拇外翻截骨術(shù)修改

1、足骨:包括跗骨、跖骨和趾骨 。遼寧省人民醫(yī)院骨科蔣閱其主要臨床表現(xiàn)為拇趾向外側(cè)偏斜，嚴(yán)重者向外側(cè)半脫位。第一跖骨向內(nèi)側(cè)偏斜，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)明顯突出，跖骨頭和軟組織受鞋的長(zhǎng)期壓迫和磨擦可形成骨贅拇囊炎腫1。在X線表現(xiàn)方面，正常的第一、二跖骨間角（IMA）不大于9，拇外翻角(HA)不大于15。據(jù)此將拇外翻分為三種：輕度畸形（拇外角大于正常而小于20，跖骨間角小于11）、中度畸形（拇外翻角在2040之間，跖骨間角在 1118）和重度畸形（拇外翻角大于40，跖骨間角大于18）。而單純的第一跖骨頭內(nèi)側(cè)隆起實(shí)際上是異常骨質(zhì)增生的結(jié)果。拇外翻則是由于跖拇關(guān)節(jié)向外脫位而導(dǎo)致的跖骨頭內(nèi)側(cè)暴露。其主要特征就是第

2、一二跖骨間角異常。 拇外翻的手術(shù)治療早在18世紀(jì)末已得到廣泛關(guān)注，但一直沒有確切的方法，直到20世紀(jì)初期，Keller術(shù)式的出現(xiàn)，成為當(dāng)時(shí)拇外翻矯正的主要外科方法。在隨后的治療中拇外翻的手術(shù)方法層出不窮，其中大多數(shù)手術(shù)弊大于利，臨床不再采用。而一些術(shù)式被證實(shí)有效，且經(jīng)過不斷改良，已融入現(xiàn)代治療方法中。矯正拇外翻的手術(shù)有以下幾種：第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)這類手術(shù)以Keller和Mayo的手術(shù)為代表。Keller手術(shù)是第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)中的代表性手術(shù)，為20世紀(jì)初期拇外翻畸形矯正的主要方法。1904年，Keller3首先介紹了這種方法：切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)的骨贅和近端趾骨基底部2/3，造成第一跖趾關(guān)節(jié)的無

3、痛性假關(guān)節(jié),將關(guān)節(jié)囊及趾骨切除后所余的骨膜置于關(guān)節(jié)內(nèi)，覆蓋近節(jié)趾骨基底的切骨面。Keller手術(shù)通過消除第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)的彎曲力而矯正拇趾外翻畸形，但是這種關(guān)節(jié)切除術(shù)常引起其他跖骨痛或疼痛性過度角化，甚至應(yīng)力骨折。一般認(rèn)為Keller手術(shù)主要適用于老年人，他們由于關(guān)節(jié)的退行性改變及全身健康情況構(gòu)成的禁忌不能施行廣泛的關(guān)節(jié)重建。對(duì)于年輕多動(dòng)關(guān)節(jié)能達(dá)到結(jié)構(gòu)性復(fù)位的患者建議不做Keller手術(shù)。Heuter Mayo手術(shù)是屬于跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)的一種。1871年，Heruer4首次報(bào)道了第一跖骨頭切除以矯正拇外翻畸形。Mayo5（1908）指出了該手術(shù)由于第一跖骨承重過度減少而引起的其他跖骨痛并發(fā)癥，并建

4、議采用一種改進(jìn)的第一跖骨頭關(guān)節(jié)成形術(shù)。拇外翻現(xiàn)代治療方法中已很少用到Mayo手術(shù)，目前主要在前足類風(fēng)濕性畸形的修復(fù)中使用。拇囊切除及軟組織手術(shù)代表性術(shù)式有Silver和McBride手術(shù)。1932，Silver 6指出第一跖骨頭內(nèi)側(cè)隆起實(shí)際上不是異常骨質(zhì)增生的結(jié)果，而更可能是由于跖拇關(guān)節(jié)向外脫位而導(dǎo)致的跖骨頭內(nèi)側(cè)暴露。故他建議盡可能少切骨，而保留完整的跖骨頭關(guān)節(jié)面。Silver手術(shù)就是最簡(jiǎn)單的拇囊腫切除術(shù)，他認(rèn)為通過內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊軟組織的堅(jiān)固修復(fù)可達(dá)到畸形的永久矯正。事實(shí)上，跖拇關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的堅(jiān)固修復(fù)是任何拇外翻手術(shù)都要考慮的一個(gè)方面，但是單純依賴軟組織修復(fù)很難達(dá)到理想的永久修復(fù)效果。McBri

