臨床藥師技能大賽習題

1、一、處方審核與發(fā)藥交代1、患兒，男，10歲，臨床診斷：開藥%氯化鈉注射液IOOmli注射用氟羅沙星靜脈滴注qd5%葡萄糖注射液25Oml維生素C注射液靜脈滴注qd氨茶堿注射液IOOmg試審核此處方是否合理，如何向病人說明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理（1）診斷不明確不能為“開藥”。（2分）（2）氟羅沙星禁用于18歲以下患者.（2分）（3）注射用氟羅沙星溶媒選擇應為5%葡萄糖，忌用生理鹽水或葡萄 糖鹽水（氟羅沙星可與Cl發(fā)生螯合，形成沉淀）.（3分）（4）氟羅沙星影響氨茶堿血藥濃度，按說明書要求，應避免合用，不能避免時應測定茶堿類血藥濃度并調(diào)整 劑量。（2分）（5）VitC與氨茶堿注射液存在

2、配伍禁忌，氨茶堿與 維生素 C在同一容器中混合靜滴，一方面可使茶堿的解離度增大，不易被腎小管重吸收，導致排泄增加，血藥濃度降低另一方面氨茶堿可促進維生素C被氧化破壞，導致療效下降 因此，兩者不宜配伍。（2分）專家主觀評判：3分2、患者，男，52歲。診斷：胃炎。10%匍萄糖注射液10Oml靜脈滴注qd奧美拉哩鈉粉針40mg甲氧氯普胺片5mg PO qd多潘立酮片IOmg PO qd法莫替丁片20mg PO tid試審核此處方是否合理，如何向病人說明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理（1 ）甲氧氯普胺和多潘立酮屬于重復用藥。前者是多巴胺D2受體拮抗劑，后者為外周性多巴胺受體阻滯劑。兩者作用相似，均

3、能增強胃蠕動，促進胃排空。選用其中一種即可。（2分）（2）甲氧氯普胺和多潘立酮用藥頻次不當。根據(jù)藥代動力學，甲氧氯普胺和多潘立酮均需要多次給藥。應改 為一天三次。（2分）（3）奧美拉D坐鈉溶媒選用不當。葡萄糖注射液偏酸性，而奧美拉哩鈉偏堿性，奧美拉哩鈉在10%葡萄糖注射液中更不穩(wěn)定，兩者混合后易析出紅色沉淀。宜改用生理鹽水作溶媒。（3分）（4）奧美拉嗖與法莫替丁雖然作用機制不同，但都有抑制胃酸分泌作用，兩類抑酸藥具有藥效拮抗作用，不宜聯(lián)用。（2分）（5 ）法莫替丁用藥頻次不正確，應每日1次或2次給藥。（2分）專家主觀評判：3分3'患者，女，65歲，診斷：高血壓病，高脂血癥，冠心病阿司匹

4、林腸溶片IOOmg qd辛伐他汀片IOmgqn苯磺酸氨氯地平片5mg qd酒石酸美托洛爾片bid針對此患者用藥，藥師如何做 發(fā)藥交待？（1） 服藥次數(shù)與用藥時間：阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、苯磺酸氨氯地平片，三種藥物一天服藥1次便可。（2分）；阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片晚上服用；苯磺酸氨氯地平片晨起后服用；酒石酸美托洛爾片早上、下午各服藥一 次。（2分）（2）服藥期間注意，是否有牙齦、皮膚黏膜出血，黑便等情況，如果有應立即停止用藥，咨詢醫(yī)生或藥師。 （3分）（3）服用辛伐他汀片一定要定期復查肝功、血脂，如轉氨酶升高至正 常高值3倍以上，或用藥過程中出現(xiàn)明顯的肌痛、肌無力或血磷酸肌酸激酶升高，高

