頑固性與惡性心律失常藥物治療

1、頑固性與惡性心律失常藥物治療惡性心律失常伴有器質(zhì)性心臟病伴有器質(zhì)性心臟病心律失常為心律失常為 持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速 無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)心無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)室顫動(dòng)病例病例男，男，40歲，體重歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。 病例病例給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)給利多

2、卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以靜注后以1.5mg/分維持，分維持，情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥。情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥。曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天胺碘酮用量共第一天胺碘酮用量共2880mg。 第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，病例病例第二天開(kāi)始口服胺碘酮第二天開(kāi)始口服胺碘酮0.2 tid鑒于仍有發(fā)作，從第二天開(kāi)始同時(shí)加用利多卡因鑒于仍有發(fā)作，從第二天開(kāi)始同時(shí)加用利多卡

3、因1mg/分分第三天加口服美托洛爾第三天加口服美托洛爾12.5mg tid靜脈胺碘酮于開(kāi)始使用第四天開(kāi)始減量，但仍需靜脈胺碘酮于開(kāi)始使用第四天開(kāi)始減量，但仍需1mg/分分靜脈胺碘酮共用靜脈胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天與利多卡因同用天與利多卡因同用口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐漸減量天后逐漸減量美托洛爾逐漸加量至美托洛爾逐漸加量至50mg bid以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次次/分，患者僅分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失感心悸，不伴有意識(shí)喪失病例病例室速在發(fā)作后室速在發(fā)作后20天完全控制天完全控制期間共電轉(zhuǎn)

4、復(fù)達(dá)期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次次在到達(dá)維持量之前，共用負(fù)荷量達(dá)在到達(dá)維持量之前，共用負(fù)荷量達(dá)7070克克以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾日，美托洛爾50mg bid患者于發(fā)病后患者于發(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無(wú)室速發(fā)作接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無(wú)室速發(fā)作 急診治療的目標(biāo)急診治療的目標(biāo)持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標(biāo)：持續(xù)發(fā)作的惡性心律失常的治療目標(biāo)： 終止發(fā)作終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作終止一次不再發(fā)作終止一次不再發(fā)作 立即轉(zhuǎn)為預(yù)防立即轉(zhuǎn)為預(yù)

5、防反復(fù)發(fā)作，預(yù)防措施不能立即生效反復(fù)發(fā)作，預(yù)防措施不能立即生效 積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，否積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，否則發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化，最終危則發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化，最終危及患者的生命及患者的生命 急診治療的目標(biāo)急診治療的目標(biāo)終止發(fā)作終止發(fā)作 藥物藥物 電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物急診中應(yīng)用的抗心律失常藥的目的：急診中應(yīng)用的抗心律失常藥的目的： 有終止發(fā)作的可能有終止發(fā)作的可能 改善電治療的效果改善電治療的效果 更多的意義是建立預(yù)防更多的意義是建立預(yù)防急診治療的目標(biāo)急診治療的目標(biāo)藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一

6、定的時(shí)間，特別是胺碘酮，藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間在這個(gè)過(guò)程中，只要有希望（主要是血流動(dòng)力學(xué)情在這個(gè)過(guò)程中，只要有希望（主要是血流動(dòng)力學(xué)情況允許），必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等況允許），必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)待預(yù)防作用的出現(xiàn)注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂終止發(fā)作終止發(fā)作根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)

7、該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果果胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑都是可以應(yīng)用的都是可以應(yīng)用的 室顫室顫/ /無(wú)脈搏室速處理程序無(wú)脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復(fù)或加壓素40IU iv，1次次級(jí)ABCD（進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫初級(jí)ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）摘自2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南年齡年齡18歲歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作的正在發(fā)作的VF/VT，三次

8、以上電擊除顫無(wú)效，三次以上電擊除顫無(wú)效 現(xiàn)場(chǎng)備有藥品現(xiàn)場(chǎng)備有藥品(研究用藥研究用藥) 靜脈通路開(kāi)放靜脈通路開(kāi)放 心跳驟停心跳驟停VF 或無(wú)脈搏或無(wú)脈搏VT 除顫除顫x 3腎上腺素腎上腺素再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療治療 安慰劑安慰劑 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú)停搏或無(wú) 脈搏的電脈搏的電 生理活動(dòng)生理活動(dòng) 從研究中排除從研究中排除ARRESTARREST流程圖流程圖胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對(duì)入院存活率的療效各亞組中對(duì)入院存活率的療效444917643834391241

