衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管表格

1、【精品文檔】如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學習與交流衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管表格.精品文檔.表1 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管轄區(qū)單位名冊社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱: 單位名稱詳細地址類別從業(yè)人數(shù)（學生人數(shù)）負責人聯(lián)系電話備注填寫說明：1.類別欄填寫公共場所、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)療機構、飲用水衛(wèi)生、學校衛(wèi)生等行業(yè)類別。2.凡屬于衛(wèi)生許可范疇的單位，均應在備注欄內(nèi)填寫其衛(wèi)生許可證號（或執(zhí)業(yè)許可證書號），并標明衛(wèi)生許可期限（或執(zhí)業(yè)許可證期限）。 注：此表一式兩份，一份交衛(wèi)生監(jiān)督所，一份存檔。表1-1公共場所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址：表號：衛(wèi)統(tǒng)9表地址：制表機關：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準機關：國家統(tǒng)計局被監(jiān)督單位組織機構

2、代碼：批準文號：國統(tǒng)制20105號被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：有效期至：2013年一、基本情況法定代表人(負責人)：身份證件名稱：證件號碼：職工總數(shù)：從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓合格人數(shù)：營業(yè)面積：二、單位類別（可多選）賓館飯館旅店招待所車馬店咖啡館酒吧茶座公共浴室理發(fā)店美容店影劇院錄像廳（室）游藝廳（室）舞廳音樂廳游泳場（館）展覽館博物館美術館圖書館商場（店）書店候診室候車（機、船）室三、集中空調和飲用水1.集中空調通風系統(tǒng)：有（定期清洗：是否）無2.飲用水：集中式供水（公共供水自建設施供水分質供水）二次供水分散式供水其他四、營業(yè)狀態(tài)1.正常2.關閉五、衛(wèi)生許可情況1.衛(wèi)生許可證號：

3、2.新發(fā)復核變更延續(xù)注銷日期：年月日有效期截止年月日六、公共場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級管理等級評定情況量化評定：賓館：A級B級C級不予評級未評級飯館：A級B級C級不予評級未評級旅店：A級B級C級不予評級未評級招待所：A級B級C級不予評級未評級車馬店：A級B級C級不予評級未評級咖啡館：A級B級C級不予評級未評級酒吧：A級B級C級不予評級未評級茶座：A級B級C級不予評級未評級公共浴室：A級B級C級不予評級未評級理發(fā)店：A級B級C級不予評級未評級美容店：A級B級C級不予評級未評級影劇院：A級B級C級不予評級未評級錄像廳：A級B級C級不予評級未評級游藝廳：A級B級C級不予評級未評級舞廳：A級B級C級不予評級

4、未評級音樂廳：A級B級C級不予評級未評級游泳場：A級B級C級不予評級未評級展覽館：A級B級C級不予評級未評級博物館：A級B級C級不予評級未評級美術館：A級B級C級不予評級未評級圖書館：A級B級C級不予評級未評級商場：A級B級C級不予評級未評級書店：A級B級C級不予評級未評級候診室：A級B級C級不予評級未評級候車室：A級B級C級不予評級未評級報告單位：報告單位負責人：報 告 人：報告日期：表1-2醫(yī)療衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位(個人)：注冊地址：地址：行政區(qū)劃代碼：被監(jiān)督單位組織機構代碼：被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼: 一、基本情況法定代表人(負責人)：身份證件名稱：證件號碼：法人性別：法人出生日

5、期：法人專業(yè)：法人職務：法人職稱：法人學歷：負責人姓名：負責人性別：身份證件號碼：負責人出生日期：負責人專業(yè)：負責人學歷：負責人職務：負責人職稱：二、單位類別醫(yī)院婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生院療養(yǎng)院門診部診所村衛(wèi)生室急救中心（站）臨床檢驗機構?？萍膊》乐螜C構護理院（站）健康體檢機構其他別名：有效期開始時間：有效期結束時間：批準時間：開業(yè)時間：機構級別：機構等級：機構性質：機構類別：負責人：聯(lián)系電話：傳真：郵政編碼：設置批準文號：注冊資金：萬固定資金：萬流動資金：萬資金總數(shù)：萬占地面積：建筑面積：業(yè)務用房面積：主管單位名稱：設置單位：服務對象：批準文號：床位數(shù)：牙椅數(shù)：許可項目/診療項目： 三

6、、經(jīng)營狀況1.營業(yè)2.關閉四、衛(wèi)生許可證情況1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：2.母嬰保健技術服務 執(zhí)業(yè)許可證號：報告單位：報告單位負責人：報 告 人：報 告 日 期：表1-3生活飲用水衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址： 表號：衛(wèi)統(tǒng)11表地址： 制表機關：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準機關：國家統(tǒng)計局被監(jiān)督單位組織機構代碼：批準文號：國統(tǒng)制20105號被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：有效期至：2013年一、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件名稱：證件號碼：職工總數(shù) 從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓合格人數(shù)：日供水能力 噸供水人口數(shù)萬人二、單位類別1集中式供水：公共供水（城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)）自建設