5、于正常高值10倍以上應停藥.（2分）（4）監(jiān)測血壓和心率，當收縮壓低于90mmHg或心率低于60次/分時應停用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美 托洛爾片，并隨診醫(yī)生或咨詢藥師。（2分）專家主觀評判：3分4、患者，男，36歲。診斷：重度肺炎，冠心病。5%葡萄糖氯化鈉25Oml靜脈滴注，bid丹參注射液30ml%生理鹽水注射液80ml靜脈滴注，bid阿奇霉素磷酸二氫鈉粉針阿奇霉素膠囊，PO，tid試審核此處方是否合理，如何向病人說明并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：不合理（D 重復用藥。阿奇霉素磷酸二氫鈉粉針和阿奇霉素膠囊屬于重復用藥。若為序貫用藥，應以注明。（2分）（2）阿奇霉素磷酸二氫鈉用藥頻次不當。阿奇

6、霉素血半衰期約為41小時，在治療敏感細菌引起的支氣管炎時，每日只需1次用藥，成人克，該藥沒有必要增加用藥次數(shù)，改為每日一次給藥。（2分）；另外，阿奇霉素溶媒量偏低，阿奇霉素滴注液濃度不得高于2mgml。（ 3分）（3）阿奇霉素膠囊用藥頻次不當。（2分）（4）丹參溶媒使用不當。丹參注射液不宜用含強電解質的溶液（如氯化鈉、氯化鉀）作稀釋液，因鹽析作用使不溶性微粒增加，使藥物不良反應增加。宜改用5%葡萄糖作溶媒。（2分）專家主觀評判：3分5、患者，男，50歲，診斷：肺癌晚期處方：嗎啡注射液IOmgX 12支 皮下注射，Prn試審核此處方是否合理，如何向病人家屬說明相尖事宜并與處方醫(yī)生溝通？參考答案：

7、（D 應使用專用處方，并注意審核處方醫(yī)生的處方權。（1分）（2）晚期癌癥患者使用嗎啡注射劑應定時并根據(jù)病人情況個體化給予，不應采用Prn給藥方式。（2分）聯(lián)系處方醫(yī)生修改并簽字。（2分）（3）向患者家屬說明取藥時應提供的證明材料：患者取藥時需審核的證明材料有：二級以上醫(yī)院開 具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相尖有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。（3分）；再次取藥時應帶回上次使用過的空安甑。（2分）專家主觀評判：3分二、咨詢服務與用藥宣教：1 '患者咨詢：患兒，男，6歲，診斷為腸炎。醫(yī)生開具的處方為：蒙脫石散3g PO tid ；雙歧桿菌活菌膠囊1粒PO bid ；頭

8、抱克洛干混懸劑PO tid?；純杭议L咨詢這三種藥如何服用，有何注意事項？參考答案：（1） 蒙脫石散的主要成分為蒙脫石，具有層狀結構及非均勻性電荷分布，對消化道粘膜有覆蓋能力，并通過粘膜蛋白相互結合，對病毒、細菌等有吸附、固定作用。（2分）；根據(jù)蒙脫石散的這些特點和處方中其他藥物的特點，建議按以下方法服用藥物。（2）建議患者先空腹服用頭抱克洛干混懸劑，因為若與食物同服時，血藥濃度僅為空腹服用的50%70% （2分）；1小時后再服用蒙托石散。（1分）；蒙脫石散倒入50ml溫水中，攪拌后服用。（1分）；雙歧桿菌活菌膠囊可在服用蒙托石散1小時后，用溫水送服，應避免與抗生素同服，以免藥效降低。（2分）（

9、3）告知患者家長雙歧桿菌活菌制劑應于 2-8 C保存。（1分）專家主觀評判：2分2、患者，女，60歲，診斷：房顫。華法林片"00片qd患者咨詢?nèi)绾握_服用藥物,用藥中應注意什么？參考答案：（1 ）房顫可誘發(fā)或加重心力衰竭和肺水腫，誘發(fā)心肌缺血。由于心房失去收縮能力，容易導致心房 內(nèi)血栓形成，脫落后引起腦栓塞或其它外周血管栓塞。服用華法林可以預防血栓形成，并且需要常年服用，不能自己 隨便停藥，也不能隨意增減劑量。（2分）（2）華法林每天服用一次，每天固定時間服藥，飯前飯后均可。不要漏服，如果忘記服藥，在4小時之內(nèi)立即補上，如果超過4小時就不要補了，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而