5、de手術(shù)是拇外翻矯正術(shù)中軟組織修復(fù)技術(shù)的代表性手術(shù)，至今已得到廣泛使用，1928年，McBrides7首次介紹了這種方法。其原理是去除拇趾外側(cè)的因素，將足拇收肌腱移至第一跖骨頭外側(cè)，并將外側(cè)籽骨和內(nèi)側(cè)跖骨頭突出骨贅切除。它的作用在于不僅去除拇趾畸形因素，同時(shí)又有一個(gè)能動(dòng)的肌力去拉住第一跖骨，從而矯正內(nèi)收畸形1。McBride手術(shù)屬于軟組織手術(shù)，所以對(duì)嚴(yán)重的拇外翻畸形并不適合，術(shù)后易復(fù)發(fā)，而且術(shù)后發(fā)生拇內(nèi)翻的幾率也高。第一跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)(現(xiàn)在最常用的)理想的跖骨截骨術(shù)應(yīng)具有以下特點(diǎn)：（1）矯形能力較強(qiáng)并易于調(diào)整和控制；（2）愈合迅速，不愈合率底；（3）截骨面應(yīng)具有較好的內(nèi)在穩(wěn)定性；（4）截骨后跖

6、骨短縮少且不會(huì)造成跖骨抬高，短縮過多或跖骨頭抬高均可引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛。以Reverdin、Mitchell、Wilson、Austin、小切口術(shù)式等為主要代表。第一跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)在所有的拇外翻矯正技術(shù)中應(yīng)用最普及。這類手術(shù)的一個(gè)主要特點(diǎn)是使跨過第一跖骨頭、頸及跖趾關(guān)節(jié)的攣縮軟組織松弛。截骨術(shù)可有效地減少跖骨頭關(guān)節(jié)囊內(nèi)部分的立體容量，而這種容量減少可消除跖趾關(guān)節(jié)跖外側(cè)攣縮。另外，遠(yuǎn)端截骨還可以控制跖骨頭的位置。但是，這類手術(shù)存在著共同的問題，即第一跖骨短縮，改變了跖趾部分的負(fù)重功能，截骨后出現(xiàn)背側(cè)移位，從而導(dǎo)致其他跖骨痛。屬于這類的手術(shù)主要有：Reverdin手術(shù)、Mitchell手術(shù)、Wils

7、on手術(shù)、Austin手術(shù)及小切口手術(shù)。1881年，Reverdin8介紹了第一跖骨頭內(nèi)楔形截骨術(shù)。手術(shù)原理為切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，在第一跖骨頭關(guān)節(jié)面的近側(cè)作楔形截骨，保留外側(cè)骨皮質(zhì)不折斷，推拇趾使其內(nèi)翻，此時(shí)外側(cè)相連部分的骨皮質(zhì)折斷，使外側(cè)關(guān)節(jié)囊起到一個(gè)鉸鏈作用，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合固定截骨面。1958，Mitchell9介紹了一種經(jīng)典的橫斷矯形截骨手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)為切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，從跖骨頭下切除梯形骨質(zhì)，同時(shí)保留跖骨遠(yuǎn)端骨折塊的外側(cè)部分，將跖骨頭橫向外推，鉆孔以鋼絲固定。Mitchell手術(shù)主要適用于中、重度拇外翻畸形，第一、二跖骨夾角超過10的老年患者，而對(duì)第一跖骨過短或跖趾關(guān)節(jié)有明顯