9、33010203040506070所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫轉(zhuǎn)成室顫ROSC無(wú)無(wú)ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮胺碘酮安慰劑安慰劑從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對(duì)患者存活率的影響對(duì)患者存活率的影響79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰劑安慰劑患者的入院存活率%在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中在電復(fù)律無(wú)效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究 ALIVE

10、ALIVE試驗(yàn)試驗(yàn)Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 心跳驟停心跳驟停VF 或無(wú)脈搏或無(wú)脈搏VT 除顫除顫x 3腎上腺素腎上腺素再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療治療 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無(wú)停搏或無(wú) 脈搏的電脈搏的電 生理活動(dòng)生理活動(dòng) 從研究中排除從研究中排除ALIVE流程圖流程圖ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)用藥方法：用藥方法： 雙盲雙模擬法用藥雙盲雙模擬法用藥 胺碘酮與

11、利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與利多卡因卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg靜注靜注 用藥后再次除顫用藥后再次除顫 2次除顫后仍無(wú)效，再給胺碘酮次除顫后仍無(wú)效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利或利多卡因多卡因1.5mg/kg 繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)于試驗(yàn)于19952001年進(jìn)行年進(jìn)行共入選共入選347例病人例病人年齡年齡6714歲歲胺碘酮組胺碘酮組180例，利多卡因組例，利多卡因組167例例急救人員從派遣至到達(dá)病人身邊：急救人員從派遣至到達(dá)病人身邊：73分鐘，從派分鐘，從派遣

12、至用藥時(shí)間：遣至用藥時(shí)間：258分鐘分鐘87%胺碘酮組和胺碘酮組和86%利多卡因組病人用了第二劑利多卡因組病人用了第二劑藥物藥物用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無(wú)差異用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無(wú)差異ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響0 05 510101515202025253030353540404545所有病人所有病人室顫室顫停搏或PEA停搏或PEA有循環(huán)恢復(fù)有循環(huán)恢復(fù)無(wú)循環(huán)恢復(fù)無(wú)循環(huán)恢復(fù)胺碘酮組胺碘酮組利多卡因組利多卡因組入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)

13、入院存活率的影響試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響0 05 510101515202025253030早用藥組早用藥組晚用藥組晚用藥組胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率入院存活率早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘193分分194分分327分分315分分時(shí)間作用：時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利對(duì)院外頑固的心室

14、顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)料，似說(shuō)明在院外除顫無(wú)效的室顫中無(wú)使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室顫和無(wú)脈搏的室速室顫和無(wú)脈搏的室速穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常Q

15、T病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長(zhǎng)QT糾正電解質(zhì)多形室速評(píng)價(jià)有無(wú)QT延長(zhǎng)穩(wěn)定室速終止發(fā)作終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系。有很大關(guān)系。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上。不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上?？梢栽囉靡环N藥物，如果無(wú)效，盡快使可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律。用電復(fù)律。 終止發(fā)作終止發(fā)作反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治

16、療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化的惡化終止發(fā)作終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害 盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高盡管酶高，但肌鈣蛋白并不升高 所謂所謂“心肌酶心肌酶”的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷肌的損傷 不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)如果

17、是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止急診藥物的選擇急診藥物的選擇 胺碘酮：胺碘酮：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 除顫后的室顫除顫后的室顫/室速（室速（b） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（心動(dòng)過(guò)速（b） 特別適用于有心功能受損的病人特別適用于有心功能受損的病人促心律失常作用少促心律失常作用少主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩經(jīng)過(guò)