10、在第2天加倍用藥。（2分）（3）定期抽血化驗，檢查凝血酶原時間（PT和國際標準化比值（INR），抽血化驗的間隔為每周一次，平穩(wěn)后改為每2周一次，而后一月一次，逐漸加長時間間隔，但間隔最好不要超過3個月（2分）（4）服藥期間注意觀察有無出血傾向，如有牙齦岀血或皮下淤血等情況要及時就醫(yī)。（2分）（5）服藥期間再次就診、需要手術、拔牙或增服其他藥物時須告知醫(yī)生你正在服用華法林。（1分）專家主觀評判：2分3、護士咨詢臨床在應用紫杉醇注射液應注意什么？參考答案：（1 ）紫杉醇為脂溶性藥物，其注射液制劑中含有聚氧乙烯篦麻油及吐溫-80，靜脈應用后可產(chǎn)生過敏反應。（2分）（2 ）紫杉醇注射液過敏反應的發(fā)生率

11、為 39%其中嚴重過敏反應為2%多數(shù)為I型變態(tài)反應，表現(xiàn) 為支氣管痙攣性呼吸困難，尊麻疹和低血壓，幾乎所有的反應發(fā)生在用藥最初的10分鐘內(nèi)，應在該時間范圍內(nèi)注意觀察。（2分）；滴注開始1小時內(nèi)，每15分鐘測血壓、心率和呼吸一次，進一步注意過敏反應的發(fā)生。（1分）（3）為預防其過敏反應，臨床應用前須進行預處理：紫杉醇治療前12h及6h各口服地塞米松IOmg 一次，治療前3060分鐘給予苯海拉明肌注20mg,靜注西咪替丁 300mg或雷尼替丁 50m® （ 2分）（4） 紫杉醇注射液可用NS 5%GS或5%GN稀釋，最后稀釋濃度應控制在ml ，并使用非PVC輸液器。（2分）專家主觀評判：

12、2分4、患者，67歲，診斷為高血壓、冠心病處方：硝苯地平控釋片30mg*48 qd酒石酸美托洛爾片50mg*24 qd 氫氯囑嗪片25mg*48 qd阿司匹林腸溶片100mg*1 OO qn患者咨詢?nèi)绾握_服用這些藥物？參考答案：（D 建議早上服硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾片、氫氯囑嗪片，晚上服用阿司匹林腸溶片。（2分）（2）阿司匹林腸溶片、硝苯地平控釋片，口服時應整粒吞服，不得掰開或嚼碎。（2分）（3）長期使用酒石酸美托洛爾片不宜突然停藥，須逐漸減少劑量，一般于710天內(nèi)撤除，至少也要經(jīng)過3天。尤其是冠心病患者驟然停藥可致病情惡化，岀現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動過速。（2分）（4 ）服藥期

13、間監(jiān)測血壓與心率，若心率低于 60次/分或血壓低于90/6OmmHgJif及時就醫(yī)。（2分）（5）長期用藥注意監(jiān)測肝、腎功能。（1分）專家主觀評判：2分5、患者拿著瑞格列奈，二甲雙脈片，阿卡波糖片、毗格列酮膠囊前來詢問，這么多的降糖藥，我應該怎樣服 用？參考答案：（1 ）瑞格列奈，屬于非磺酰腺類胰島素促泌劑，應在餐前15分鐘服用，不進餐不服藥。（2分）（2）阿卡波糖是"糖昔酶抑制劑，應與第一口飯同時嚼碎服用，以便藥物充分抑制糖的吸收，達到控制餐后 血糖的目的。（2分）（3）二甲雙額片主要是促進外周組織對葡萄糖的攝取和利用，應在餐中或餐后服用，這樣可以避免其胃腸道不良反應的發(fā)生。（2分

