中國結算北京分公司投資者業(yè)務表格

1、中國結算北京分公司投資者業(yè)務申請表單（2015.06）中國證券登記結算有限責任公司北京分公司 CHINA SECURITES DEPOSITORY AND CLEARING CORPORATION LIMITED BEIJING BRANCH目 錄證券查詢申請表（本公司柜臺適用）2證券查詢申請表（遠程申請適用）5證券質押登記申請表（本公司柜臺適用）7證券質押登記申請表（遠程申請適用）8證券質押登記解除申請表（本公司柜臺適用）9證券質押登記解除申請表(遠程申請適用)10證券質押登記部分解除申請表（本公司柜臺適用）11證券質押登記部分解除申請表（遠程申請適用）12證券質押登記狀態(tài)調整申請表（本公司

2、柜臺適用）13證券質押登記狀態(tài)調整申請表（遠程申請適用）14主辦券商受理證明（質押狀態(tài)調整業(yè)務適用）15證券非交易過戶登記申請表（本公司柜臺適用）16證券非交易過戶登記申請表（遠程申請適用）17證券查詢申請表（本公司柜臺適用） 申請人填寫基本信息證券賬戶持有人姓名/全稱身份證明文件類型身份證明文件號碼證券賬戶號碼查詢市場類型滬市 深市 全國股份轉讓系統(tǒng)查詢內容證券持有信息查詢日期： 年 月 日證券代碼： 證券變更信息變更期間： 年 月 日至 年 月 日證券代碼： 證券凍結信息查詢日期： 年 月 日證券代碼： 證券賬戶指定交易記錄(僅限滬市適用) 查詢期間： 年 月 日至 年 月 日證券賬戶回購

3、登記記錄(僅限滬市適用)查詢期間： 年 月 日至 年 月 日申請人聲明：本人保證所提供的身份證明文件及其他申請材料真實、準確、完整、有效，且已閱讀并將嚴格遵守填表須知（見背面），因違法違規(guī)導致的經(jīng)濟損失和法律責任由本人自負。 申請人（或經(jīng)辦人）簽名： 申請人（或經(jīng)辦人）聯(lián)系電話： 申請日期： 年 月 日中國結算填寫審核結果：材料齊全，符合要求材料不齊全，或內容不符合要求其他 處理意見：建議接收申請材料建議退回申請材料留置申請材料，暫不辦理 經(jīng)辦人簽名： 辦理日期： 填表須知1、本表適用于在中國證券登記結算有限責任公司（以下簡稱“中國結算”）柜臺辦理證券查詢業(yè)務。申請人在申請辦理證券查詢業(yè)務前，

4、應當仔細閱讀本須知及證券查詢申請表。申請人在證券查詢申請表上簽章后，表示已經(jīng)認真閱讀本須知及證券查詢申請表，并同意接受本須知條款。對于拒絕在證券查詢申請表上簽名的申請人，中國結算拒絕為其辦理證券查詢業(yè)務。2、個人投資者填寫說明：（1）“申請人（或經(jīng)辦人）簽名”：個人投資者填寫本表時，本人查詢的，填寫本人姓名；投資者亡故的，填寫辦理查詢的合法繼承人的姓名；公證委托查詢的，填寫受托人姓名。（2）“查詢內容”包括證券持有信息、變更信息、凍結信息、證券賬戶指定交易記錄和證券賬戶回購登記記錄，投資者可查詢一項或多項，并填寫對應的查詢范圍。（3）同一證券賬戶查詢多個時點持有信息的，在“查詢日期”一欄列明查

5、詢時點，填寫一份申請表即可。3、機構投資者填寫說明：（1）“申請人（或經(jīng)辦人）簽名”：填寫授權委托書上注明的經(jīng)辦人姓名。（2）“查詢內容”包括證券持有信息、變更信息、凍結信息、證券賬戶指定交易記錄和證券賬戶回購登記記錄，投資者可查詢一項或多項，并填寫對應的查詢范圍。（3）同一證券賬戶查詢多個時點持有信息的，在“查詢日期”一欄列明查詢時點，填寫一份申請表即可。同一法人名下有多個證券賬戶且查詢內容相同的，經(jīng)辦人附上加蓋公章的證券賬戶清單，填寫一份申請表即可。4、證券查詢費用說明查詢內容收費標準證券持有信息20元/證券賬戶/市場/次證券變更信息個人賬戶20元/證券賬戶/市場/次機構賬戶50元/證券賬

