困難職工入戶調(diào)查表

1、附件2困難職工入戶調(diào)查表填報(bào)單位（蓋章）申請人及家庭成員基本情況姓名身份證號碼性 別與申 請人 關(guān)系民 族政治 面貌戶籍性 質(zhì)（農(nóng) 民、居民）婚姻 狀況身體狀況 （健康、殘疾、重 病、慢性病）聯(lián)系住址所在單位（或就讀學(xué)校）月收入（含工資、 養(yǎng)老金、經(jīng)營性收、 出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、殘疾、失業(yè)、子女 上學(xué)、災(zāi)害等其他原因）申請人家庭財(cái)產(chǎn) 情況住房情況:1、家庭共有房產(chǎn)套，面積共平米，其中按揭套，全款套。擁有汽車情況：營運(yùn)（生產(chǎn)）性汽車輛，非營運(yùn)（生產(chǎn)）性汽車輛。申請人聲明：本人保證所提供的情況屬實(shí)。入戶核查員意見：申請人簽字：核查員（2人）簽字：年月日年月日困難職工檔案表職工編號

2、困難類別姓名民族性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況殘疾類別工作狀態(tài)勞模類型住房類型建筑面積號碼其他聯(lián)系方式郵政編碼工作時(shí)間所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型家庭住址工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況是否單親本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃醫(yī)保狀況是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭家庭 主要 成員姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況月收入身份醫(yī)保狀況單位或?qū)W校致困原因（選項(xiàng)）1家庭成員無勞動能力；2有勞動能力而未就業(yè)；3下崗失業(yè)；4未參加社會保險(xiǎn)；5社會保險(xiǎn)待遇落實(shí)不到位；6家庭成員患重特大疾病；7遭受自然災(zāi)害；8遭受意外事故；9子女上學(xué)；10.其他

3、。開戶銀行支行名稱銀行卡號附件附件類型附件名稱備注建檔人或?qū)徍巳舜_定困難職工是否為解困脫困對象（是否）（確定時(shí)間：年月日），對解困脫困對象確定以下類別中的選項(xiàng)五類 重點(diǎn) 群體1.低保范圍內(nèi)有勞動能力而未充分就業(yè)2收入或生活水平低于低保線而未納入低保3. 支出性生活困難4. 城市困難農(nóng)民工5供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的困難職工6.其他（注明）四個(gè) 一批” 措施1就業(yè)創(chuàng)業(yè)發(fā)展2納入社保制度覆蓋3.納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療互助保險(xiǎn)保障4社會救助兜底5.其他（注明）七個(gè) 行動 計(jì)劃1. 技能培訓(xùn)促就業(yè)計(jì)劃2. 創(chuàng)業(yè)援助計(jì)劃3. 陽光就業(yè)計(jì)劃4. 職工醫(yī)療互助計(jì)劃5. 金秋助學(xué)計(jì)劃6. 一幫一結(jié)對計(jì)劃7. 送溫暖精準(zhǔn)

4、化計(jì)劃8. 其他（注明）備注職工簽字建檔人審核人幫扶單位幫扶責(zé)任人錄入人靈山縣總工會困難職工送溫暖救助審批表單位蓋章:職工編號困難類別姓名民族性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況殘疾類別工作狀態(tài)勞模類型住房類型建筑面積號碼其他聯(lián)系方式郵政編碼工作時(shí)間所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型家庭住址工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況是否單親本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃醫(yī)保狀況是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭家庭 主要 成員姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況月收入身份醫(yī)保狀況單位或?qū)W校致困 原因 （簽字）甘日基7層 工會 意見（工會 蓋章）簽字：縣總

5、工會 意見附件5困難職工解困脫困聯(lián)系卡 （幫扶責(zé)任人存）單位（蓋章）職工編號職工姓名性別出生年月家庭住址工作單位家庭主要 成員致困原因困難類別幫扶任務(wù) 完成時(shí)限年月底前實(shí)現(xiàn)解困脫困聯(lián)系方式幫扶單位幫扶責(zé)任人困難職工解困脫困聯(lián)系卡 （困難職工存）職工姓名性別出生年月幫扶單位幫扶責(zé)任人職務(wù)聯(lián)系方式困難職工所屬工會 聯(lián)絡(luò)人姓名職務(wù)聯(lián)系方式解困脫困措施選項(xiàng)1就業(yè)創(chuàng)業(yè)發(fā)展；2納入社保制度覆蓋；3.納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療互助保險(xiǎn)保障；4.社會救助兜底；5.其他（注明）：解困脫困計(jì)劃選項(xiàng)1.技能培訓(xùn)促就業(yè)計(jì)劃；2.創(chuàng)業(yè)援助計(jì)劃；3.陽光就業(yè)計(jì)劃；4.職工醫(yī)療互助計(jì)劃；5.金秋助學(xué)計(jì)劃；6.幫一結(jié)對計(jì)劃；7.送溫