14、）（4 ）毗格列酮膠囊屬胰島素增敏劑，在早餐前服用。（2分）（5）用藥期間，若出現(xiàn)饑餓、岀汗、心慌、頭暈等癥狀時，可能是低血糖反應，應及時補充糖分，并及時就 醫(yī)。（1分）專家主觀評判：2分三、處方點評與醫(yī)囑用藥分析：1、患者，女，30歲，因“停經(jīng)36周，腹痛5小時”入院。急診行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后轉入普外ICU,神志清，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。凝血四項檢查示凝血功能差?；颊邽槌醮稳焉?，于妊娠中后期診斷“妊娠急性脂肪肝”。入院前5天檢查肝酶升高。醫(yī)生術后給予頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染。請對該醫(yī) 囑用藥合理性進行點評。參考答案：（1 ）給藥時機：剖宮產(chǎn)手術屬于清潔污染手術，應于夾住臍帶后給予抗菌藥物預防感

15、染，本病例給藥時機 不明確。（2分）（2）藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則等相尖文件規(guī)定，結合患者病情，頭抱陂酮鈉舒巴 坦鈉不應作為預防手術感染的首選用藥（ 2分）。患者為剖宮產(chǎn)后，無明確感染，抗生素屬于預防應用， 適宜用一、二代頭抱菌素。（2分）（3）患者凝血功能異常，有出血傾向，頭抱蚯酮鈉舒巴坦鈉為含有N甲硫四氮口坐側鏈的抗生素，可抑制依賴于VitK的凝血酶原前體激活的酶促反應，繼發(fā)凝血酶原減少，可能會引起不同程度的岀血，增加患者岀血危險 性。（3分）專家主觀評判：2分2、患者，女，68歲，以“反復咳嗽、咳痰及喘息40余年，加重伴咳血6天”入院。診斷為1 .呼吸衰竭（H型）2.支氣管

16、擴張并咳血3.慢性喘息性支氣管炎（急性發(fā)作期）4.慢性阻塞性肺氣腫。入院后給予環(huán)丙沙星抗感染、氨茶堿、硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑（萬托林）解痙平喘等藥物治療?，F(xiàn)就病人治療過程中用藥方面的問題請藥師給予分析解答。（1 ）病人家屬說入院前曾在診所就診，病人失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）。診所 醫(yī)生給予安定10毫克注射以使病人夜間入睡。請問該處理妥當嗎？將環(huán)丙沙星靜脈滴注滴速調(diào)至最大，此時藥師應如何干預？（3）病人治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、發(fā)熱、出汗、頭暈、心悸等癥狀。請分析出現(xiàn)這些癥狀考 慮是什么原因引起？參考答案：（1 ）處理不妥當，慢性呼衰伴二氧化碳潴留時，隨二氧化

17、碳分壓升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象），而此時切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重二 氧化碳潴留，發(fā)生肺性腦病。（3分）（2）注射部位出現(xiàn)紅腫疼痛，考慮與環(huán)丙沙星滴速過快導致局部藥物濃度過高而對血管產(chǎn)生刺激有尖。提醒 病人在用藥過程中不要自行調(diào)快滴速。保持每10OmL滴注時間至少60 min。對于岀現(xiàn)的紅腫疼痛可用50%硫酸鎂濕敷。（3分）（3）從病人的用藥過程來看，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、發(fā)熱、出汗、頭暈、心悸等癥狀，可能為氨茶堿與環(huán)丙沙星聯(lián)合應用導致氨茶堿清除率降低、血藥濃度升高，而出現(xiàn)的中毒癥狀。建議二者聯(lián)用時適當減少 氨茶堿用量。

