拆除角膜縫線患者的護(hù)理

1、拆除角膜縫線患者的護(hù)理角膜顯微手術(shù)縫線適時(shí)和正確的拆除對(duì)確保角膜手術(shù)最終效果具有重要意義。我院作為全國(guó)角膜病治療中心之一，年平均有500多例患者行角膜移植術(shù)、角膜表層鏡術(shù)及各種角膜裂傷縫合等手術(shù)。術(shù)后的拆線工作則是門(mén)診治療室護(hù)士的重要工作內(nèi)容之一?，F(xiàn)將我們進(jìn)行角膜縫線拆除的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)介紹如下。 1拆線時(shí)間的選擇1.1常規(guī)拆線時(shí)間穿透性角膜移植術(shù)植片縫線全部拆除約在術(shù)后612個(gè)月，板層角膜移植術(shù)約在術(shù)后36個(gè)月；角膜表層鏡手術(shù)一般在術(shù)后15個(gè)月之間；角膜裂傷縫合術(shù)則一般在術(shù)后13個(gè)月。1.2特殊的拆線時(shí)間當(dāng)角膜縫線松動(dòng)、局部有新生血管長(zhǎng)入以及線結(jié)處出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)拆除；此外有時(shí)也為了調(diào)整手術(shù)性

2、角膜散光而選擇性拆除某角膜屈光力較大軸線上的縫線。2拆線前的準(zhǔn)備2.1物品準(zhǔn)備腳踏開(kāi)關(guān)自動(dòng)控制調(diào)節(jié)焦點(diǎn)手術(shù)顯微鏡，開(kāi)瞼器，自制拆線尖刀片(用剃須刀片制成)，針持或直血管鉗，顯微無(wú)齒鑷，抗生素眼液及眼膏，生理鹽水注射液，表面麻醉滴瞳眼液，棉簽等。2.2患者準(zhǔn)備多數(shù)患者，尤其是穿透性角膜移植術(shù)后的患者，在拆線前12h要口服醋氮酰胺0.5g用以降低眼壓，用生理鹽水清洗結(jié)膜囊，表面麻醉滴瞳(為0.4%鹽酸奧布卡因)5min滴眼1次，每次1滴，共2次，進(jìn)行角膜表面浸潤(rùn)麻醉。3拆線方法拆線前嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑，確定所要拆除縫線的方位和根數(shù)。顯微鏡下操作，患者仰臥，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，右手用針持或直血管鉗夾緊尖刀片使其銳

3、利面朝上，呈握筆式，囑患者眼睛固視。對(duì)松動(dòng)縫線或附著分泌物的縫線，拆除時(shí)用尖刀片沿植床側(cè)縫線的根部將縫線挑斷，然后用鑷子夾緊長(zhǎng)斷端輕輕拉出；對(duì)于術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)且被上皮覆蓋的縫線，可選擇尖而銳利的刀片先深入上皮下從中間將縫線挑斷，用鑷子向兩側(cè)剝離斷端最終從植床側(cè)抽出，抽出時(shí)與角膜呈45角以免縫線過(guò)度垂直抽出時(shí)易斷。拆線后常規(guī)結(jié)膜囊涂0.3%氧氟沙星眼膏并包眼。如縫線松動(dòng)，縫線周圍有浸潤(rùn)者，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U；如縫線處長(zhǎng)入新生血管、似有排斥反應(yīng)出現(xiàn)者，則結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)U，地塞米松2.5mg，囑次日復(fù)診。告訴患者縫線在角膜上未完全拆除前，應(yīng)定期復(fù)診，因縫線松動(dòng)會(huì)造成感染及引起排斥反應(yīng)。4

4、注意事項(xiàng)在充分表麻的前提下，囑患者必須固定眼位，以防眼球不停轉(zhuǎn)動(dòng)或眼球內(nèi)旋影響拆線。對(duì)于全角膜的縫線應(yīng)分12次間斷拆除，操作手法一定要輕柔，盡量保護(hù)角膜上皮，同時(shí)防止縫線斷在角膜層間。有時(shí)拆線的方法不對(duì)或是術(shù)后時(shí)間太長(zhǎng)，如有些患者術(shù)后1年半至2年才拆線，由于縫線很細(xì)，有的部分吸收，縫線斷在角膜層間是常有發(fā)生的，約占15%?？p線若斷在層間但在角膜表面未露出頭部，切忌強(qiáng)行挖出，這樣對(duì)角膜損傷很大。處理的方法是觀察和隨診。有的患者12個(gè)月后縫線露出，可及時(shí)拆除。并告訴患者角膜縫線多為尼龍線，對(duì)角膜并無(wú)特殊刺激，術(shù)后3年可自行吸收，斷在層間并無(wú)危害。5體會(huì)角膜本身為無(wú)血管組織，組織愈合相對(duì)緩慢，1角膜

