凹陷性顱骨骨折臨床路徑-(縣醫(yī)院版)

1、凹陷性顱骨骨折臨床路徑-縣醫(yī)院版一、凹陷性顱骨骨折臨床路徑標準住院流程一適用對象。第一診斷為凹陷性顱骨骨折開放性、閉合性ICD-10:S02.902行開顱凹陷性顱骨骨折去除術(shù)或骨折復位術(shù)。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社、?臨床技術(shù)操作標準-神經(jīng)外科分冊?中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社、?王忠誠神經(jīng)外科學?王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社、?神經(jīng)外科學?趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社。1.病史。2.體格檢查。3.實驗室檢查及影像學檢查。三選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊?中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社、?臨床技術(shù)操作標準-神經(jīng)外科分

2、冊?中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社、?王忠誠神經(jīng)外科學?王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社、?神經(jīng)外科學?趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社。1.開顱凹陷骨折去除及骨折復位術(shù)手術(shù)原那么：1閉合性顱骨骨折：兒童乒乓球樣凹陷骨折，不伴有神經(jīng)機能障礙，無需手術(shù)治療；兒童顱骨凹陷骨折較大較深，在全麻下行鉆孔、凹陷骨折撬起復位術(shù)；成人顱骨凹陷骨折5cm，深度0.5cm，不伴有神經(jīng)缺損病癥和體征的患者，無需手術(shù)治療；成人顱骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手術(shù)治療；患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，行急診手術(shù)。2開放性顱骨骨折：有開放性傷口的患者，立即手術(shù)治療 ；顱骨骨折參考閉合性顱骨骨

3、折適應癥處理。2.禁忌癥：1有嚴重心臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者;2有凝血功能障礙的患者。3.手術(shù)風險較大者高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。四標準住院日為14天。五進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S02.902凹陷性顱骨骨折疾病編碼；2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；同時合并腦挫裂傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫等患者不進入此路徑。六術(shù)前準備入院當天。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2肝功能、腎

4、功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖、感染性疾病篩查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等；3心電圖、正位胸片、頭顱正側(cè)位X線平片。2.根據(jù)患者病情可以選擇：頭顱CT掃描。七預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照?抗菌藥物臨床應用指導原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。1推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前

5、須進行皮試。2推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐去除率制訂給藥方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。3推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/

6、次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。3.開放性顱骨骨折的患者及時肌注破傷風抗毒素。八手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開顱顱骨骨折撬起復位術(shù)，碎骨片去除術(shù)或骨折復位固定術(shù)。3.手術(shù)置入物：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定

7、如骨折碎片刺破矢狀竇合并大出血。九術(shù)后住院恢復14天。1.必須復查的檢查工程：術(shù)后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。2.根據(jù)患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天撤除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。十出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.與手術(shù)相關(guān)各項化驗檢查結(jié)果無明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。十一變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦堵塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術(shù)，導致住院時間延長、費用增加。2.術(shù)后出現(xiàn)切口或

8、顱內(nèi)感染、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。十二參考費用標準：1.未用顱骨固定材料的單病種費用6000-8000元。2.用顱骨固定材料的單病種費用9000-11000元。二、凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 凹陷性顱骨骨折ICD-10:S02.902行開顱顱骨骨折撬起復位術(shù)，碎骨片去除術(shù)或骨折復位固定術(shù)患者：             性

9、別：      年齡：      門診號：          住院號：        住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月 

10、;  日   標準住院日：14天時間住院第1日手術(shù)當天住院第2日術(shù)后第1天住院第3日術(shù)后第2天主要診療工作 病史采集，體格檢查 完成病歷書寫、相關(guān)檢查 制定治療方案 術(shù)前準備 向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書 準備急診手術(shù) 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 復查頭CT，評價結(jié)果并行相應措施 復查血生化及血常規(guī) 觀察切口敷料情況，傷口換藥 完成病程記錄 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，假設引流不多，應予以拔除 完成病程記錄 根據(jù)患者病情，考

11、慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 顱骨骨折護理常規(guī) 一級護理 術(shù)前禁食水 監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查 胸部X線平片，心電圖 頭顱CT 心、肺功能檢查酌情長期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑： 頭顱CT 血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)測生命體征主要護理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成術(shù)前準備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察

12、記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4日術(shù)后第3天住院第5日術(shù)后第4天住院第6日術(shù)后第5天住院第7日術(shù)后第6天主要診療工作 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口

13、敷料情況 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 顱骨骨折術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)測生命體征 長期醫(yī)囑： 二級護理 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)測生命體征 長期醫(yī)囑： 二級護理 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng) 監(jiān)測生命體征 長期醫(yī)囑： 二級護理 主要護理工作 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8日術(shù)后第7天住院第9-13日術(shù)后第8-12天住院第14日出院日主要診療工作 根據(jù)切口情況予以拆線 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 復查頭部CT 完成病程記錄 觀察神經(jīng)功能恢復情況 完成病程記錄 查看化驗結(jié)果 觀察神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口情況 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理