18、有條件時可通過監(jiān)測氨茶堿血藥濃度來調(diào)整劑量。（3分）專家主觀評判：2分3、患者，男，52歲。肺部感染，尊麻疹%氯化鈉注射液10Oml靜脈滴注，qd注射用頭抱曲松鈉5%葡萄糖注射液Iooml葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈滴注，qd地塞米松磷酸鈉注射液 5mg請對該處方用藥合理性予以點評。（1）頭抱曲松鈉易與鈣離子形成頭抱曲松鈣不溶性沉淀。而含有沉淀或微粒的藥液靜脈給藥時，因其可堵塞毛細血管或在組織中沉淀形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官，可導致患者死亡。（2分）（2）頭抱曲松在膽汁與腎臟中濃度很高，如與鈣離子結合后，形成的不溶性頭抱曲松鈣沉淀，容易在膽管或膽囊及腎臟形成結石。（2分）（3

19、）可換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過敏藥物。（1分）（4）為確保安全，最好在使用頭抱曲松前、后的48小時之內(nèi)不使用鈣劑。（2分）（5）葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉存在理化配伍禁忌。（2分）專家主觀評判：2分4、患者，男，65歲。診斷：充血性心力衰竭，肋間神經(jīng)痛處方：頭抱咲辛酯*12 bid紅霉素腸溶膠囊*120. 5g tid地高辛MOqd!引D朵美辛 25mg*20 25mg tid請對該處方用藥合理性予以點評。（D 應用兩種抗菌藥物無明確用藥指征。（2分）(2)眄卩朵美辛能導致水鈉潴留，心 功能不全及高血壓等患者應慎用。（2分）（3）紅霉素與地高辛存在有害相互作用。（1分

20、）藥物因誘導或抑制CYP酶而產(chǎn)生藥物相互作用。紅 霉素能夠抑制肝微粒體酶的活性使地高辛代謝減慢，導致血藥濃度增高，加強其藥理作用，并引發(fā)胃 腸道和精神方面的毒性癥狀及心率失常等。（1分）紅霉素可抑制腸道細菌的轉化作用，導致腸道菌群對地高辛的滅活作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加。致地高辛血藥濃度增加而出現(xiàn)強心背毒性。（1分）大環(huán)內(nèi)酯類藥物因抑制P糖蛋白參與地高辛腎小管分泌，減少了地高辛尿中排泄量，致地高辛血濃度升高，即紅霉素能抑制地高辛從腎臟的排出（1分）。（4分）（4）考慮到藥物相互作用，應避免兩藥合用，如確需使用，可適當調(diào)整地高辛劑量（減為常規(guī)量的50%）。（ 1 分）專家主觀評判：2

21、分5、患者，女，50歲。因發(fā)現(xiàn)乳腺腫物3月，糖尿病病史5年入院行乳腺腫物切除術。%生理鹽水IoOml靜脈滴注，bid X 7d依替米星針粉針禾U多卡因針，術前，局麻胞磷膽堿鈉膠囊，PO，tid請對該醫(yī)囑處方用藥合理性予以點評。（1）圍手術期選用依替米星不恰當。乳腺腫物切除手術屬I類手術切口，患者為糖尿病患者有預防性使用抗菌藥物的指征，預防手術切口感染主要針對G+菌，首選一代頭抱，不應選用主要針對革蘭陰性桿菌的依替米星。（2分）（2）依替米星屬氨基糖背類抗生素，可能發(fā)生神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，因此對接受麻醉劑、琥珀膽堿、筒箭毒堿或大量輸入枸掾酸抗凝劑的血液患者應特別注意。（3分）（3） 預防時間過長。

22、手術總預防用藥時間一般不超過24小時，必要時可延長至48小時。（2分）（4）診斷與用藥不符。胞磷膽堿鈉使用無指征。（2分） 專家主觀評判：2分衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試輔導叢書 -2010藥學中級職稱考試第三版國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試輔導用書 藥事管理與法規(guī)（中國中醫(yī)藥出版社）一、處方審核與發(fā)藥交代1、患者，男，41歲，診斷：腎結石。5 %葡萄糖500 ml維生素C g靜脈滴注qdx3天維生素Kl 20 mg肌昔g試審核此處方是否合理？ 參考答案：不合理（1）應用大劑量維生素C可引起尿酸鹽、半胱氨酸鹽或草酸鹽結石，因此，對腎結 石 患者應慎用維生素CO（2）維生素KI與維生素C混合易出現(xiàn)混濁。維生素Kl