18、多年的考驗(yàn)，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹(shù)立了在惡性心律經(jīng)過(guò)多年的考驗(yàn)，胺碘酮已經(jīng)牢固地樹(shù)立了在惡性心律失常中地地位失常中地地位急診藥物的選擇急診藥物的選擇普魯卡因胺：普魯卡因胺：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善電治療的效果改善電治療的效果 未明確診斷的寬未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速不能用于心功能不全的患者不能用于心功能不全的患者目前我國(guó)沒(méi)有藥物供應(yīng)目前我國(guó)沒(méi)有藥物供應(yīng)急診藥物的選擇急診藥物的選擇索他洛爾：索他洛爾：適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常適應(yīng)癥：室性和室上性心律失常延長(zhǎng)延長(zhǎng)QT導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速和對(duì)心功能的抑導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)性室速和對(duì)心功能的抑制限制了發(fā)展。制限制了發(fā)展。 心功能

19、不好時(shí)慎用心功能不好時(shí)慎用我國(guó)抗心律失常藥物治療建議中沒(méi)我國(guó)抗心律失常藥物治療建議中沒(méi)有列入本藥。有列入本藥。急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因：利多卡因：適應(yīng)癥（根據(jù)適應(yīng)癥（根據(jù)20002000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南）年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南） 可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人塞病人 室顫室顫/ /無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類）無(wú)脈搏室速除顫后（未確定類） 控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響的室早（未確定類） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速（bb） 不推薦用于無(wú)室早的不推薦用于無(wú)室早的AMIAMI的預(yù)防的

20、預(yù)防 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因：利多卡因：在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道生率的報(bào)道各指南中抗心律失常藥物的應(yīng)用地位各指南中抗心律失常藥物的應(yīng)用地位 胺碘酮利多卡因胺碘酮利多卡因心肺復(fù)蘇和心血管急救國(guó)際指南心肺復(fù)蘇和心血管急救國(guó)際指南首選首選次選次選 （2000年）年） ( (b b類類) ) ( (未確定類未確定類) ) 抗心

21、律失常藥物治療建議抗心律失常藥物治療建議首選首選次選次選 （2001年）年） 心臟猝死的防治建議心臟猝死的防治建議(2002年年) )首選首選次選次選ST段抬高心肌梗死診治指南段抬高心肌梗死診治指南首選首選 ( (2004年年) ) ( (a a類類) ) 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 首選首選 (2004年年) ) 急診藥物的選擇急診藥物的選擇心肺復(fù)蘇和心心肺復(fù)蘇和心血管急救國(guó)際血管急救國(guó)際指南指南Circulation.2000 Aug.102(Suppl 1)ALIVEALIVE研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 利多卡因利多卡因N Eng J Med, 200

22、2;346(12):884-90ARRESTARREST研究研究胺碘酮胺碘酮 VS VS 安慰劑安慰劑N Eng J Med,1999; 341:871-878最新最新未推薦利多卡因未推薦利多卡因2005心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇和心血管和心血管急救國(guó)際急救國(guó)際指南指南變化？變化？ACC/AHAACC/AHA急急性心肌梗死性心肌梗死指南指南Circulation. 2004;110:588-636急診藥物的選擇急診藥物的選擇c類藥物：類藥物：目前我國(guó)只有普羅帕酮目前我國(guó)只有普羅帕酮可使室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，可使室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低

23、肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者應(yīng)相對(duì)心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者應(yīng)相對(duì)禁忌或慎用禁忌或慎用國(guó)外現(xiàn)在已傾向于不用于室性心律失常國(guó)外現(xiàn)在已傾向于不用于室性心律失常有報(bào)道本藥可終止特發(fā)性室速有報(bào)道本藥可終止特發(fā)性室速急診藥物的選擇急診藥物的選擇-阻滯劑：阻滯劑：適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（適應(yīng)癥：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（類）類）少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報(bào)道少有直接治療急性惡性室性快速心律失常的報(bào)道目前主要用在減少目前主要用在減少ACS時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死死在

24、急性期，與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可能有協(xié)同作用在急性期，與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可能有協(xié)同作用可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患可能更適用于交感興奮性增高，緊張，煩躁的患者者急診藥物的選擇急診藥物的選擇鎂劑：鎂劑：曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療曾經(jīng)廣泛用于惡性心律失常的輔助治療一度認(rèn)為應(yīng)用于所有心肌梗死患者一度認(rèn)為應(yīng)用于所有心肌梗死患者經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)MAGIC試驗(yàn)，不推薦試驗(yàn)，不推薦AMI后常規(guī)預(yù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用防性應(yīng)用只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用Hassan TB et al Emerg Med J. 2002 Jan