6、戶/市場/次證券凍結信息、證券賬戶指定交易記錄和證券賬戶回購登記記錄免費注：（1）投資者一次查詢多個賬戶持有/變更信息的，按10個賬戶（不同市場賬戶合計）的費用為收費上限；（2）查詢證券持有變動記錄等時，如果數(shù)據(jù)量較大，一般以光盤方式提供查詢結果；（3）辦理上述查詢業(yè)務，不收取打印、復印等工本費用。證券查詢申請表（遠程申請適用） 申請人填寫基本信息證券賬戶持有人姓名/全稱身份證明文件類型身份證明文件號碼證券賬戶號碼結果反饋方式電子數(shù)據(jù) 書面證明收件人地址、聯(lián)系方式查詢內容證券持有信息查詢日期： 年 月 日證券代碼： 證券變更信息變更期間： 年 月 日至 年 月 日證券代碼： 證券凍結信息查詢日

7、期： 年 月 日證券代碼： 申請人聲明：本人保證所提供的身份證明文件及其他申請材料真實、準確、完整、有效，且已閱讀并將嚴格遵守填表須知（見背面），因違法違規(guī)導致的經(jīng)濟損失和法律責任由本人自負。 申請人（或經(jīng)辦人）簽名： 申請人（或經(jīng)辦人）聯(lián)系電話： 申請日期： 年 月 日證券公司填寫審核結果：材料齊全，符合要求材料不齊全，或內容不符合要求其他 處理意見：建議接收申請材料建議退回申請材料留置申請材料，暫不辦理本公司已依照中國結算北京分公司投資者業(yè)務指南對申請人提供的上述材料進行審核，確定其材料齊備，符合業(yè)務辦理要求，且所有復印件已核原件，與原件一致。證券公司經(jīng)辦人： 證券公司復核人：聯(lián)系電話：

8、辦理日期： 證券公司蓋章： 填表須知1、本表適用于在中國證券登記結算有限責任公司（以下簡稱“中國結算”）柜臺辦理證券查詢業(yè)務。申請人在申請辦理證券查詢業(yè)務前，應當仔細閱讀本須知及證券查詢申請表。申請人在證券查詢申請表上簽章后，表示已經(jīng)認真閱讀本須知及證券查詢申請表，并同意接受本須知條款。對于拒絕在證券查詢申請表上簽名的申請人，中國結算拒絕為其辦理證券查詢業(yè)務。2、個人投資者填寫說明：（1）“申請人（或經(jīng)辦人）簽名”：個人投資者填寫本表時，本人查詢的，填寫本人姓名；投資者亡故的，填寫辦理查詢的合法繼承人的姓名；公證委托查詢的，填寫受托人姓名。（2）“查詢內容”包括證券持有信息、變更信息、凍結信息

9、、證券賬戶指定交易記錄和證券賬戶回購登記記錄，投資者可查詢一項或多項，并填寫對應的查詢范圍。（3）同一證券賬戶查詢多個時點持有信息的，在“查詢日期”一欄列明查詢時點，填寫一份申請表即可。3、機構投資者填寫說明：（1）“申請人（或經(jīng)辦人）簽名”：填寫授權委托書上注明的經(jīng)辦人姓名。（2）“查詢內容”包括證券持有信息、變更信息、凍結信息、證券賬戶指定交易記錄和證券賬戶回購登記記錄，投資者可查詢一項或多項，并填寫對應的查詢范圍。（3）同一證券賬戶查詢多個時點持有信息的，在“查詢日期”一欄列明查詢時點，填寫一份申請表即可。同一法人名下有多個證券賬戶且查詢內容相同的，經(jīng)辦人附上加蓋公章的證券賬戶清單，填寫