23、為醍式結構，具氧化性，與 具有還原反應性烯醇結構的維生素C配伍，可產(chǎn)生氧化還原反應，使兩者療效減弱或抵 消。（3 ）維生素C具酸性，肌昔為堿性物質，兩者混合易產(chǎn)生變色，降低療效，不宜聯(lián) 用。2、患者，男，18歲。診斷：帶狀皰疹，上呼吸道感染。NS 10Oml注射用阿昔洛韋靜脈滴注，qdVitC 2g審核此處方是否合理？參考答案：不合理 用法用量錯誤。阿昔洛韋的正確用法應每8h給藥一次，每次或510mgkg。 溶媒量偏低。阿昔洛韋配液藥物濃度不應超過7gL，否則易引起靜脈炎。 阿昔洛韋注射液呈堿性，不宜與酸性的維生素C注射液配伍。3、患者，女，65歲。診斷：支氣管炎，周圍神經(jīng)炎處方：5%葡萄糖注

24、射液25Oml靜脈滴注qd注射用阿奇霉素%氯化鈉注射液IOOml靜脈滴注bid注射用克林霉素磷酸酯維生素Bl注射液50mg*6靜脈注射tid試審核處方是否合理，為什么？ 參考答案：不合理 阿奇霉素與克林霉素存在相互作用。兩者同作用于細菌核糖體50s亞基，干擾細 菌蛋白質合成。兩藥作用靶位相同，聯(lián)用產(chǎn)生競爭性拮抗，不宜同用。 克林霉素溶液濃度過高?？肆置顾豨用10020Oml生理鹽水或5%葡萄糖注射液 稀釋成濃度不超過6mgml的藥液。該處方克林霉素溶液明顯濃度過高，若滴速快，單位時 間內(nèi)進入體內(nèi)的藥量超過規(guī)定計量（小時），易發(fā)生不良反應。 維生素Bl用藥途徑不當。維生素BI注射液一般只用于肌內(nèi)

25、或皮下注射，不宜靜 脈注射。4、患者,男，68歲，診斷：胰腺癌（晚期）鹽酸哌替11定 IOOmg *4 IOOmg im Q12h 參考答案：應使用紅色專用處方，審核醫(yī)生是否有處方權晚期癌癥病人不提倡使用，因為其代謝產(chǎn)物去甲哌替喘的清除半衰期長，且 有潛在中樞神經(jīng)毒性。鹽酸噥替喘處方為一次常用量，并且僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。5、患者，女，32歲診斷：滴蟲病腕腹脹痛處方：甲硝口坐片*21 PO tid甲硝哩栓陰道塞入，每晚睡前1枚董香正氣水 IOmI*10 IOml PO bid試審核此處方是否合理？參考答案：不合理 服用甲硝哩時'不宜同用含有乙醇的董香正氣水'甲硝哩能抑制乙醛脫氫

26、酶活 性， 如與含有乙醇的翟香正氣水合用，會使乙醇代謝受阻導致乙醛在體內(nèi)大量積蓄，引起乙醛 中毒癥狀如頭痛、眩暈、出汗、心動過速、血壓下降，嚴重者出現(xiàn)神志不清、蛋白尿、肝和 心肌損害及呼吸哀竭。 可選用霍香正氣丸（片、軟膠囊、膠囊、顆粒）等，發(fā)藥時應交代病人不宜飲 酒及 服用含有乙醇的飲料。6、患者，男，27歲。診斷：胃腸道感染處方：左氧氟沙星片"2，PO bid硫糖鋁片 1g*24 1gpo tid問題：試審核處方是否合理？參考答案：處方不合理 硫糖鋁為制酸藥，干擾左氧氟沙星在胃腸道的吸收。 鋁離子與氟唾諾酮類螯合，降低其生物利用度，應避免同用。如不能避免時，在月艮 用左氧氟沙星前