25、;19(1):57-62 105例院外例院外3次除顫無(wú)效的室顫患者。隨機(jī)分為硫酸鎂組次除顫無(wú)效的室顫患者。隨機(jī)分為硫酸鎂組（24g靜注）和對(duì)照組靜注）和對(duì)照組 在現(xiàn)場(chǎng)和急診室恢復(fù)自主循環(huán)者在現(xiàn)場(chǎng)和急診室恢復(fù)自主循環(huán)者2組無(wú)顯著差異組無(wú)顯著差異(17% v 13%). 出院仍存活者出院仍存活者2組分別為組分別為4% v 2% 在反復(fù)室顫和心臟驟?；颊咧性缙谑褂渺o脈硫酸鎂對(duì)恢在反復(fù)室顫和心臟驟停患者中早期使用靜脈硫酸鎂對(duì)恢復(fù)自主循環(huán)和改善出院存活率無(wú)明顯作用復(fù)自主循環(huán)和改善出院存活率無(wú)明顯作用鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用鎂劑在惡性室性心律失常中的應(yīng)用Allegra J et al Resusci

26、tation. 2001 Jun;49(3):245-9 116例院外例院外3次除顫無(wú)效的室顫患者。隨機(jī)分為次除顫無(wú)效的室顫患者。隨機(jī)分為硫酸鎂組（硫酸鎂組（2g靜注）和對(duì)照組，靜注）和對(duì)照組，2組均使用腎上腺素組均使用腎上腺素 恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán)2組分別為組分別為25.5%和和18.5% 入院存活率入院存活率2組分別為組分別為16.4和和16.7 出院存活率出院存活率2組分別為組分別為3.6和和3.7 沒(méi)有證實(shí)院前心臟驟停和室顫的患者使用硫沒(méi)有證實(shí)院前心臟驟停和室顫的患者使用硫酸鎂能改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后酸鎂能改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指

27、南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用劑量：劑量：治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應(yīng)該以負(fù)荷治療頑固室性心律失常，靜脈胺碘酮應(yīng)該以負(fù)荷量加維持量的方法使用量加維持量的方法使用負(fù)荷量一般為負(fù)荷量一般為35mg/kg，10分鐘注入分鐘注入注意一定不能注射過(guò)快，否則可引起低血壓注意一定不能注射過(guò)快，否則可引起低血壓以后可以根據(jù)需要每以后可以根據(jù)需要每1530分鐘追加分鐘追加1.53mg/kg，總量可用到總量可用到910mg/kg負(fù)荷量也可在負(fù)荷量也可在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注分鐘內(nèi)快速靜

28、脈滴注若用胺碘酮改善電治療的效果可給若用胺碘酮改善電治療的效果可給300mg（或（或5mg/kg）一次靜注，以后不給維持量。其他情況）一次靜注，以后不給維持量。其他情況都應(yīng)在負(fù)荷量后立即給維持量都應(yīng)在負(fù)荷量后立即給維持量胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用劑量：劑量：維持量從維持量從1.01.5mg/分鐘開(kāi)始，根據(jù)病情逐漸減分鐘開(kāi)始，根據(jù)病情逐漸減量量靜脈用藥最好不要超過(guò)靜脈用藥最好不要超過(guò)34天天關(guān)于靜脈負(fù)荷量和維持量的用法用量一定要強(qiáng)調(diào)因關(guān)于靜脈負(fù)荷量和維持量的用法用量一定要強(qiáng)調(diào)因人而異人而異每天的劑量應(yīng)在每天的劑量應(yīng)在10001500mg，否則很可能無(wú)效，否則很可能無(wú)效如果需要可以用到不超過(guò)如果需要