10、一份申請表即可。4、證券查詢費用說明查詢內容收費標準證券持有信息20元/證券賬戶/市場/次證券變更信息個人賬戶20元/證券賬戶/市場/次機構賬戶50元/證券賬戶/市場/次證券凍結信息、證券賬戶指定交易記錄和證券賬戶回購登記記錄免費注：（1）投資者一次查詢多個賬戶持有/變更信息的，按10個賬戶（不同市場賬戶合計）的費用為收費上限；（2）查詢證券持有變動記錄等時，如果數(shù)據(jù)量較大，一般以光盤方式提供查詢結果；（3）辦理上述查詢業(yè)務，不收取打印、復印等工本費用。證券質押登記申請表（本公司柜臺適用）質押合同編號質押合同簽訂日年 月 日質權人姓名/全稱 經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話出質人及質押信息姓名/全稱身份證

11、明文件號碼經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話序號證券賬戶證券簡稱及代碼股份性質托管單元申請質押數(shù)量大寫：小寫：大寫：小寫：郵寄信息是否郵寄是 否收件人姓名及聯(lián)系電話郵寄地址及郵政編碼申請人聲明： 1、 本質押雙方保證其所提供的質押合同等申請材料真實、準確、完整、合法，以及證券質押行為、內容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定。因質押合同等申請材料內容違法、違規(guī)及其他原因產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由本質押雙方承擔，與中國證券登記結算有限責任公司北京分公司（以下簡稱“中國結算北京分公司”）無關。 2、 本次質押的質物包括本次申請的相應數(shù)量的證券及該部分證券在質押登記有效期內的送股（含公

12、積金轉增股）、通過中國結算北京分公司發(fā)放的現(xiàn)金紅利。 3、 本質押雙方已經(jīng)知道并同意：本次證券質押登記的期限按國家有關法律、行政法規(guī)及部門規(guī)章的規(guī)定執(zhí)行；主合同及質押合同中有關條款與本聲明2的內容有不同的，以聲明2為準。4、 本次質押的質物為有限售條件證券的，本質押雙方聲明已知曉質物處于限售期間，并承諾因質物如屬法律規(guī)定的不得轉讓情形導致質押登記無效而產(chǎn)生的法律責任由本質押雙方承擔，與中國結算北京分公司無關。出質人（簽章） 質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章）經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦人（簽字）年 月 日 年 月 日注：1、出質人欄位請根據(jù)實際出質人情況自行調配

13、人數(shù)和賬戶數(shù)。2、“股份性質”是指證券是“無限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、證券數(shù)量單位：股票為“股”17證券質押登記申請表（遠程申請適用）質押合同編號質押合同簽訂日年 月 日質權人姓名/全稱 經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話出質人及質押信息姓名/全稱身份證明文件號碼經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話序號證券賬戶證券簡稱及代碼股份性質托管單元申請質押數(shù)量大寫：小寫：大寫：小寫：郵寄信息是否郵寄是 否收件人姓名及聯(lián)系電話郵寄地址及郵編申請人聲明： 1、 本質押雙方保證其所提供的質押合同等申請材料真實、準確、完整、合法，以及證券質押行為、內容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定

14、。因質押合同等申請材料內容違法、違規(guī)及其他原因產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由本質押雙方承擔，與中國證券登記結算有限責任公司北京分公司（以下簡稱“中國結算北京分公司”）及代理質押登記業(yè)務的主辦券商無關。 2、 本次質押的質物包括本次申請的相應數(shù)量的證券及該部分證券在質押登記有效期內的送股（含公積金轉增股）、通過中國結算北京分公司發(fā)放的現(xiàn)金紅利。 3、 本質押雙方已經(jīng)知道并同意：本次證券質押登記的期限按國家有關法律、行政法規(guī)及部門規(guī)章的規(guī)定執(zhí)行；主合同及質押合同中有關條款與本聲明2的內容有不同的，以聲明2為準。 4、 本次質押的質物為有限售條件證券的，本質押雙方聲明已知曉質物處于限售期間，并承諾因質物如

15、屬法律規(guī)定的不得轉讓情形導致質押登記無效而產(chǎn)生的法律責任由本質押雙方承擔，與中國結算北京分公司及代理質押登記業(yè)務的主辦券商無關。出質人（簽章） 質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章）經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦人（簽字）年 月 日 年 月 日代理機構審核意見： 本公司對質押雙方提交的申請材料進行了審核，審核無誤，請中國結算北京分公司予以辦理質押登記手續(xù)。經(jīng)辦人： 復核人： 聯(lián)系電話： 日期：加蓋主辦券商印章注：1、出質人欄位請根據(jù)實際出質人情況自行調配人數(shù)和賬戶數(shù)。2、“股份性質”是指證券是“無限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、證券數(shù)量單位：股票為“股