27、或后至少2小時再服用硫糖鋁。7、患者，女，35歲，妊娠高血壓（3月），高脂血癥處方：依那普利10mgx20 20mg PO，qd辛伐他汀20mgx30 20mg PO > qn問題：試分析處方是否合理，為什么？參考答案：此 處方不合理 妊娠高血壓禁用ACEl類、ARB類、利尿劑和非二氫毗U定類鈣通道阻滯劑及無內(nèi)在 擬交感活性的B受體阻滯劑（如阿替洛爾）。 妊娠高血壓可選用二氫毗旋類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感 活性的B受體阻滯劑（如拉貝洛爾）； 辛伐他汀為妊娠用藥X級，可能導致胎兒發(fā)育不良，孕婦應避免應用。8、患者，男，55歲。診斷為高血壓。處方：繃沙坦（80 mg，q

28、d） +螺內(nèi)酯（20 mg，bid ） o問題：試審核處方是否合理，為什么？參考答案：不合理 螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，可使鉀離子排出減少?？嚿程挂灿斜ｂ涀饔茫瑑烧吆?用易引起血鉀濃度升高，不宜合用。 建議將螺內(nèi)酯改為氫氯嗟嗪。氫氯嗟嗪的排鉀作用可與繃沙坦的保鉀作用相抵消。 同時繃沙坦抑制尿酸重吸收，可彌補氫氯嗟嗪使尿酸增加的缺陷。因此，繃沙坦與氫氯嘍嗪 合用更合理。二、咨詢服務與用藥宣教：1、護士咨詢：藥品說明書有的標識冷處，冷暗處，兩者有什么區(qū)別？ 冷處：指溫度在2-1OC，最適宜的位置是冰箱冷藏室，保存易于受熱而變質的藥品， 易燃易炸和易揮發(fā)的藥品，易受熱后而變形的藥品。 冷暗處：指遮光

29、并溫度不超過20C，保存受高熱和光照易于變質的藥品。2、患高 血壓1年多了，一直堅持服藥，現(xiàn)在血壓在140/9OmmH，g自己感覺無異常，問是否可以 停藥？參考答案：不能停用降壓藥，因為突然停藥會導致血壓反彈，血壓時高時低，對健康更為 有害。 病人血壓目前尚未達標，應繼續(xù)堅持服藥，不能減量。 今后若血壓控制在13085mmH以下，可以適當減量，使治療量維持在一個 較低而又能控制血壓穩(wěn)定的水平，但這個過程須在醫(yī)生的指導下緩慢進行。3、一名糖尿病患者腎功能輕度受損，咨詢?nèi)暨x用磺腺類降糖藥哪種最好，應如何應用？ 參芳合茶 推薦選用格列哇酮片，因為格列哇酮只有5%勺量從腎臟排泄。 餐前半小時服用，劑量

30、30mg以內(nèi)者可于早餐前一次服用，大于此劑量者可酌情分為早、晚或早、中、晚分次服用，日最大劑量一般不超過18Omg。 治療中若有不適，如低血糖、發(fā)熱、皮疹、惡心等應從速就醫(yī)。4、醫(yī)生咨詢：“藥品不良反應"和“藥品不良事件”二者有何區(qū)別？參考答案：SFDA和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法中規(guī)定：藥 品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無尖或意外的有害反 應。 WHo各藥品不良事件定義為：指治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，它不 一定與該藥有因果尖系。 藥品不良反應是因果尖系已經(jīng)確定的反應。藥品不良事件是因果尖系尚未確定 的 反應。5、勺型或非勺型高血

