支氣管哮喘的預(yù)防和治療

1、支氣管哮喘的預(yù)防和治療         支氣管哮喘（下稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。隨著人們對(duì)哮喘本病認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療的重點(diǎn)已從單純緩解氣道平滑肌痙攣，轉(zhuǎn)為以預(yù)防、防治氣道炎癥為主的綜合治療。 一、支氣管哮喘的藥物治療近況 1、茶堿類茶堿是常用的平喘藥物，應(yīng)用已經(jīng)有50余年。茶堿是屬于黃膘類衍生物，近年來許多研究表明，除了直接舒張平滑肌外，還具有抗

2、炎作用，具體表現(xiàn)為：首先，抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放組胺，通過提高人體內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP)的濃度而抑制其釋放；其次，能降低支氣管哮喘患難者呼吸道中白細(xì)胞介素4（IL-4）和白細(xì)胞介素5（IL-5）的含量來影響花生四烯酸的代謝，從而使嗜酸粒細(xì)胞釋放白三烯減少約61；第三，茶堿可明顯抑制中性粒細(xì)胞粘附毛細(xì)血管壁，進(jìn)一步抑制其游出毛細(xì)血管而發(fā)揮吞噬作用，同時(shí)能加強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞的趨化作用，由于平喘效果顯著，是臨床上首選藥之一，目前使用的有氨茶堿、喘定、定喘止咳片及茶堿緩釋片、控釋片等，今后主要是小劑量，長(zhǎng)效控釋制劑為其發(fā)展方向。 2、B2腎上腺素受體興奮劑（B2-AG）B2

3、腎上腺素受體興奮劑也是常用藥物之一，起效快，全身副作用少，主要是擴(kuò)張支氣管，它刺激B2-AG受體可使收縮的支氣管平滑肌舒張，最近研究表明，它對(duì)免疫系統(tǒng)、炎癥介質(zhì)具有廣泛的調(diào)控作用，能過TH1細(xì)胞膜上的特異性受體抑制TH細(xì)胞因子分泌，間接促進(jìn)TH2細(xì)胞因子分泌，還有抑制嗜酸粒細(xì)胞粘膜附和生物活性物質(zhì)的釋放，但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸入可使癥狀加重，氣管反應(yīng)性增高，病死率升高，病死率升高。目前臨床上使用的有舒喘靈，氯喘片、博利康尼，阿斯美等藥物，中藥麻黃也含有其成分，因此一些平喘中成藥中基本上含有此成分。 3、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療中最為有效的藥物，主要作用于靶細(xì)胞，它能夠能過抑制氣管

4、炎癥而有效地控制支氣管哮喘癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，用糖皮質(zhì)激素可明顯抑制IL-4和IL-5面IL-4與呼吸道重塑結(jié)構(gòu)有關(guān)，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者撤藥過快，可能導(dǎo)致急性的支氣管哮喘發(fā)作和呼吸道炎癥的復(fù)發(fā)，就慢性支氣管哮喘者來就，即使長(zhǎng)期給予糖皮質(zhì)激素也難以降低其持續(xù)的呼吸道高反應(yīng)性，臨床上除了地塞米松，強(qiáng)的松外，最常用的是倍他米松的氣霧劑。 4、M受體阻滯劑M受體阻滯劑治療支氣管哮喘已有悠久的歷史，主要作用于抑制氣管平滑肌內(nèi)迷走神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)能神經(jīng)元所釋放的乙酰膽堿而起平喘作用，但可引起口干、痰液粘稠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。在臨床上限制了使用，新近研制的M1、M3受體阻滯劑如溴化阿托品克服了上述副作用，日益受

5、到臨床重視，此藥對(duì)支氣管哮喘伴有咳嗽的有較好的療效，對(duì)急性支氣管哮喘無效。目前使用的有愛喘樂氣霧劑。  5、抗過敏藥物抗過敏藥物可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的凝集，同時(shí)抑制其釋放組織胺等介質(zhì)，無抗膽堿或5-羥色胺的作用，主要治療I型變態(tài)反應(yīng)引起中度支氣管哮喘，并且有預(yù)防作用，臨床上使用的有色甘酸二鈉、克敏能、曲尼司特等。 6、白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑是近幾年來研究發(fā)現(xiàn)治療支氣管哮喘的一種新型藥物，因?yàn)榘兹┒嚯呐c支氣管平滑肌上白三烯受體結(jié)合，引起支氣痙攣，作為一種抗炎藥物能減少炎性介質(zhì)的作用，通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制，能有效預(yù)防白三烯多肽所致的血管通透性增加，后者能引起呼吸道水腫，同時(shí)還

6、能抑制白三烯多及產(chǎn)生的呼吸道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，因此具有高度選擇性特點(diǎn)，主要藥物有扎魯司特，普魯司特，還有一種白三烯抑制劑一齊流通，主要抑制5-脂氧合酶阻止白三烯酸合成。 7、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除具有抗感染作用外，尚對(duì)哮喘有一定治療作用，用藥后可使癥狀、體征改善，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）升高，氣道高反應(yīng)（BHR）性降低。其作用機(jī)制與抑制外周血多形核白細(xì)胞（PMNS）產(chǎn)生超氧負(fù)離子（O2）和PMNS的趨化性、抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF-）等有關(guān)。  8、速尿速尿是臨床常用的袢利尿劑，速尿40mg生理鹽水20ml霧化吸入治療哮喘，總有效