16、”。證券質押登記解除申請表（本公司柜臺適用）質押登記編號質押合同編號質權人姓名/全稱經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話出質人及解除證券質押信息姓名/全稱證券賬戶證券簡稱及代碼股份性質托管單元原質押證券數(shù)量大寫：小寫：大寫：小寫：郵寄信息是否郵寄是 否收件人姓名及聯(lián)系電話郵寄地址及郵政編碼申請人聲明： 1、 本質權人本次解除證券質押登記行為、內容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定，所提供材料真實、準確、完整、合法，并承擔因提供材料有誤或本質權人的其他原因引起的一切法律責任。 2、 本次全部解除質押登記，解除質押登記的質物包括原質押證券及該部分證券在質押登記有效期內的送股及公積金

17、轉增股、通過中國證券登記結算有限責任公司北京分公司發(fā)放的現(xiàn)金紅利。3、 如本次申請解除質押的證券存在司法凍結，質權人承諾已知曉申請解除質押登記的證券已被司法凍結，同意對該證券解除質押登記并將自行承擔因上述證券解除質押登記所產(chǎn)生的一切法律責任和后果。質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章）經(jīng)辦人（簽字） 年 月 日注：1、出質人欄位請根據(jù)實際出質人情況自行調配人數(shù)和賬戶數(shù)。2、“股份性質”是指證券是“無限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、證券數(shù)量單位：股票為“股”。證券質押登記解除申請表(遠程申請適用)質押登記編號質押合同編號質權人姓名/全稱經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話出質人及解除證券質

18、押信息姓名/全稱證券賬戶證券簡稱及代碼股份性質托管單元原質押證券數(shù)量大寫：小寫：大寫：小寫：郵寄信息是否郵寄是 否收件人姓名及聯(lián)系電話郵寄地址及郵政編碼申請人聲明： 1、 本質權人本次解除證券質押登記行為、內容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定，所提供材料真實、準確、完整、合法，并承擔因提供材料有誤或本質權人的其他原因引起的一切法律責任。 2、 本次全部解除質押登記，解除質押登記的質物包括原質押證券及該部分證券在質押登記有效期內的送股及公積金轉增股、通過中國證券登記結算有限責任公司北京分公司（以下簡稱“中國結算北京分公司”）發(fā)放的現(xiàn)金紅利。3、 如本次申請解除質

19、押的證券存在司法凍結，質權人承諾已知曉申請解除質押登記的證券已被司法凍結，同意對該證券解除質押登記并將自行承擔因上述證券解除質押登記所產(chǎn)生的一切法律責任和后果。質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 經(jīng)辦人（簽字） 年 月 日代理機構審核意見： 本公司對質權人提交的申請材料進行了審核，審核無誤，請中國結算北京分公司予以辦理質押登記解除手續(xù)。 經(jīng)辦人： 復核人：聯(lián)系電話： 日期：加蓋主辦券商印章注：1、出質人欄位請根據(jù)實際出質人情況自行調配人數(shù)和賬戶數(shù)。2、“股份性質”是指證券是“無限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、證券數(shù)量單位：股票為“股”證券質押登記部分解除申請表（本公司

20、柜臺適用）質押登記編號質押合同編號質權人姓名/全稱經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話出質人及部分解除證券質押信息姓名/全稱證券賬戶證券簡稱及代碼股份性質托管單元解除質押證券數(shù)量紅利是否解質并結轉大寫：小寫：是 否大寫：小寫：是 否郵寄信息是否郵寄憑證是 否收件人姓名及聯(lián)系電話郵寄地址及郵政編碼申請人聲明： 1、 現(xiàn)出質人與質權人協(xié)商一致，共同向貴公司申請解除上述質押登記。2、 質押雙方承諾本次解除證券質押登記行為、內容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定，所提供材料真實、準確、完整、合法，并承擔因提供材料有誤或質押雙方的其他原因引起的一切法律責任。3、 本次部分解除質押登記，質

