心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)一、ICU病人的收治 Admission to ICU二、術(shù)后早期監(jiān)護(hù) Early postoperative care三、快通道程序 Fast-track protocol四、轉(zhuǎn)出ICU后的監(jiān)護(hù) Post-ICU care一、ICU病人的收治 Admission to ICU（一）病人的轉(zhuǎn)運(yùn) 1、潛在危險(xiǎn)1) 氣道與機(jī)械通氣問題2) 高血壓或低血壓3) 心律失常 4) 持續(xù)性用藥的中斷5) 有創(chuàng)性監(jiān)測故障6) 出血2、對策1) 便攜式呼吸機(jī)2) 全程EKG和有創(chuàng)血壓監(jiān)測3) 可充電微量注射泵4) 床旁急救藥物的準(zhǔn)備5)（二）病人的收治1、接收1) 氣管插管與呼吸機(jī)的連接2)

2、監(jiān)護(hù)儀的連接：EKG,，SpO2，ABP，CVP，LAP3) 漂浮導(dǎo)管和CCO4) 注射泵藥物速度重設(shè)5) 胸腔引流管連接負(fù)壓吸引6) 導(dǎo)尿管的固定和尿量監(jiān)測2、確認(rèn)病人的狀態(tài)1) 胸廓運(yùn)動和呼吸音證實(shí)通氣良好2) EKG顯示滿意的心率和心律3) 床旁監(jiān)護(hù)儀顯示滿意的血壓 3、交班1) 疾病與合并癥2) 手術(shù)方式、過程及術(shù)中意外3) 出入液量、輸血、藥物4) 術(shù)后注意事項(xiàng)4、首次評估1) 體檢：心、肺、周圍灌注（尿量，末梢循環(huán)）2) 血流動力學(xué)監(jiān)測：CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR3) 12導(dǎo)聯(lián)EKG：心肌缺血？心律失常？4) 化驗(yàn)：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎、凝血功能5

3、) 床旁胸片：氣管插管、漂浮導(dǎo)管、IABP，縱隔寬度，胸腔并發(fā)癥二、術(shù)后早期監(jiān)護(hù) Early postoperative care （第一個(gè)24小時(shí)）（一）體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后的病理生理改變 1. 低溫2. 缺血再灌注損傷3. 出凝血機(jī)制異常4. 液體失衡5. 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，代謝紊亂6. 多器官功能障礙 （二）術(shù)后早期監(jiān)測和處理1、血流動力學(xué)監(jiān)測 Hemodynamics monitoring（重點(diǎn)）1）短暫心肌抑制的原因I. 缺血-再灌注損傷II. 手術(shù)操作2）血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備：（附圖）I. Swan Ganz 導(dǎo)管II. 持續(xù)心排量監(jiān)測儀（CCO)3）血流動力學(xué)監(jiān)測原理心輸出量（

4、Cardiac Output）normal: 4 8 L/minCO = SV x HRSV = f (Preload . Contractility / Afterload) 心指數(shù)（Cardiac Index） normal: 2.5 4.0 L/min/m2CI= CO/BSA前負(fù)荷Frank Starling Law（附圖）后負(fù)荷（附圖）氧輸送 O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031 正常值：1000ml/min混合靜脈血氧飽和度： SvO2 = SaO2 10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39 正常值：&g

5、t; 65 %4）血流動力學(xué)支持的原則：I. 維持最適前負(fù)荷：補(bǔ)液II. 提高心肌收縮力：正性肌力藥物III. 適當(dāng)降低后負(fù)荷：擴(kuò)血管藥物IV. 控制心率和心律 表1 血流動力學(xué)監(jiān)測原理PreloadAfterloadContractility概念容量負(fù)荷心肌纖維初長度或心室舒張末容積 LVEDV等容收縮期后心室射血需要克服的阻力與前、后負(fù)荷無關(guān)的心肌本身的收縮能力指標(biāo)心室舒張末壓 LVEDP左心：LAP,PCWP右心： CVP左心：SVR=(MAP-CVP)/CO*80MAP右心：PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80LVEFCO影響因素血容量，心肌順應(yīng)性，充盈時(shí)間缺血/缺氧，藥物,酸中