8、退行性改變或拇趾僵硬者禁忌。Wilson手術(shù)是第一跖骨頸斜形截骨術(shù)，可使跖骨頭向外移位及短縮，由Wilson10于1963年首次介紹，并作為當(dāng)時(shí)切口最小的手術(shù)得以推廣。其存在的問題主要是第一跖骨過度短縮、畸形復(fù)發(fā)及其他跖骨痛。Austin手術(shù)的基本原理在于行第一跖骨頭頸“V”形截骨，并使第一跖骨頭外移，即Chevron截拇趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)其代表性手術(shù)就是Akin手術(shù)及以后的一系列改良手術(shù)。Akin16于1925年首次介紹了拇趾近節(jié)趾骨楔形截骨術(shù)以矯正拇趾外展外翻畸形。其手術(shù)要點(diǎn)是在拇趾近節(jié)趾骨基底干骺端做內(nèi)收楔形截骨，以矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)成角。拇趾及近節(jié)趾骨過長(zhǎng)可導(dǎo)致拇趾外展外翻并增加矯正術(shù)后

9、復(fù)發(fā)的可能性。Akin手術(shù)對(duì)拇趾近節(jié)趾骨有明顯畸形時(shí)或輕度復(fù)發(fā)的拇囊炎腫畸形合并有第二趾過度重疊的輕度無痛性拇外翻是有效的,而其局限性在于單獨(dú)使用不能矯正真正的骨性畸形，在矯正嚴(yán)重的拇趾外展外翻及跖骨間角增大的病例時(shí)，手術(shù)效果往往不理想2。目前學(xué)者多傾向于把Akin手術(shù)作為一種重要的輔助手術(shù)與第一跖骨基底或遠(yuǎn)端截骨術(shù)甚至與軟組織手術(shù)聯(lián)合使用Akin截骨術(shù)第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)這類手術(shù)以keller和mayo的手術(shù)為代表。Keller手術(shù)是第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)的代表手術(shù)，第一跖遠(yuǎn)端截骨術(shù)以Reverdin，Mitchell，Wilson，Austin，小切口術(shù)式等為主要代表。有共同特點(diǎn)是這類手術(shù)有著共

10、同的特點(diǎn)。即第一跖骨縮短，改變了跖趾部分的負(fù)重功能，截骨出現(xiàn)背側(cè)移位，從而導(dǎo)致其他跖骨疼痛。Reverdin截骨術(shù)手術(shù)為第1跖骨頭楔形截骨術(shù)，原理為切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，并在第1跖骨頭關(guān)節(jié)面的近端作楔形截骨，同時(shí)保留外側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性，推母趾使其內(nèi)翻，此時(shí)外側(cè)相連部分的骨皮質(zhì)折斷，使外側(cè)關(guān)節(jié)囊起到一個(gè)鉸鏈作用，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合固定截骨面，從而矯正畸形Mitchell截骨術(shù)手術(shù)是一種經(jīng)典的橫斷矯形截骨手術(shù)，原理為切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，在跖骨頭下位置切除梯形骨質(zhì)，保留跖骨遠(yuǎn)端骨折塊，將跖骨頭橫向外推，并與跖骨干以鋼針固定，矯正畸形，該手術(shù)主要適用于中、重度母外翻畸形，Austin截骨術(shù)Austin

11、手術(shù)的基本原理在于行第1跖骨頭頸“V”形截骨，并使第1跖骨頭外移，即Chevron3截骨術(shù)虛線是斷骨的地方，側(cè)面可見上圖是一個(gè)V型，這樣的截骨穩(wěn)定性好，術(shù)后恢復(fù)快，但是矯形力度不大，克氏針固定不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)Welson截骨術(shù)Wilson4即第1跖骨頸斜形截骨術(shù)，該術(shù)主要使跖骨頭向外移位及跖骨短縮，其存在的問題主要是第1跖骨過度短縮、轉(zhuǎn)移性跖骨痛及畸形復(fù)發(fā)。Mitchell截骨術(shù)手術(shù)是一種經(jīng)典的橫斷矯形截骨手術(shù)，原理為切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，在跖骨頭下位置切除梯形骨質(zhì)，保留跖骨遠(yuǎn)端骨折塊，將跖骨頭橫向外推，并與跖骨干以鋼針固定，矯正畸形，該手術(shù)主要適用于中、重度母外翻畸形，Lapidus截

