晚期肺癌合并糖尿病患者臨床綜合治療用藥分析

1、晚期肺癌合并糖尿病患者臨床綜合治療用藥分析    摘要目的：探討臨床藥師對腫瘤患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點。方法：結(jié)合1 例晚期肺癌合并糖尿病患者的用藥情況，提出臨床藥師監(jiān)護(hù)要點。結(jié)果：按照臨床藥師提出的意見調(diào)整用藥后，患者血糖控制較穩(wěn)定，癥狀逐步緩解，骨痛控制良好。結(jié)論：臨床藥師需結(jié)合患者病情，綜合分析用藥情況，提出個體化用藥指導(dǎo)。關(guān)鍵詞:臨床藥師；用藥分析；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；肺癌；糖尿病腫瘤患者發(fā)病時常合并基礎(chǔ)疾病，到晚期往往伴有多種癥狀，其用藥種類繁多，使各病種與腫瘤之間的治療過程更加錯綜復(fù)雜，成為我院臨床藥師關(guān)注的重點?，F(xiàn)結(jié)合1 例晚期肺癌合并糖尿病患者的入院治療

2、進(jìn)行用藥分析，探討臨床藥師對腫瘤患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點。1 病例摘要患者李某，男，43 歲，主因確診縱隔型肺癌2 年余，綜合治療后近3 周入院?；颊哂?007 年3 月確診為縱隔型小細(xì)胞肺癌伴雙肺、肝、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，至今已行化療20 周期，期間行縱隔腫物放療1 次，生物治療1 次。2009 年8 月因喘憋、全身水腫（雙下肢較嚴(yán)重）入院。正電子發(fā)射型斷層掃描（PET-CT）檢查回報：左肺、右側(cè)胸膜、肝、左腎上腺、腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移；雙下頜、雙鎖骨上下區(qū)等多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；多處骨轉(zhuǎn)移；雙側(cè)肱骨及股骨骨髓腔轉(zhuǎn)移。骨髓分析報告示：可見成堆瘤細(xì)胞，不排除外骨髓轉(zhuǎn)移。心電圖示：ST-T改變。超聲心動圖示：心內(nèi)結(jié)構(gòu)在正

3、常范圍內(nèi)，心包積液（前壁局限性）?；颊唠p下肢水腫，為排除深靜脈血栓行下肢血管B超，結(jié)果回報：雙下肢深靜脈未見明顯血栓形成。血液學(xué)檢查示：肝腎功能及電解質(zhì)基本正常，空腹血糖7.03 mmolL1，肺部腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）明顯增高。該患者初治時已伴多臟器轉(zhuǎn)移，且病程有2 年余，在肺癌患者中屬少見，入院后復(fù)習(xí)病理，仍維持原診斷。此患者為肺癌晚期，合并糖尿病、肺部感染、喘憋、全身水腫、繼發(fā)高血壓、骨痛等多種疾病及癥狀，予以對癥支持治療，并行伊立替康聯(lián)合卡鉑化療1周期。2 既往病史該患者糖尿病史6 年，2009 年以前服用二甲雙胍和羅格列酮血糖控制良好。2009

4、年初患者血糖控制不佳，改用胰島素類似物聯(lián)合阿卡波糖控制血糖，目前患者血糖控制穩(wěn)定。否認(rèn)冠心病、惡性腫瘤等家族性遺傳病史。3 用藥情況該患者治療期間用藥情況見表。4 用藥分析4.1 降糖藥物用藥分析目前，2 型糖尿病的治療常為多種口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，或者口服藥與胰島素及其類似物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用既可彌補單獨一種藥物治療的不足，又可增強各自的治療效果，起著加和或協(xié)同作用。該患者在2009 年以前口服二甲雙胍和羅格列酮血糖控制穩(wěn)定。二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物可提高胰島素敏感性，減輕高胰島素血癥，同時在防治心血管疾病中發(fā)揮良好作用1。2009 年以后患者病情進(jìn)展，血糖控制不佳，經(jīng)多次調(diào)整后目前使用諾