7、施供水分質供水2二次供水3涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)：（可多選）輸配水設備品種 ：防護材料品種：水處理材料品種：化學處理劑品種：水質處理器品種：三、消毒1消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒其他2加藥方式：機械加藥部分機械加藥人工加藥四、水源水類型1地表水：江河 湖泊水庫窖水其他2地下水：淺層深層泉水其他五、制水工藝（可多選）1混凝沉淀2過濾3消毒4深度處理5特殊處理六、檢驗能力1檢驗室：有無2檢驗員數(shù)3檢驗內(nèi)容（可多選）：微生物指標毒理學指標感官性狀和一般化學指標放射性指標消毒劑指標4可檢項目項七、營業(yè)狀態(tài)1正常2關閉八、衛(wèi)生許可情況1衛(wèi)生許可證號：2新發(fā)變更延續(xù)注銷日期：年

8、月日有效期截止年月日報告單位：報告單位負責人：報 告 人：報 告 日 期：表1-4學校衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址： 表號：衛(wèi)統(tǒng)14表地址： 制表機關：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼：批準機關：國家統(tǒng)計局被監(jiān)督單位組織機構代碼：批準文號：國統(tǒng)制20105號被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：有效期至：2013年一、基本情況法定代表人（負責人）：身份證件名稱：證件號碼：學生總數(shù)其中：男生女生住宿學生數(shù)：教職員工數(shù)所在區(qū)域：二、學校類別1小學2初級中學3高級中學4普通高校 5.其他教育 三、辦學性質1公辦2民辦3其他四、校內(nèi)輔助設施數(shù)1學生集體食堂2學生宿舍（間）3洗浴場所4學生廁所（蹲位）5游泳場所

9、6體育館7圖書館（閱覽室）五、飲用水1集中式供水（公共供水自建設施供水分質供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1校醫(yī)院（室）、衛(wèi)生室數(shù) 衛(wèi)生專業(yè)技術人員數(shù) 保健室數(shù)保健教師數(shù) 2學生體檢數(shù) 3學生健康檔案：有無4學生常見病防治：開展部分開展未開展5急、慢性傳染病、地方病防控：開展未開展6健康教育納入年度教學計劃：有無7突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案：有無8.生活飲用水衛(wèi)生 管理制度：有五9.傳染病疫情報告登記及 管理制度：有無10.專人負責疫情報告：是否七：辦學狀況辦學狀況：報告單位：報告單位負責人：報 告 人：報 告 日 期：表2 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表機構名稱： 年度：序號巡查地

10、點與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查日期巡查人備 注注：對公共場所、飲用水衛(wèi)生安全、學校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）開展巡查，填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式（如報告衛(wèi)生監(jiān)督機構或幫助整改等內(nèi)容）。表2-1公共場所巡查登記表單位名稱： 負責人： 經(jīng)營地址： 電 話： 經(jīng)營項目： 衛(wèi)生許可證號： 1、證照應齊全：衛(wèi)生許可證完備有效 是 否從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)： 健康證數(shù)： ） 是 否 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全 是 否2、店容、店貌和周圍環(huán)境應整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡 。 是 否3、室內(nèi)通風換氣良好，空氣清潔。 是 否4、旅店業(yè)：應有消毒間及消毒設施，被套、床單、茶具等公用品一客一

11、用一消毒。是 否洗漱池、浴盆和抽水馬桶應每日清洗、消毒。 是 否無衛(wèi)生間的客房每床位應配備不同標準的臉盆和腳盆各一個并做到一客一用一消毒。 是 否應設有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑。 是 否應有消毒間及其消毒設施和藥品。 是 否浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應及時清掃、消毒無積水、無異味。 是 否應設有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標志。 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理發(fā)美容業(yè)應有消毒設施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放。 是 否應配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標志，并存放在指定的專用箱內(nèi)。是 否被檢查人簽名

12、： 檢查人員簽名：年 月 日 年 月 日表2-2醫(yī)療機構及傳染病管理巡查登記表醫(yī)療機構名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話 一、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所 是 否診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標識內(nèi)容與核準科目一致 是 否偽造、涂改、出賣、轉讓、出借醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 有 無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證按時校驗 是 否二、人員資格：抽查醫(yī)生 人，護士 人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關資格證上崗 。 是 否被抽查執(zhí)業(yè)人員應注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致 是 否聘用非衛(wèi)技人員（無資質、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動,如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（ ） 是 否三、

13、一般情況 診療、處置、治療、消毒供應、放射等活動應獨立 是 否醫(yī)療設備應基本齊全（診療床、診療桌、處置臺、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具） 是 否醫(yī)療機構內(nèi)應保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是 否工作人員著裝應規(guī)范，應佩戴標牌 是 否各醫(yī)療用品應擺放整齊，盛放在標有標識的容器內(nèi) 是 否四、醫(yī)療文書：門診日志記錄：姓名 性別 年齡 診斷 住址 填寫無漏項 是 否病歷：患者一般情況 臨床診斷 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰處方：與病歷記載一致 執(zhí)業(yè)人員簽名 字跡清晰五、傳染病報告：傳染病報告卡有 無，傳染病報告員有 無，程序和要求是 否知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報告是 否，疫情報告數(shù)與門診日志記錄一致：是 否。傳染病報告無遲報漏報現(xiàn)象 是 否六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓是 否；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是 否設有感染性疾病科或預檢分診點，并標示明確 有 無消毒藥劑