12、骨術(shù) Lapidus術(shù)適用于伴有跖楔關(guān)節(jié)松弛、平足癥的患者，由于要融合跖楔關(guān)節(jié)，不適合年輕活動(dòng)量大的患者。 Crescentic截骨術(shù)Ludloff截骨術(shù)Scarfc截骨術(shù)腰麻，在患者第一跖趾關(guān)節(jié)拇長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)，以拇趾最突出處向跖骨近端作小縱行切口，一般68cm。從內(nèi)側(cè)突起處用骨刀鈍性剝離皮下組織和增生的滑囊，要求保護(hù)伸趾肌腱和拇趾內(nèi)背側(cè)神經(jīng)。將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊作一朝向近端的舌形囊瓣，向遠(yuǎn)端掀起，暴露關(guān)節(jié)腔以及骨突起，用骨刀順矢狀溝縱形切除多余骨贅并保存，并將骨糙面磨平。于跖骨頸近端約0.3cm處開始用，2.2mm鉆頭沿跖骨干冠狀軸由內(nèi)向外平等鉆孔，每孔間隔0.5cm達(dá)跖骨中上段，一般約34孔，然后

13、用線鋸沿冠狀軸分別切斷近端骨孔背側(cè)和遠(yuǎn)端骨孔跖側(cè)骨質(zhì)，繼續(xù)沿矢狀軸用線鋸切斷各骨孔間骨質(zhì)，使呈“Z”形。將跖骨遠(yuǎn)端向外側(cè)推擠達(dá)骨干橫徑1/2甚至更多，并向內(nèi)側(cè)成約5角，跖骨頭略跖傾。用45孔T形微型鈦鋼板給予固定。修整截骨近端向內(nèi)側(cè)突出的骨質(zhì)，然后將切下之骨贅修剪后填充骨端外側(cè)及骨接觸端以達(dá)到植骨目的，Juvara截骨術(shù) 重度拇外翻，IMA大于14 。手術(shù)方法：采用第一趾低內(nèi)背側(cè)入路。從進(jìn)節(jié)跖骨基底向內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)延伸。切口68cm，切口的遠(yuǎn)端完成骨贅切除盒跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解術(shù)。切口的近端完成截骨手術(shù)，沿切口切開皮膚皮下組織，保護(hù)皮下組織中的血管盒神經(jīng)，切開骨膜，骨膜下剝離，顯露出跖骨基底的

14、背側(cè)盒內(nèi)側(cè)以及跖骨干中段的背側(cè)盒內(nèi)側(cè)。在距同側(cè)跖楔關(guān)節(jié)約1cm的第1跖骨背側(cè)，從遠(yuǎn)端外側(cè)至近端內(nèi)側(cè)與第1跖骨干成40 的截骨，保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不截?cái)唷８鶕?jù)術(shù)前測(cè)量的截骨量確定遠(yuǎn)端截骨面。以近端截骨向內(nèi)側(cè)頂點(diǎn)作楔形截骨，然后用鋼板螺釘內(nèi)固定。Ludloff截骨術(shù)Weil截骨術(shù)截骨術(shù)為跖骨頸部截骨術(shù)，在實(shí)行母外翻矯形術(shù)時(shí)通過第1趾蹼切口同時(shí)完成母收肌松解、外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解和跖骨頸截骨術(shù)，保留了跖趾關(guān)節(jié)，綜合矯正母外翻畸形，截骨位于干骺端松質(zhì)骨區(qū)域容易愈合，該術(shù)式可有效的調(diào)節(jié)跖骨的長(zhǎng)度和跖骨頭的高度，治療母外翻療效確切。Keller截骨術(shù) 的優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，畸形矯正滿意，消除母囊炎引起的疼痛，恢復(fù)跖趾關(guān)

15、節(jié)活動(dòng)。由于該手術(shù)是通過消除第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)的彎曲力而矯正母外翻畸形，因此常引起其他跖骨痛或疼痛性過度角化，甚至應(yīng)力骨折，并且術(shù)后可能出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥如畸形復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為Keller手術(shù)主要適用于HA30的老年人Peterson截骨術(shù)這種術(shù)式矯形徹底，力度不低于ludolff，而且能夠達(dá)到精確截骨，所以截骨操作可精確到毫米，效果穩(wěn)定，有把握將患者畸形骨骼一次手術(shù)完全恢復(fù)正常，并發(fā)癥少。但需要用鋼板固定，1年后取出。Silver手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù):切除拇囊腫，關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解及拇收肌腱離斷，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊堅(jiān)固修復(fù)，適合年齡小，病程較輕的患者。Keller手術(shù)：切除近端趾骨基底部，以消除第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)的

