拆除角膜縫線患者的護(hù)理

1、拆除角膜縫線患者的護(hù)理角膜顯微手術(shù)縫線適時和正確的拆除對確保角膜手術(shù)最終效果具有重要意義。我院作為全國角膜病治療中心之一，年平均有500多例患者行角膜移植術(shù)、角膜表層鏡術(shù)及各種角膜裂傷縫合等手術(shù)。術(shù)后的拆線工作則是門診治療室護(hù)士的重要工作內(nèi)容之一?，F(xiàn)將我們進(jìn)行角膜縫線拆除的經(jīng)驗(yàn)和體會介紹如下。 1拆線時間的選擇1.1常規(guī)拆線時間穿透性角膜移植術(shù)植片縫線全部拆除約在術(shù)后612個月，板層角膜移植術(shù)約在術(shù)后36個月；角膜表層鏡手術(shù)一般在術(shù)后15個月之間；角膜裂傷縫合術(shù)則一般在術(shù)后13個月。1.2特殊的拆線時間當(dāng)角膜縫線松動、局部有新生血管長入以及線結(jié)處出現(xiàn)感染時，應(yīng)及時拆除；此外有時也為了調(diào)整手術(shù)性

2、角膜散光而選擇性拆除某角膜屈光力較大軸線上的縫線。2拆線前的準(zhǔn)備2.1物品準(zhǔn)備腳踏開關(guān)自動控制調(diào)節(jié)焦點(diǎn)手術(shù)顯微鏡，開瞼器，自制拆線尖刀片(用剃須刀片制成)，針持或直血管鉗，顯微無齒鑷，抗生素眼液及眼膏，生理鹽水注射液，表面麻醉滴瞳眼液，棉簽等。2.2患者準(zhǔn)備多數(shù)患者，尤其是穿透性角膜移植術(shù)后的患者，在拆線前12h要口服醋氮酰胺0.5g用以降低眼壓，用生理鹽水清洗結(jié)膜囊，表面麻醉滴瞳(為0.4%鹽酸奧布卡因)5min滴眼1次，每次1滴，共2次，進(jìn)行角膜表面浸潤麻醉。3拆線方法拆線前嚴(yán)格查對醫(yī)囑，確定所要拆除縫線的方位和根數(shù)。顯微鏡下操作，患者仰臥，開瞼器開瞼，右手用針持或直血管鉗夾緊尖刀片使其銳

3、利面朝上，呈握筆式，囑患者眼睛固視。對松動縫線或附著分泌物的縫線，拆除時用尖刀片沿植床側(cè)縫線的根部將縫線挑斷，然后用鑷子夾緊長斷端輕輕拉出；對于術(shù)后時間較長且被上皮覆蓋的縫線，可選擇尖而銳利的刀片先深入上皮下從中間將縫線挑斷，用鑷子向兩側(cè)剝離斷端最終從植床側(cè)抽出，抽出時與角膜呈45角以免縫線過度垂直抽出時易斷。拆線后常規(guī)結(jié)膜囊涂0.3%氧氟沙星眼膏并包眼。如縫線松動，縫線周圍有浸潤者，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U；如縫線處長入新生血管、似有排斥反應(yīng)出現(xiàn)者，則結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松2.5mg，囑次日復(fù)診。告訴患者縫線在角膜上未完全拆除前，應(yīng)定期復(fù)診，因縫線松動會造成感染及引起排斥反應(yīng)。4

4、注意事項(xiàng)在充分表麻的前提下，囑患者必須固定眼位，以防眼球不停轉(zhuǎn)動或眼球內(nèi)旋影響拆線。對于全角膜的縫線應(yīng)分12次間斷拆除，操作手法一定要輕柔，盡量保護(hù)角膜上皮，同時防止縫線斷在角膜層間。有時拆線的方法不對或是術(shù)后時間太長，如有些患者術(shù)后1年半至2年才拆線，由于縫線很細(xì)，有的部分吸收，縫線斷在角膜層間是常有發(fā)生的，約占15%。縫線若斷在層間但在角膜表面未露出頭部，切忌強(qiáng)行挖出，這樣對角膜損傷很大。處理的方法是觀察和隨診。有的患者12個月后縫線露出，可及時拆除。并告訴患者角膜縫線多為尼龍線，對角膜并無特殊刺激，術(shù)后3年可自行吸收，斷在層間并無危害。5體會角膜本身為無血管組織，組織愈合相對緩慢，1角膜