5、縫線一般根據(jù)不同術(shù)式選擇不同的拆除時(shí)間。術(shù)后時(shí)間短則組織愈合不良，切口可能自行裂開(kāi)；過(guò)長(zhǎng)則會(huì)因縫線部分吸收而失去張力，拆線時(shí)極易拉斷，加之有上皮覆蓋等因素而給拆線工作帶來(lái)困難。我們選擇的拆線時(shí)間均是確保組織已愈合的安全時(shí)間。倘若有新生血管長(zhǎng)入，則組織系已愈合牢固，應(yīng)及時(shí)拆除以防進(jìn)一步刺激加重新生血管；而縫線松動(dòng)或有分泌物附著時(shí)說(shuō)明縫線已不起機(jī)械加固作用，且易誘發(fā)感染也應(yīng)及時(shí)拆除?，F(xiàn)代的角膜移植術(shù)多采用100或110的尼龍縫線，且線結(jié)均轉(zhuǎn)于組織針道內(nèi)。因此，在顯微鏡下操作可以放大視野，觀察清晰。一般放大倍率在0.81.0倍為宜，以提高安全性。并可減少對(duì)角膜的損傷，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，保證拆線的成

6、功率。拆線前12h口服醋氮酰胺以降低眼壓，可進(jìn)一步確保由于眼壓過(guò)高造成的漏水或角膜刀口裂開(kāi)等情況。對(duì)于縫線較多者應(yīng)分日間斷拆除，目的是避免一次損傷角膜過(guò)重而誘發(fā)感染或切口自行裂開(kāi)等并發(fā)癥。而圓錐角膜行角膜表層鏡的患者，因角膜屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，應(yīng)在術(shù)后15個(gè)月內(nèi)慎重的分次拆除，以免早期拆除過(guò)多導(dǎo)致鏡片前突，達(dá)不到治療目的。2行穿透性角膜移植的患者拆線后，常規(guī)要用慶大霉素或妥布霉素2萬(wàn)U+地塞米松2.5mg注射液結(jié)膜下注射，因?yàn)椴鹁€對(duì)角膜的刺激可能誘發(fā)或加重排斥。因此，結(jié)膜下抗生素和皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用，可起到防止拆線感染和預(yù)防排斥的雙重作用；術(shù)前為真菌性角膜炎患者，術(shù)后部分縫線處出現(xiàn)浸潤(rùn)，拆線時(shí)應(yīng)把

7、縫線及周圍分泌物作培養(yǎng)，并應(yīng)用抗真菌的藥物以預(yù)防。拆線后的患者一定要囑其次日復(fù)診，以檢查上皮愈合的程度、有無(wú)感染及排斥情況的發(fā)生。應(yīng)常規(guī)檢查眼壓及角膜曲率，以了解角膜傷口愈合是否牢固；并通過(guò)對(duì)照拆線前后散光的軸向和度數(shù)的變化采取進(jìn)一步治療措施。通過(guò)角膜曲率及角膜地形的變化選擇性拆線，以減少角膜移植術(shù)后的散光。一般在角膜移植術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始，先選擇散光大的軸上對(duì)稱拆除1對(duì)縫線，再根據(jù)角膜曲率及調(diào)整縫線后視力的變化，決定下次拆線的方法及根數(shù)。選擇性拆線不能操之過(guò)急，一定要注意觀察每次拆線后的變化。因?yàn)椴鹁€不對(duì)時(shí)造成不可逆的散光處理是相當(dāng)麻煩的?？傊?，角膜縫線的拆除不同于一般外科的拆線。因?yàn)榻悄な侵匾那忾g質(zhì)，角膜的散光瘢痕均可造成視力的嚴(yán)重?fù)p害。常見(jiàn)拆線時(shí)的問(wèn)題及并發(fā)癥：縫線斷在層間。注意拆線方向，可在線中央切斷，兩頭均拉松后，順線的縫合方向拉出，注意拉線的角度。拆線時(shí)出血?？p線周圍有新生血管，應(yīng)盡可能避開(kāi)新生血管。如發(fā)生出血，應(yīng)找一個(gè)助手，用干棉簽壓迫止血后再拆，不可在視野不清的情況下盲目操作?；颊卟慌浜?，因?yàn)槭潜砺椋矍蜣D(zhuǎn)動(dòng)不停，拆線時(shí)易損傷正常組織；拆線時(shí)可找一個(gè)鮮艷的可供注視的目標(biāo)，保證眼球固定不動(dòng)。切口裂開(kāi)，為最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有的縫合時(shí)間過(guò)短。有的為拉線方向不對(duì)，線結(jié)的阻力大，硬拉時(shí)使切口拉開(kāi)。處理方法可加壓包扎，口服醋氮酰胺0.5