21、押雙方承諾除減少質押登記的質押證券（紅利）數(shù)量外，主合同及質押合同的其他內容保持不變。4、 部分解除質押后剩余的股份，共計（股數(shù)，含已產(chǎn)生送轉股數(shù)量）繼續(xù)質押。5、 如本次申請解除質押的證券存在司法凍結，質押雙方同時承諾已知曉該司法凍結情況，雙方同意對該部分證券解除質押登記并將自行承擔因上述證券解除質押登記所產(chǎn)生的一切法律責任和后果。出質人（簽章） 質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦人（簽字） 年 月 日 年 月 日注：1、出質人欄位請根據(jù)實際出質人情況自行調配人數(shù)和賬戶數(shù)。2、“股份性質”是指證券是“無限售流通股”/“限售流通股”

22、/“非流通股”。3、證券數(shù)量單位：股票為“股”。證券質押登記部分解除申請表（遠程申請適用）質押登記編號質押合同編號質權人姓名/全稱經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話出質人及部分解除證券質押信息姓名/全稱證券賬戶證券簡稱及代碼股份性質托管單元解除質押證券數(shù)量紅利是否解質并結轉大寫：小寫：是 否大寫：小寫：是 否郵寄信息是否郵寄憑證是 否收件人姓名及聯(lián)系電話郵寄地址及郵政編碼申請人聲明： 1、 現(xiàn)出質人與質權人協(xié)商一致，共同向貴公司申請解除上述質押登記。2、 質押雙方承諾本次解除證券質押登記行為、內容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定，所提供材料真實、準確、完整、合法，并承擔因提

23、供材料有誤或質押雙方的其他原因引起的一切法律責任。3、 本次部分解除質押登記，質押雙方承諾除減少質押登記的質押證券（紅利）數(shù)量外，主合同及質押合同的其他內容保持不變。4、 部分解除質押后剩余的股份，共計（股數(shù)，含已產(chǎn)生送轉股數(shù)量）繼續(xù)質押。5、 如本次申請解除質押的證券存在司法凍結，質押雙方同時承諾已知曉該司法凍結情況，雙方同意對該部分證券解除質押登記并將自行承擔因上述證券解除質押登記所產(chǎn)生的一切法律責任和后果。出質人（簽章） 質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦人（簽字） 年 月 日 年 月 日代理機構審核意見： 本公司對質權人提交

24、的申請材料進行了審核，審核無誤，請中國證券登記結算有限責任公司北京分公司予以辦理質押登記解除手續(xù)。經(jīng)辦人： 復核人： 聯(lián)系電話： 日期：加蓋主辦券商印章注：1、出質人欄位請根據(jù)實際出質人情況自行調配人數(shù)和賬戶數(shù)。2、“股份性質”是指證券是“無限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、證券數(shù)量單位：股票為“股”。證券質押登記狀態(tài)調整申請表（本公司柜臺適用）出質人姓名 （全稱）出質人證券賬戶號 質權人姓名 （全稱）質押合同編號 質押登記編號 證券代碼證券簡稱托管單元申請調整為“可以賣出質押登記”的質押證券數(shù)量申請人聲明： 1、 本質押雙方已達成一致意見，現(xiàn)特向中國證券登記結算有限責任公司北京

25、分公司（以下簡稱“中國結算北京分公司”）申請將上述質押證券從“不可賣出質押登記”狀態(tài)調整為“可以賣出質押登記”狀態(tài)。 2、 本質押雙方保證所提供的質押合同或質押證券處置協(xié)議等申請材料真實、準確、完整、合法，以及申請調整證券質押登記狀態(tài)的行為、內容、程序符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和中國結算北京分公司業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定。因質押合同或質押證券處置協(xié)議等申請材料內容違法、違規(guī)及其他原因產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由本質押雙方承擔，與中國結算北京分公司無關。 3、 證券質押登記狀態(tài)調整生效后，出質人根據(jù)質押合同或質押證券處置協(xié)議相關約定自行賣出質押證券的，應于賣出當日及時向主辦券商申報賣出證券有關數(shù)據(jù)信息。出質人

26、未及時申報或申報數(shù)據(jù)信息存在錯誤的，應自行承擔全部責任。 4、 證券質押登記狀態(tài)調整生效后，因質押雙方或主辦券商的原因造成處置所得資金未及時劃付質權人而產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由相關責任人承擔，與中國結算北京分公司無關。 出質人（簽章） 質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦人（簽字） 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 年 月 日 年 月 日 注：1、本表根據(jù)質押合同或質押證券處置協(xié)議的約定，由質押雙方或質權人單方簽字蓋章。2、同一質押登記編號對應的質押證券須一次性申請辦理證券質押登記狀態(tài)調整業(yè)務。3、證券數(shù)量單位：股票為“股”，基金為“份”，債券