16、彎曲力，矯正拇趾外翻畸形，手術(shù)能使拇趾縮短。只適用于年齡稍大的患者。Austin手術(shù)（結(jié)構(gòu)性矯正）：此方法是國際上最先進(jìn)的方法之一，是美國最常采用的方法，它的創(chuàng)新在于使用軸導(dǎo)向技術(shù),進(jìn)行第一跖骨頭頸V型截骨術(shù)。適用于輕、中度的任何年齡的患者。與傳統(tǒng)其它方法相比，具有損傷小，不打石膏、愈合快、痛苦少、并發(fā)癥極少、術(shù)后能下地活動(dòng)、遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)點(diǎn)，處于國內(nèi)外領(lǐng)先水平。 第1跖骨近端截骨術(shù)：對(duì)于嚴(yán)重的母外翻畸形，HA35、IMA15的患者，近端截骨術(shù)是一種較佳選擇，通過截骨可以矯正第1跖骨內(nèi)收畸形，從而矯正母外翻。Crescentic9截骨術(shù)是指在第1跖楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm處行新月形截骨，凹面面向近端

17、，其具有跖骨短縮少、術(shù)后母外翻角、第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位及籽骨位置情況得到顯著改善等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后畸形獲得了長(zhǎng)期的矯正，療效確切；并發(fā)癥包括內(nèi)翻過度矯正、矯正不足、無癥狀復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖痛，以及足背屈骨連接不正。近端Chevron10截骨術(shù)是在第1跖楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端約1.5 cm處做V形截骨，將跖骨干外移后以1枚螺釘固定，該法療效肯定，其并發(fā)癥包括延遲愈合、跖骨應(yīng)力性骨折、母內(nèi)翻、趾活動(dòng)受限及趾抬高。Ludloff截骨術(shù)：Ludloff手術(shù)是一種從跖骨近端背側(cè)向跖骨近端跖側(cè)的斜形截骨法，部分松質(zhì)骨截骨面及拉力螺絲釘固定，使截骨面固定牢固、愈合快。它具有較理想的矯正畸形能力，適用于中度、重度畸形的矯正。這種截骨

18、要比新月形截骨和近端Chevron截骨更具有生物力學(xué)穩(wěn)定性，背側(cè)骨連接不正的發(fā)病和轉(zhuǎn)移性跖痛癥的發(fā)生更少。 第1跖骨近端截骨術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：截骨面為松質(zhì)骨，接觸面積大，可加強(qiáng)早期穩(wěn)定(35周)、縮短愈合時(shí)間(68周)。截骨處較小的變化就可使跖骨遠(yuǎn)端引起癥狀的部位產(chǎn)生較大的矯正。跖骨基本不縮短?？沙C正較大的IMA。第1跖骨遠(yuǎn)端輕度跖屈，恢復(fù)跖骨頭平面足橫弓，減輕第2跖骨頭的負(fù)重。前足變窄，外觀美，擴(kuò)大了穿鞋的選擇范圍。但也有以下缺點(diǎn)：內(nèi)固定有一定的難度，如不牢固，截骨遠(yuǎn)端易向背側(cè)或內(nèi)側(cè)移位，丟失跖骨頭平面足橫弓，致使第2趾列過度負(fù)重、第1跖骨短縮及抬高，另外還有母趾內(nèi)翻的并發(fā)癥。 第1跖骨骨干截骨術(shù)：以Scarfc12截骨術(shù)為代表術(shù)式，該術(shù)通過跖骨干Z形截骨并聯(lián)合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)及外側(cè)軟組織松解一起矯正畸形，能較好的糾正第1、2跖骨間夾角及母外翻角，在生物力學(xué)上具有較高的穩(wěn)定性，適用于中度到重度的畸形，風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)節(jié)僵硬。5 展望 以內(nèi)窺鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)將是21世紀(jì)外科發(fā)展的趨勢(shì)之一。微創(chuàng)在母外翻手術(shù)中是一個(gè)新興并且正在摸索發(fā)展的領(lǐng)域，通過微創(chuàng)手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)功能與美觀的統(tǒng)一。采用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)治療母外翻，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、矯形滿意等優(yōu)點(diǎn)，很受患者青睞。這應(yīng)該是