農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明：選擇題在選定的題號上打“”號，填空題將結(jié)果 填在題后的 內(nèi)第一部分 留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A 農(nóng)業(yè)B 經(jīng)商 C 外出打工D 其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：A、父母直接監(jiān)護(hù) B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù) C、獨立生活 D、其 他2 、監(jiān)護(hù)人文化程度：A 沒上過學(xué) B 小學(xué)文化 C 初中文化 D 高中及以上3 、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A 照顧日常生活B 督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí) C 負(fù)責(zé)人身安全D 進(jìn)行思想品德教育E 其他4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A 關(guān)愛 B 沒辦法推托C 冷淡D 其他 三、你的生活環(huán)境：1 、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A 比父母在家時好 B 與父母在家

2、時一樣 C 比父母在家時 差2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo)：A、有B很少3 、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A 常做B 偶然做一些第二部分 心理狀況一、性格：A 開朗 B 內(nèi)向 C 任性 D 暴躁二、情感溝通情況：1 、父親的文化程度：A 沒上過學(xué) B 小學(xué)文化 C 初中文化2 、母親的文化程度：A 沒上過學(xué) B 小學(xué)文化 C 初中文化3 、父親在外務(wù)工時間：A、 1 年以內(nèi)B、 1-3 年 C、 3-54 、母親在外務(wù)工時間：A、 1 年以內(nèi) B、 1-3 年 C、 3-5 上5 、父母一般多長時間回來一次 ?C無C 不做E柔弱 F其他D 高中及以上D 高中及以上年 D 、 5 年以上年 D 、 5 年以A 一

3、到三個月 B 三個月至半年 C 半年至一年 D 一年以6 、和外出父母聯(lián)系方式：A 電話 B 書信 C 其他7 、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次 ?A 一周以內(nèi) B 一周到一個月 C 不固定 D 不聯(lián)系或很少聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？A 一個月 B 近半年 C 一年多 D 兩年以上10 、你希望父母多久和你聯(lián)系一次?A 每天 B 一周以內(nèi) C 一周到一個月 D 無所11 、是否想念外出打工的父母？C 不想或很少想C 不愿意A 經(jīng)常想念 B 有時想念12 、愿意父母出去打工嗎？A 愿意 B 愿意，但希望?；丶?3 、你有心理話最想對誰說？A 父親 B 母親 C 臨時監(jiān)護(hù)人D 老師 E 同學(xué)友

4、14 、愿意和老師說心里話嗎？A 愿意 B 說一點 C 不愿意15 、你最希望和誰住在一起？A 父母 B 爺爺奶奶 C 兄弟姐妹D 親戚 E 同學(xué)朋友16 、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？A 時常有 B 有時有 C 沒有或很少有17 、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填 該題）：A 父母不在，缺乏保護(hù) B 自己膽小怕事 C 別人故意挑釁 D 其他18 、你喜歡班集體嗎？A 喜歡 B 比較喜歡 C 不喜歡19 、你內(nèi)心有壓力嗎？A 比較大 B 一般C 沒有或很少20 、你喜歡交朋友嗎？A 喜歡B 一般C 不喜歡21 、你喜歡與哪種人交往？A 愛和同學(xué)交往 B 與不

5、良青少年交往 C 不愛交往三、理想：你將來最想干什么？第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績A 優(yōu) B 良 C 一般 D 差二、學(xué)習(xí)態(tài)度C 不喜歡）1、你喜歡上學(xué)嗎？A 喜歡B 一般2、不喜歡上學(xué)的原因是（3、父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？ A 起好作用 B 沒有影響 C 起壞作用 4 、起壞作用體現(xiàn)在（選 C 答案才填該題）： A 缺少監(jiān)督B 因思念父母精力分散C 其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況： A 滿意 B 比較滿意 C 不滿意2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A 成績不理想 B 可以更好 C 不如別人或未達(dá)到父母的期 望四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對象1 、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大

6、的困難是（ ）2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A 有，能全面輔導(dǎo) B 有，但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C 沒有人3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A 滿意 B 比較滿意C 不滿意4、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你 解決？A 父母 B 老師 C 爺爺奶奶 D 同學(xué)和朋友 E 其他 人第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育： 1、你平均每天看電視時間：A 1 小時以內(nèi) B1 到 2 小時 C 2 小時以上 2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A 有人管 B 有時有人管C 沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A 有 B 沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A 要求嚴(yán)格 B 有時過問C 基本不管5、監(jiān)護(hù)人對孩子遲

7、到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A 堅決反對 B 放任自流 C 包容支持6 、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會情況：A 積極參加B 有時參加C 不參加7、監(jiān)護(hù)人主動與老師聯(lián)系情況：A 經(jīng)常聯(lián)系B 有時聯(lián)系C 不聯(lián)系8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？A 愿意B 無所謂C 不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解 決？11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A 經(jīng) 常 有 課 堂 違 紀(jì) 行 為B 有 抽 煙 等 不 良 行 為C 很少參加集體活動 D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù) 人 E 其它不良行為12 、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀F其他二、學(xué)校教育1、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？A有B沒有2、老師做家訪的情況：A 隨時有 B 至少一