5、和靈30R、諾和靈N聯(lián)合阿卡波糖控制血糖。阿卡波糖為-糖苷酶抑制劑，可有效控制餐后血糖，與胰島素聯(lián)合使用其降糖效果更佳2。諾和靈30R為雙時相胰島素即短效和中效預(yù)混胰島素，與普通胰島素相比其糖尿病相關(guān)指標(biāo)控制較好3。該患者阿卡波糖聯(lián)合諾和靈30R可有效控制白天血糖水平，睡前加用中效胰島素諾和靈N可很好地控制夜間血糖水平，保持24 h 血糖平穩(wěn)。4.2 抗感染用藥分析晚期肺癌患者由于腫瘤壓迫，可引起氣道阻塞，加之腫瘤患者免疫功能低下，更易造成肺部感染。根據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用氟康唑及環(huán)丙沙星進(jìn)行抗感染治療。氟康唑為三唑類抗真菌藥，其血漿消除半衰期近30 h，第1 天給予氟康唑飽和劑量，即

6、相當(dāng)于每日常規(guī)劑量的2 倍后，其血漿濃度可在第2 天接近其穩(wěn)態(tài)濃度的90。故臨床常用劑量為第1 天400 mg，隨后每天200 mg，1 日1 次。本病例中氟康唑的給藥次數(shù)偏多，為1 日2 次，這可能在抗真菌治療的同時，增加氟康唑不良反應(yīng)發(fā)生率。環(huán)丙沙星為氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物，具有快速殺菌作用，在增殖相及靜止相均發(fā)揮作用。氟喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗生素4，將1 天總劑量一次性輸注，可增強其抗菌效果，但考慮到氟喹諾酮類藥物的毒性，目前說明書中仍分次給予。該病例中環(huán)丙沙星的用法為400 mg qd，考慮患者合并用藥較多，增加毒副反應(yīng)風(fēng)險，建議臨床改為200 mg bid。4.3 針對水腫及繼發(fā)

7、性高血壓治療的用藥分析患者從2009 年5 月開始出現(xiàn)水腫，首先為雙側(cè)腳腫，逐漸發(fā)展為雙側(cè)下肢腫、雙側(cè)手腫及全身腫?？紤]患者全身水腫主要與腫瘤壓迫大靜脈造成回流受阻有關(guān)，同時心包積液及糖尿病引起的末端微小血管通透性改變又加重了水腫的程度，進(jìn)而繼發(fā)引起高血壓。因此在化療緩解腫瘤壓迫癥狀的同時，輔助予以利尿藥，既可緩解水腫，還可達(dá)到降壓目的。螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，呋塞米為排鉀利尿藥，二者聯(lián)合使用不但增加利尿效果，還可減少鉀離子的丟失?？紤]患者血壓較高及心率偏快，加用了1-受體阻斷藥酒石酸美托洛爾。該患者口服螺內(nèi)酯和呋塞米的同時，還靜脈給予呋塞米，在呋塞米的使用上存在多種給藥途徑，可考慮取消口服呋塞米

8、，加大靜脈呋塞米的用量。同時監(jiān)測血壓變化，必要時調(diào)整降壓藥。4.4 各種藥物之間存在的藥物相互作用分析臨床常見的藥物相互作用主要表現(xiàn)在藥動學(xué)相互作用即藥物在吸收、分布、代謝和排泄環(huán)節(jié)上的相互影響，其中代謝性相互作用占全部的405。細(xì)胞色素P45（0 CYP450）被抑制或誘導(dǎo)是導(dǎo)致代謝性相互作用的主要原因。本病例中與CYP450代謝有關(guān)藥物包括：二羥丙茶堿屬茶堿類藥物，主要經(jīng)CYP3A4、CYP1A2 代謝；環(huán)丙沙星為CYP1A2 抑制劑；西咪替丁為CYP1A2 抑制劑；氟康唑為CYP3A4 抑制劑，這些藥物聯(lián)合應(yīng)用可增加藥物相互作用的風(fēng)險6。說明書中亦指出茶堿類藥物分別與環(huán)丙沙星、西咪替丁、

9、氟康唑聯(lián)合應(yīng)用均可能引起茶堿類藥物血藥濃度升高，導(dǎo)致中毒。該患者心率偏快不排除與茶堿中毒有關(guān)。茶堿及其衍生物有抑制磷酸二酯酶的作用，可興奮腎上腺素能-受體，而酒石酸美托洛爾為1-受體阻斷藥，二者合用可發(fā)生拮抗作用。盡管呋塞米升血糖遠(yuǎn)較噻嗪類利尿藥弱，但與降血糖藥合用時，仍有使血糖增高的可能。另外，非選擇性-受體阻滯藥與胰島素合用可掩蓋低血糖癥狀，雖然酒石酸美托洛爾為選擇性1-受體阻滯藥，這一不良反應(yīng)較小，但仍需予以關(guān)注。5 臨床藥師針對治療用藥提出的意見（1）建議氟康唑改為200 mg qd；環(huán)丙沙星改為200 mgbid。（2）呋塞米的使用上存在多種給藥途徑，建議取消口服呋塞米，加大靜脈呋塞