5、縫線一般根據(jù)不同術(shù)式選擇不同的拆除時間。術(shù)后時間短則組織愈合不良，切口可能自行裂開；過長則會因縫線部分吸收而失去張力，拆線時極易拉斷，加之有上皮覆蓋等因素而給拆線工作帶來困難。我們選擇的拆線時間均是確保組織已愈合的安全時間。倘若有新生血管長入，則組織系已愈合牢固，應(yīng)及時拆除以防進(jìn)一步刺激加重新生血管；而縫線松動或有分泌物附著時說明縫線已不起機(jī)械加固作用，且易誘發(fā)感染也應(yīng)及時拆除?，F(xiàn)代的角膜移植術(shù)多采用100或110的尼龍縫線，且線結(jié)均轉(zhuǎn)于組織針道內(nèi)。因此，在顯微鏡下操作可以放大視野，觀察清晰。一般放大倍率在0.81.0倍為宜，以提高安全性。并可減少對角膜的損傷，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，保證拆線的成

6、功率。拆線前12h口服醋氮酰胺以降低眼壓，可進(jìn)一步確保由于眼壓過高造成的漏水或角膜刀口裂開等情況。對于縫線較多者應(yīng)分日間斷拆除，目的是避免一次損傷角膜過重而誘發(fā)感染或切口自行裂開等并發(fā)癥。而圓錐角膜行角膜表層鏡的患者，因角膜屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)在術(shù)后15個月內(nèi)慎重的分次拆除，以免早期拆除過多導(dǎo)致鏡片前突，達(dá)不到治療目的。2行穿透性角膜移植的患者拆線后，常規(guī)要用慶大霉素或妥布霉素2萬U+地塞米松2.5mg注射液結(jié)膜下注射，因?yàn)椴鹁€對角膜的刺激可能誘發(fā)或加重排斥。因此，結(jié)膜下抗生素和皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用，可起到防止拆線感染和預(yù)防排斥的雙重作用；術(shù)前為真菌性角膜炎患者，術(shù)后部分縫線處出現(xiàn)浸潤，拆線時應(yīng)把

7、縫線及周圍分泌物作培養(yǎng)，并應(yīng)用抗真菌的藥物以預(yù)防。拆線后的患者一定要囑其次日復(fù)診，以檢查上皮愈合的程度、有無感染及排斥情況的發(fā)生。應(yīng)常規(guī)檢查眼壓及角膜曲率，以了解角膜傷口愈合是否牢固；并通過對照拆線前后散光的軸向和度數(shù)的變化采取進(jìn)一步治療措施。通過角膜曲率及角膜地形的變化選擇性拆線，以減少角膜移植術(shù)后的散光。一般在角膜移植術(shù)后6個月開始，先選擇散光大的軸上對稱拆除1對縫線，再根據(jù)角膜曲率及調(diào)整縫線后視力的變化，決定下次拆線的方法及根數(shù)。選擇性拆線不能操之過急，一定要注意觀察每次拆線后的變化。因?yàn)椴鹁€不對時造成不可逆的散光處理是相當(dāng)麻煩的?？傊悄たp線的拆除不同于一般外科的拆線。因?yàn)榻悄な侵匾那忾g質(zhì)，角膜的散光瘢痕均可造成視力的嚴(yán)重?fù)p害。常見拆線時的問題及并發(fā)癥：縫線斷在層間。注意拆線方向，可在線中央切斷，兩頭均拉松后，順線的縫合方向拉出，注意拉線的角度。拆線時出血。縫線周圍有新生血管，應(yīng)盡可能避開新生血管。如發(fā)生出血，應(yīng)找一個助手，用干棉簽壓迫止血后再拆，不可在視野不清的情況下盲目操作?；颊卟慌浜希?yàn)槭潜砺?，眼球轉(zhuǎn)動不停，拆線時易損傷正常組織；拆線時可找一個鮮艷的可供注視的目標(biāo)，保證眼球固定不動。切口裂開，為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有的縫合時間過短。有的為拉線方向不對，線結(jié)的阻力大，硬拉時使切口拉開。處理方法可加壓包扎，口服醋氮酰胺0.5