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文檔簡(jiǎn)介
1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上姓 名:* 性 別:女年 齡:39歲民 族:漢族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1956.07證件號(hào)碼: *工作單位:暫無(wú)職 業(yè):務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址:*聯(lián)系電話:-聯(lián) 系 人:*關(guān) 系:本人入院日期:2017-03-07病歷完成日期:2017-03-07病史申訴者:患者本人可靠程度:可靠過(guò)敏史()入 院 記 錄主訴:頭暈、乏力、食欲減退,心慌、氣短3月余現(xiàn)病史:患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退,以為勞累所致,未引起注意,近3個(gè)月上述癥狀加重,并出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短等癥狀。遂來(lái)我院檢查發(fā)現(xiàn)RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,門(mén)診以“缺鐵性
2、貧血”收治入院。患者發(fā)病以來(lái)神志清醒,精神差,食欲缺乏,無(wú)惡心、嘔吐等不適。即往史:平素體質(zhì)一般,否認(rèn)“肝炎,結(jié)核”等傳染病史;否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史。無(wú)手術(shù)、外傷史;無(wú)輸血及獻(xiàn)血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史:生于本地,無(wú)長(zhǎng)期外地居住史,無(wú)不良嗜好。月經(jīng)史:初潮年齡:15歲,行經(jīng)天數(shù):4-5天,間隔天數(shù):28-30天,經(jīng)量中等,色暗紅,無(wú)痛經(jīng)史?;橛罚哼m齡結(jié)婚,子女身體健康,家庭和睦。家族史:父母健在,否認(rèn)相關(guān)家族遺傳性疾病病史。體 格 檢 查 T 36.7 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)較差,神志清醒,表情淡漠,面色蒼白
3、,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼輕度浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇蒼白、無(wú)紫紺,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常,無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音,無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率72次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及
4、病理性雜音。腹部隆起,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊, 肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出 專(zhuān)科檢查 神志清醒,精神一般,貧血貌,全身散在出血點(diǎn),皮膚蒼白,結(jié)膜蒼白,唇蒼白、輕度紫紺,咽部微充血,扁桃體無(wú)明顯腫大。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。服軟無(wú)壓痛及反跳痛,四肢肌力正常,神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。 輔 助 檢 查 血常規(guī):RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心電圖示:心電軸正常;腹部彩超:肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常;多普勒示:
5、所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度增快。 初步診斷:缺鐵性貧血 診斷依據(jù):1. 頭暈、乏力、食欲減退,心慌、氣短3月。2.血常規(guī):RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心電圖示:心電軸正常;腹部彩超:肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常;多普勒示:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度增快。診療計(jì)劃1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;2.中成藥益氣、扶正、補(bǔ)血;3.對(duì)癥、支持療法。 醫(yī)師:2017-03-07 12:00 首次病程記錄 患者*,女,39歲。以“頭暈、乏力、食欲減退,心慌、氣短3月余”為主訴入院。患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退,以為勞累所致
6、,未引起注意,近3個(gè)月上述癥狀加重,并出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短等癥狀。遂來(lái)院檢查發(fā)現(xiàn)RBC:3.99×1012/L HGB:98g/L,門(mén)診以“缺鐵性貧血”收治入院。查體:T 36.7 P 72次/分 R 20次/分BP 110/70mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)較差,神志清醒,表情淡漠,面色蒼白,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼輕度浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇蒼白、無(wú)紫紺,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫
7、大。頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常,無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音,無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率72次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。血常規(guī):RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心電圖示:心
8、電軸正常;腹部彩超:肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常;多普勒示:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度增快。初步診斷:缺鐵性貧血1.診斷依據(jù):1. 頭暈、乏力、食欲減退,心慌、氣短3月2.血常規(guī):RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心電圖示:心電軸正常;腹部彩超:肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常;多普勒示:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度增快。診療計(jì)劃1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;2.運(yùn)用中成藥益氣、扶正、補(bǔ)血;3.對(duì)癥、支持療法。醫(yī)師:2017-03-08 08:30今日查房,患者自訴仍感乏力、心慌、胸悶,不思飲食,偶有惡心,查:T 36.6 P 72次/分 R
9、 20次/分BP 110/70mmHg,神清精神差,面色及唇蒼白,表情淡漠,少言寡語(yǔ),眠差,二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常,治療按原方案執(zhí)行,待觀。 醫(yī)師:2017-03-10 08:30今日查房,患者自訴仍感四肢乏力、心慌、胸悶,但較入院前有所減輕,面色及唇顏色好轉(zhuǎn),胃覺(jué)差,查:神清精神差。T 36.6P 70次/分 R 19次/分BP 110/60mmHg,表情淡漠,少言寡語(yǔ),眠差,二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常,治療按原方案執(zhí)行。 醫(yī)師:2017-03-12 8:30今日查房,患者自訴心慌、胸悶有較好的改善,仍感體乏無(wú)力氣,胃脹納差緩解,未再有
10、惡心,嘔吐感覺(jué)。查:神清精神一般,T 36.6P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可,二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常。醫(yī)囑治療按原方案執(zhí)行。 醫(yī)師:2017-03-15 8:00今日查房,患者神清精神可,訴:心慌、胸悶有明顯好轉(zhuǎn),四肢仍感體乏無(wú)力氣,胃脹納差緩解,未再有惡心,嘔吐感覺(jué)。查:神清、精神一般,面色及唇顏色好轉(zhuǎn)。T 36.6 P 72次/分 R 19次/分BP 100/60mmHg,眠可,二便正常。心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,神經(jīng)反射正常,醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)RBC:3.89×1012/L HGB:109g/L,余按原方案治療。 醫(yī)
11、師:2017-03-17 9:00今日查房,患者神情精神可,未再感覺(jué)頭暈心慌胸悶,飲食尚可,眠可,二便正常。心肺功能正常,患者要求出院,勸阻無(wú)效,準(zhǔn)其出院,告知出院注意事項(xiàng)。 醫(yī)師:出院記錄姓名:* 入院日期:2017-03-7性別:女 出院日期:2017-03-17年齡:39歲 住院天數(shù):10天入院情況:患者*,女,39歲.以“頭暈、乏力、食欲減退,心慌、氣短3月余”為主訴入院。患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退,以為勞累所致,未引起注意,近3個(gè)月上述癥狀加重,并出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短等癥狀。輔助檢查:血常規(guī):RBC:3.99*1012/L WBC:6.3*109/L HGb:98g/L PLT:2.9*109/L;心電圖示:心電軸正常;腹部彩超:肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常;多普勒示:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流
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