27、為“張”證券質押登記狀態(tài)調整申請表（遠程申請適用）出質人姓名 （全稱）出質人證券賬戶號 質權人姓名 （全稱）質押合同編號 質押登記編號 證券代碼證券簡稱托管單元申請調整為“可以賣出質押登記”的質押證券數(shù)量申請人聲明： 1、 本質押雙方已達成一致意見，現(xiàn)特向中國證券登記結算有限責任公司北京分公司（以下簡稱“中國結算北京分公司”）申請將上述質押證券從“不可賣出質押登記”狀態(tài)調整為“可以賣出質押登記”狀態(tài)。 2、 本質押雙方保證所提供的質押合同或質押證券處置協(xié)議等申請材料真實、準確、完整、合法，以及申請調整證券質押登記狀態(tài)的行為、內容、程序符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和中國結算北京分公司業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定

28、。因質押合同或質押證券處置協(xié)議等申請材料內容違法、違規(guī)及其他原因產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由本質押雙方承擔，與中國結算北京分公司無關。 3、 證券質押登記狀態(tài)調整生效后，出質人根據(jù)質押合同或質押證券處置協(xié)議相關約定自行賣出質押證券的，應于賣出當日及時向主辦券商申報賣出證券有關數(shù)據(jù)信息。出質人未及時申報或申報數(shù)據(jù)信息存在錯誤的，應自行承擔全部責任。 4、 證券質押登記狀態(tài)調整生效后，因質押雙方或主辦券商的原因造成處置所得資金未及時劃付質權人而產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由相關責任人承擔，與中國結算北京分公司無關。 出質人（簽章） 質權人（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章）

29、經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦人（簽字） 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 年 月 日 年 月 日 代理機構審核意見： 本公司對質押雙方提交的申請材料進行了審核，審核無誤，請中國證券登記結算有限責任公司北京分公司予以辦理質押登記狀態(tài)調整手續(xù)。經(jīng)辦人： 復核人：聯(lián)系電話： 日期：加蓋主辦券商印章注：1、本表根據(jù)質押合同或質押證券處置協(xié)議的約定，由質押雙方或質權人單方簽字蓋章。2、同一質押登記編號對應的質押證券須一次性申請辦理證券質押登記狀態(tài)調整業(yè)務。3、證券數(shù)量單位：股票為“股”，基金為“份”，債券為“張”主辦券商受理證明（質押狀態(tài)調整業(yè)務適用） 本公司與出質人_、質權人_簽署了編號為_的質押合同或質押證券處置協(xié)議

30、，同意根據(jù)該合同（或協(xié)議）的約定協(xié)助質押當事人賣出質押證券及劃付處置所得資金。質押證券的相關信息如下：出質人姓名 （全稱）出質人證券賬號 質權人姓名 （全稱）質押合同編號 質押登記編號 證券代碼證券簡稱托管單元已調整為“可以賣出質押登記”的質押證券數(shù)量（蓋主辦券商公章/報備預留印鑒） 年 月 日證券非交易過戶登記申請表（本公司柜臺適用）過出方名稱證券賬戶號碼過入方名稱證券賬戶號碼過戶登記類型協(xié)議轉讓 繼承與遺贈 離婚財產(chǎn)分割 贈與 法人資格喪失郵寄信息是否郵寄是 否收件人姓名及聯(lián)系電話郵寄地址及郵政編碼證券簡稱及代碼證券數(shù)量過戶價格流通類型過出方托管單元名稱及號碼過入方托管單元名稱及號碼備注申請人聲明：我們已知曉證券非交易過戶的相關業(yè)務規(guī)定，并向中國證券登記結算有限責任公司北京分公司申請辦理該過戶登記業(yè)務；同時，承諾所提供的申請材料真實、準確、完整、合法，因提供的申請材料不符合上述承諾所引起的一切法律責任由我們自行承擔。 過出方（簽章）： 過入方（簽章）：法定代表人或授權代表（簽章）： 法定代表人或授權代表（簽章