7、率為7492.3，但口服或其他途徑給藥無效。其抗哮喘機(jī)制為松弛支氣管平滑??；抑制氣道內(nèi)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)；減少氣道內(nèi)感覺神經(jīng)末梢沖動(dòng)的傳入；使氣道上皮釋放具有擴(kuò)張支氣管作用的前列腺素；改善氣道上皮細(xì)胞的水轉(zhuǎn)移，從而防止粘膜水腫等11，13。 9、抗組胺藥既往研究認(rèn)為抗組胺藥治療哮喘無效。80年代末研制開發(fā)的新一代抗組胺藥，如西替利嗪，具有特異性高、作用強(qiáng)和幾乎無中樞神經(jīng)抑制作用的特點(diǎn)。除能有效阻斷H1受體從而減輕氣道微血管滲漏和粘膜水腫外，還具有顯著抑制嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)到氣道粘膜及其周圍組織的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用西替利嗪顯著上調(diào)H1受體數(shù)量，加重組胺受體失衡，糖皮質(zhì)激素可顯著下調(diào)H1受體數(shù)量，上調(diào)H2受

8、體數(shù)量，從而可糾正組胺受體失衡。因此，應(yīng)用西替利嗪防治哮喘時(shí)聯(lián)用糖皮質(zhì)激素既可增強(qiáng)抗炎作用，又防止和糾正組胺受體失衡，療效會(huì)更好。           10、免疫抑制藥免疫抑制藥對(duì)哮喘有一定的治療作用，適用于激素依賴性哮喘患者。常用的有氨甲蝶呤（MTX）和環(huán)孢菌素（cyclosporine）等。MTX作用機(jī)制為抑制細(xì)胞免疫或抑制炎性介質(zhì)釋放。有人用小劑量MTX治療激素依賴性哮喘患者，每周口服或胃腸外給藥1015mg，癥狀控制后，逐漸減少激素用量，至最小維持量或停用，然后漸減少M(fèi)TX量。用藥過程中應(yīng)注意肝毒

9、性和白細(xì)胞減少。為消除MTX的抗葉酸副作用，可加用葉酸治療。環(huán)孢菌素初始量5mgkg，分2次口服，應(yīng)用12周后顯示PEF或FEV1增加，發(fā)作次數(shù)減少，皮質(zhì)激素用量減少  11、其他治療史相銘等應(yīng)用多巴胺、硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴治療哮喘，總有效率100。其機(jī)制是哮喘發(fā)作時(shí)，氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2流量通過各種途徑增加，阻止Ca2內(nèi)流，有助于 解除平滑肌的痙攣。Mg2為天然的鈣通道抑制劑，可代替Ca2或競(jìng)爭(zhēng)Ca2載體系統(tǒng)，從而阻止Ca2內(nèi)流，使平滑肌興奮收縮偶聯(lián)脫偶聯(lián)，起到松弛平滑肌的作用。趙佳南等在綜合治療基礎(chǔ)上加用果糖二磷酸鈉（FDP）510mg，每日2次靜滴，連續(xù)57d，有效率100，明顯優(yōu)

10、于對(duì)照組（P0.05）；且治療組停用FDP及平喘解痙藥后，病情無反復(fù)，未見副作用。 二、 哮喘得到控制時(shí)的降級(jí)治療  哮喘得到控制后，應(yīng)由專業(yè)衛(wèi)生保健人員定期監(jiān)測(cè)哮喘的控制情況，最好同時(shí)有患者的參與。衛(wèi)生保健人員對(duì)患者進(jìn)行訪視和評(píng)估的頻率取決于患者的最初嚴(yán)重程度、接受的培訓(xùn)以及患者對(duì)自己在哮喘持續(xù)控制中所起作用的信心，通常在第1次訪視后每13個(gè)月訪視1次，以后每3個(gè)月1次。在急性加重之后，必須在2周1個(gè)月內(nèi)隨訪1次(證據(jù)級(jí)別D)。  三、哮喘失控時(shí)的升階梯治療  在哮喘控制不良時(shí)，需要對(duì)治療進(jìn)行周期性調(diào)整?？刂撇涣伎梢酝ㄟ^癥狀的輕微反復(fù)或惡化而識(shí)別。治療

11、選擇如下:   速效、短效或長(zhǎng)效的2受體激動(dòng)劑 反復(fù)使用這一類支氣管擴(kuò)張劑可以在去除導(dǎo)致癥狀惡化的原因之前暫時(shí)緩解癥狀。如果必須反復(fù)使用緩解劑超過1天或2天，則提示需要看醫(yī)師，并且可能需要增加控制劑治療。   ICS暫時(shí)使用加倍劑量的ICS尚未被證實(shí)有效，因此不再推薦這種方法(證據(jù)級(jí)別A)。對(duì)于急性加重期的成年患者，使用4倍或以上的劑量能獲得與短期口服糖皮質(zhì)激素相等的效果(證據(jù)級(jí)別A)。必須使用較大劑量維持714天，但無論是成人還是兒童，都需要更多的研究來標(biāo)準(zhǔn)化這一方案。  聯(lián)合使用ICS和速效、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(例如福莫特羅)作為緩解加控制聯(lián)合治療 使用同一裝置中既有速效、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑又有ICS的復(fù)方制劑作為控制劑和緩解劑能高度有效維持哮喘控制，并能減少需要全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及需住院的哮喘急性加重。防止哮喘急性加重的益處似乎是在患者出現(xiàn)加重先兆癥狀時(shí)進(jìn)行極早期干預(yù)的結(jié)果。因?yàn)檠芯勘砻?，?dāng)病情一旦確切惡化(加重達(dá)2天或以上)，則使用2倍或4倍劑量的聯(lián)合治療會(huì)有一些益處，但結(jié)果并不一致。因?yàn)檫€沒有有關(guān)這種方法聯(lián)用其他類型的控制劑和緩解劑復(fù)合制劑的研究，因此采用其他控制劑治療的病人必須使用本節(jié)介紹的其他方法。對(duì)于5歲及以下的患兒，