10、米的用量。（3）建議將西咪替丁換成雷尼替丁或法莫替丁；將環(huán)丙沙星換成莫西沙星以減少藥物相互作用，避免茶堿中毒。（4）根據(jù)患者血壓情況，調(diào)整降壓藥。（5）可將平喘藥改為霧化吸入，增強平喘效果。6 針對個體化治療，臨床藥師監(jiān)護(hù)要點6.1 監(jiān)測血糖變化患者糖尿病病史6 年，2009 年初血糖控制出現(xiàn)反復(fù)，病情不斷進(jìn)展，應(yīng)密切監(jiān)測聯(lián)合用藥引起血糖變化。6.2 監(jiān)測肝、腎功能及電解質(zhì)變化患者全身水腫較重，先后口服利尿藥和強化利尿，因此需要監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)的變化情況。另外氟康唑、尼美舒利均可引起嚴(yán)重的肝損害，定期監(jiān)測肝功能。6.3 監(jiān)測血壓及心率變化患者需監(jiān)測血壓控制情況，如控制不佳，需與臨床醫(yī)師及時溝

11、通，加用其它降壓藥。另外，長期應(yīng)用茶堿類平喘藥及并用藥物，亦可能引起心悸等茶堿中毒癥狀，需監(jiān)測心率變化情況。6.4 監(jiān)測血象變化患者已行化療20 周期及放療1 次，發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的幾率較初治患者高，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血象變化。6.5 關(guān)注多藥聯(lián)用可能存在的藥物相互作用該患者為肺癌晚期，病情復(fù)雜，用藥種類繁多，出現(xiàn)藥物相互作用的可能性較大，應(yīng)予以關(guān)注。6.6 關(guān)注患者止痛藥引起的不良反應(yīng)該患者口服嗎啡緩釋片及尼美舒利控制疼痛，可能出現(xiàn)惡心、便秘、尿潴留等相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察，同時加強對患者宣教。6.7 關(guān)注化療藥物引起的相關(guān)不良反應(yīng)化療藥物大多為細(xì)胞毒性藥物，在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時也對正常組織造成

12、損傷。結(jié)合患者入院相關(guān)檢查，考慮病情進(jìn)展，本周期行伊立替康聯(lián)合卡鉑方案化療。伊立替康主要不良反應(yīng)為遲發(fā)性腹瀉、骨髓抑制及膽堿能綜合征等；卡鉑的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及消化道反應(yīng)。其中伊立替康引起的遲發(fā)性腹瀉如果控制不佳，可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。該患初次使用此藥，應(yīng)向患者充分交待遲發(fā)性腹瀉及膽堿能綜合征的嚴(yán)重后果，并對患者進(jìn)行用藥教育。另外應(yīng)告知患者化療藥物引起的常見不良反應(yīng)及其臨床表現(xiàn)，如有發(fā)生應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤病情。中國醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)專業(yè)提供醫(yī)學(xué)論文發(fā)表服務(wù)，并提供大量全科醫(yī)學(xué)論文，如有業(yè)務(wù)需求請咨詢網(wǎng)站客服人員！參考文獻(xiàn) 1 Stafford JM，Elasy T. Treatm

13、ent update：thiazolidinedionesin combination with metformin for the treatment oftype 2 diabetesJ. Vasc Health Risk Manag，2007，3（4）：503. 2 Schnell O，Mertes G，Standl E，et al.Acarbose and metaboliccontrol in patients with type 2 diabetes with newlyinitiated insulin therapyJ.Diabetes Obes Metab，2007，9（6）：853. 3 Lasserson DS，Glasziou P，Perera R，et al. Optimal insulinregimens in type 2 diabetes mellitus：systematic reviewand Meta-analysesJ. Diabetologia，2009，52（10）：1 990. 4 孫忠實主編.臨床藥理學(xué)M.第1 版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：387. 5 劉治軍，