29、可以用到不超過(guò)2000mg/日日胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用劑量：劑量：胺碘酮的負(fù)荷量一般是指達(dá)到維持量以前的累計(jì)總胺碘酮的負(fù)荷量一般是指達(dá)到維持量以前的累計(jì)總量，包括靜脈和口服量，包括靜脈和口服從劑量上可以分為從劑量上可以分為 小劑量負(fù)荷（小劑量負(fù)荷（10克）克） 中劑量負(fù)荷（中劑量負(fù)荷（1020克）克） 大劑量負(fù)荷（大劑量負(fù)荷（20克）克）口服用藥屬于緩慢負(fù)荷，需要靜脈用藥的是快速口服用藥屬于緩慢負(fù)荷，需要靜脈用藥的是快速負(fù)荷負(fù)荷本例這樣的頑固室性心律失常可能需要中到大劑本例這樣的頑固室性心律失?？赡苄枰械酱髣┝靠焖儇?fù)荷，包括需要靜脈用藥量快速負(fù)荷，包括需要靜脈用藥胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用療

30、效：療效：時(shí)間時(shí)間 療效療效 24h24h 內(nèi)內(nèi) 55.3%55.3%（31/5631/56 例）例） 48h48h 內(nèi)內(nèi) 69.6%69.6%（39/5639/56 例）例） 72h72h 內(nèi)內(nèi) 75.0%75.0%（42/5642/56 例）例） 96h96h 內(nèi)內(nèi) 80.3% (45/5680.3% (45/56 例例) ) 168h168h 內(nèi)內(nèi) 8 84.04.0% (4% (47 7/56/56 例例) ) 240h240h 內(nèi)內(nèi) 8 85.75.7% (4% (48 8/56/56 例例) ) （摘自楊艷敏等，2001年）胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用何時(shí)判為無(wú)效？何時(shí)判為無(wú)效？胺碘酮

31、應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果持量時(shí)才能看出效果如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用如果沒(méi)有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍

32、反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無(wú)效有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無(wú)效即使無(wú)效，可能采用即使無(wú)效，可能采用ICD等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作等治療，也要用胺碘酮減少發(fā)作胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用靜脈與口服互換：靜脈與口服互換：關(guān)于使用靜脈胺碘酮后何時(shí)開(kāi)始口服，文獻(xiàn)報(bào)道有不關(guān)于使用靜脈胺碘酮后何時(shí)開(kāi)始口服，文獻(xiàn)報(bào)道有不同的做法，但所有的方法都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的前瞻性試同的做法，但所有的方法都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的前瞻性試驗(yàn)。驗(yàn)。我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)試用同日口服，即靜脈注射我們根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)試用同日口服，即靜脈注射后若無(wú)明顯的不良作用，可以當(dāng)日給

33、予口服胺碘后若無(wú)明顯的不良作用，可以當(dāng)日給予口服胺碘酮。劑量可以在酮。劑量可以在0.61.2/日。日。這樣可以快速負(fù)荷，快速減量，減少交替期間可這樣可以快速負(fù)荷，快速減量，減少交替期間可能出現(xiàn)的空隙，并且也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。能出現(xiàn)的空隙，并且也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用再負(fù)荷：再負(fù)荷：胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)

34、荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約是起始負(fù)荷量的大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量。再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量。胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：用藥注意：用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)每日常規(guī)做心電圖，測(cè)量各項(xiàng)參數(shù)定期測(cè)定電解質(zhì)定期測(cè)定

35、電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之合計(jì)用量和累計(jì)總量（每日合計(jì)用量之和）和）胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表用藥記錄表日期日期靜脈靜脈劑量劑量口服口服劑量劑量合計(jì)合計(jì)累計(jì)累計(jì)劑量劑量心率心率血壓血壓QTc備注備注胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用副作用：副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是長(zhǎng)期蓄積的副作用胺碘酮的副作用很多，但主要是長(zhǎng)期蓄積的副作用急性期應(yīng)用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩急性期應(yīng)用靜脈胺碘酮，主要是血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關(guān)系，雖然說(shuō)明書(shū)上要靜脈胺碘酮造成血壓下降與注射速度很有關(guān)系，雖然說(shuō)明書(shū)上要求求3分鐘推注完畢，但我們實(shí)踐中要求分鐘推注完畢，但我們實(shí)踐中要求10分鐘分鐘在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少在心功能不全的患者中，靜脈胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。造成心衰的加重。最近發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉(zhuǎn)最近發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用造成的肝功能損害不少，系溶酶所致。因轉(zhuǎn)氨酶急劇明顯增高，需注意復(fù)查。一旦出現(xiàn)只能停藥氨酶急劇明顯