6、暖精準(zhǔn)化計(jì)劃； 8.其他（注明）備注建檔單位：建檔時(shí)間：年月日身份證號姓名性別家庭住址困難職工狀況調(diào)查表出生日期年月日民族婚姻狀況是否單親ri聯(lián)系郵政編碼戶口類型般困難特困 重困收入低無法維持生活F崗失業(yè)家庭成員疾病、殘疾困難類別廠是否低保戶家庭人口多，負(fù)擔(dān)重困難職工遺屬職業(yè)狀況下（待）崗其它職業(yè)類別干部其它工人疾病山殘疾是否喪失再就業(yè)能力文化程度健康狀況是否有再就業(yè)意愿困難原因 備注致困 主要原因 （最多填2項(xiàng)）意外災(zāi)害匚L_l其它原因2L在崗內(nèi)退本人年度總收入家庭年度總收入家庭人口家庭年人均收入家庭一年醫(yī)療費(fèi)家庭 成員姓名關(guān)系出生日期健康狀況身份證號月收入單位或?qū)W校年月年月年月年月年月“丨

7、如果 不在崗說明：1、“”代表單選,”代表多選 2、特困職工：在職職工家庭人均可支配收入低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的，界定為特困職工;重困職工：在職職工家庭人均可支配收入略高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，但由于職工本人或供養(yǎng)直系親屬患大病導(dǎo)致家庭實(shí)際生活水平低于當(dāng) 地城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的，由于遭受嚴(yán)重災(zāi)害或其他原因?qū)е录彝ド钐貏e困難的，界定為重困職工；一般困難職工：在職職工家庭人均可支配 收入略高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，但由于遇到各種臨時(shí)性困難需通過適當(dāng)救濟(jì)方能維持正常生活的，界定為一般困難職工。中鐵九局路橋分公司特困重困職工補(bǔ)助審批表申請人姓名性別職名家庭人口家庭總收

8、入家庭人均收入低保標(biāo)準(zhǔn)按低保線月人均補(bǔ)助差額（元）家庭祥細(xì)住址聯(lián)系所在車間（項(xiàng)目部）致困原因：申請人：年低保差額補(bǔ)助總額（元）年定期補(bǔ) 助總額（元）第一次定 期補(bǔ)助（元）第二次定期補(bǔ)助（元）其它困難原因補(bǔ)助（元）本次申請補(bǔ)助（元）領(lǐng)款人簽章：經(jīng)辦人:中鐵九局路橋分公司一般困難職工補(bǔ)助審批表申請人姓名性別職名家庭人口家庭總收入家庭人均收入低保標(biāo)準(zhǔn)家庭詳細(xì)住址聯(lián)系所在車間（項(xiàng)目部）致困原因：申請人：領(lǐng)款人簽章：年月曰工程隊(duì)（項(xiàng)目）工會蓋章：工會主席簽字：年月日工會審批意見蓋章：工會主席簽字：年月日單位：年月日經(jīng)辦人:附件1風(fēng)電處困難職工家庭狀況登記表姓名性別出生年月工作時(shí)間工種/崗位工作狀態(tài) （正

9、?；虿⌒荩┙】禒顩r（或病種）年度月平均收入（元）家庭人口其 他 成 員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）主要 困難 原因困難 類別家庭月 人均實(shí)際 收入單位（蓋章）：填報(bào)時(shí)間： 年 月 日家庭住址聯(lián)系單位負(fù)責(zé)人：車間工會主席：入戶調(diào)查人：職工簽字:姓名性別出生年月工作時(shí)間退休時(shí)間健康狀況（或病種）年度月平均收入 （元）家庭人口附件2風(fēng)電處困難退休職工家庭狀況登記表其他成員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況 （或病種）工作單位年度月平均收入（元）主要 困難 原因困難類別家庭月人均實(shí)際收入家庭住址聯(lián)系單位（蓋章）：填報(bào)時(shí)間： 年 月 日單位負(fù)責(zé)人:車間工會主席

10、:入戶調(diào)查人:職工簽字:附件3風(fēng)電處困難工病亡職工家庭狀況登記表單位（蓋章）：填報(bào)時(shí)間：年 月曰職工姓名性別工病亡時(shí)間工病亡情況簡況類別（工或病亡）其他成員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）供養(yǎng)情況單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）主要 困難 原因困難類別家庭月人均實(shí)際收入家庭住址聯(lián)系單位負(fù)責(zé)人：車間工會主席：入戶調(diào)查人：確認(rèn)人:附件4風(fēng)電處困難殘疾家庭狀況登記表姓名性別出生年月殘疾類別傷殘等級婚姻狀況工作單位年度月平均 收入（元）其姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）他成員主要 困難 原因困難 類別家庭月 人均實(shí)際 收入家庭住址聯(lián)系單位（蓋章）：填報(bào)時(shí)間：年 月日單位負(fù)