6、毒2、呼吸功能監(jiān)測 Respiratory function monitoring1）術(shù)后急性呼吸功能不全的發(fā)病機(jī)制I. 灌注肺 Perfusion LungII. 肺不張 AtelectasisIII. 肺水腫 Pulmonary EdemaIV. 疼痛 PainV. 肺栓塞 PEVI. 胸腔并發(fā)癥Chest Complications2）呼吸功能監(jiān)測I. 呼吸力學(xué)監(jiān)測II. 血液氣體分析3）呼吸治療I. 氧療II. 胸部物理治療III. 機(jī)械通氣（附表）3、低溫Hypothermia低溫的不良影響：室性心律失常，高血壓，凝血功能對策：復(fù)溫設(shè)備，擴(kuò)血管藥物4、出凝血機(jī)制異常 Bleeding

7、 and coagulation1）原因I. 肝素殘留II. 血小板減少或功能低下III. 凝血因子缺乏IV. 纖溶激活V. 外科問題2）監(jiān)護(hù)要點(diǎn)I. 監(jiān)測：Act,Plt,Pt,Aptt,FgII. 止血藥物，補(bǔ)充凝血因子III. 掌握手術(shù)止血指征IV. 保持胸引管通暢，及早發(fā)現(xiàn)心包填塞征象5、液體失衡Fluid Imbalance1）原因麻醉和擴(kuò)血管藥物SIRS，毛細(xì)血管漏血液稀釋 2）臨床表現(xiàn)正水平衡，充盈壓升高或不足全身及臟器間質(zhì)水腫（肺，腦）少尿3）處理 在循環(huán)穩(wěn)定的前提下I. 控制入水量II. 積極利尿III. 提高膠體滲透壓IV. 預(yù)防、阻斷SIRS: 6、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，代

8、謝紊亂 Electrolytes & Metabolic Problem表2 機(jī)械通氣的設(shè)置與撤離呼吸機(jī)的設(shè)置病人未蘇醒時(shí)，予CMV或A/C模式，清醒后可改SIMV模式。1）氧濃度：40%-50%(初始設(shè)置5060)。2）潮氣量：1012ML/KG體重3）呼吸次數(shù)：812次/分（<12歲或體重<30KG，可提高至16次/分）。4）吸氣時(shí)間：1.1-1.2s5) 吸呼比1：21：2.56）PEEP：0-5CMH2O。呼吸機(jī)的撤離1）脫機(jī)指征² 神志清醒² 肌力恢復(fù)² 體溫正常，無低溫狀態(tài)存在² 循環(huán)穩(wěn)定，無嚴(yán)重影響血流動力學(xué)的心律失常&

9、#178; 氧合狀態(tài)良好：PaO290mmHg， PaCO245MMHg² 無活動性出血² 胸片無異常2）脫機(jī)方法SIMV遞減法3）CPAP試驗(yàn)：CPAP模式，F(xiàn)iO2 0.4，PEEP5cm H2O，PS5mmHg 1小時(shí)以后，達(dá)到下述指標(biāo)可考慮拔除氣管插管：循環(huán)穩(wěn)定； RR35BPM，Vt5ml/kg，Vc10ml/kg； PaO280mmHg， PaCO245MMHg三、快通道程序 Fast-track protocol（一）概念：指以早期拔管為主要內(nèi)容的促進(jìn)心臟直視術(shù)后快速康復(fù)的治療方案。1992年Baystate medical center和Harford ho

10、spital最先實(shí)施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序（二）內(nèi)容術(shù)前評估，制定計(jì)劃，宣教 _nurse coordinator術(shù)中：麻醉：選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物體外循環(huán)：盡量縮短CPB時(shí)間，終止前復(fù)溫至正常體溫心肌保護(hù)：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負(fù)荷過重：控制補(bǔ)液量，超濾減輕SIRS的措施ICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)）：選擇短效鎮(zhèn)靜藥物，避免呼吸抑制，保證早期拔管（6-8小時(shí)）控制高血壓預(yù)防藥物房顫積極利尿盡早開始活動ICU后： “critical path way”出院（4-5天)和隨訪四、轉(zhuǎn)出ICU后的監(jiān)護(hù) Post-ICU care（一）處理要點(diǎn)1. 大多數(shù)患者在術(shù)后第一天轉(zhuǎn)入過渡監(jiān)護(hù)病房或術(shù)后病房2. 停止有創(chuàng)監(jiān)測，保留心電監(jiān)護(hù)（48hr)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常3