，加上老年人免疫功能低下，反應(yīng)遲鈍，伴發(fā)心、肺、肝、腎等多種慢性疾病，癥狀、體征常不典型，發(fā)熱、腹痛及白細(xì)胞增多等不如青壯年明顯，誤診率較高；再者由于老年人機(jī)體組織和臟器功能退化，代償能力減弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量體液的丟失，有效血容量減少，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭；同時(shí)由于腹腔內(nèi)感染和大量毒素入血，易出現(xiàn)休克。急性水腫型胰腺炎臨床表現(xiàn)比較緩和,很少需要腹腔鏡探查。重癥胰腺炎表現(xiàn)比較兇險(xiǎn),常合并其他系統(tǒng)功能損害。腹腔鏡探查時(shí)可見大量暗紅色血性滲出液,腸管充血水腫,腸管膨脹、蠕動(dòng)減弱。打開