31、壓者如何選藥？參考答案：勺型高血壓者提倡晨起服用長效降壓藥，如硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛 地平、繃沙坦等，這樣可使藥物血漿峰濃度與血壓晨峰基本同步或重疊，達到理想降壓效 果。如服用每日2次的中效制劑，則以晨起和下午34時各服1次為好，一般勺型高血 壓者不宜在睡前或夜間服藥。非勺型高血壓者提倡在晚間睡前服用長效降壓藥，因為其血壓常常在傍晚或夜間升患者手持某藥廠生產(chǎn)的膠體果膠祕膠囊來詢問：最近胃炎一直在服用此藥，該藥的藥盒上標示有效期至2010/11，能否繼續(xù)服用？參考答案：藥品有效期是指可保證藥品安全有效的期限，可使用到藥品標識物上所表明 月份的最后一天。該藥的藥盒上標示有效期至2010/1

32、1月，說明可使用至2010年11月30日，超出 此日期不可再用。7、某患者咨詢：近幾天感冒咳嗽比較嚴重，請問選用哪種止咳藥比較好？ 參考答案：輕度干咳，痰量很少時可選用復方甘草片或甘草合劑劇烈咳嗽，痰量不多，咳嗽頻繁或夜間加重甚至影響睡眠可用中樞鎮(zhèn)咳藥，如可 待因等。 咳嗽伴咳粘稠性痰且痰量較多可選用祛痰藥，如氯化鞍、漠己新等 咳嗽常有多種疾病引起，還應該針對病因，去除病灶。如感染引起的需控制感 染，過敏引起的需抗過敏治療等。8、患者咨詢：我去年服用阿司匹林曾發(fā)生過阿司匹林哮喘，最近因尖節(jié)疼痛，醫(yī)生給開 了布洛芬片，我能否服用？參考答案：由于服用阿司匹林而誘發(fā)的哮喘稱為“阿司匹林哮喘”。阿司匹

33、林等藥物通 過抑制氣道環(huán)氧化酶途徑，使前列腺素E的合成減少，結果使合成前列腺素E的原料花生四 烯酸在脂氧合酶的作用下生成過多的白三烯，由于白三烯類具有很強的支氣管 收縮效應， 從而引發(fā)哮喘。除了阿司匹林外，其它一些非笛體抗炎藥如邱喙美辛、布洛芬等也同樣會引起哮 喘。因此，布洛芬不能服用。三、處方點評與醫(yī)囑用藥分析：1、患者，男，55歲，診斷：支氣管肺炎，胃炎。處方：生理鹽水250ml*6 25Oml靜脈滴注，bid西咪替丁注射液*6靜脈滴注，bid5 %葡萄糖IOOmF6 IOOml靜脈滴注，bid阿米卡星注射液*6靜脈滴注，bid茶堿緩釋片50mg*6，50mg PO，bid問題：試分析點評

34、此處方參考答案：此處方不合理(1) 西咪替丁與依替米星存在相互作用。兩者有相似的神經(jīng)肌肉阻斷作用，合用時， 可能導致呼吸抑制或呼吸停止，產(chǎn)生嚴重后果。(2) 西咪替丁與茶堿緩釋片存在相互作用。西米替丁非特異性抑制茶堿的代謝酶CYP的活性，降低茶堿的去甲基清除率，使茶堿血藥濃度升高，易導致茶堿中毒。(3) 建議將依替米星換為阿莫西林、西咪替丁更換為法莫替丁。2、患者，女，70歲，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作。醫(yī)生開具處方如下:阿莫西林g X 20氨茶堿X10氨漠索30mg X 203次/d3次/d30 mg 3 次 Id問題：試分析點評此處方參考答案：此處方屬合理用藥。原因：慢支患者急性發(fā)作期要控

35、制感染：根據(jù)致病菌的性質及藥物敏感程度選擇抗菌 藥。輕者，口服或肌注抗生素，重者，靜脈注射抗菌譜較廣的藥物；祛痰止咳：選擇乙酰半胱氨酸、漠己新或中藥，痰液黏稠者可霧化吸入。老人、體弱 及痰多者，不應使用如可待因等強鎮(zhèn)咳劑；解痙平喘：氨茶堿、沙丁胺醇、異丙阿托品等平喘藥均可。3、男性患者，30歲。肺部感染，急性左心衰。處方：生理鹽水針25Oml靜脈滴注，bid克林霉素磷酸酯粉針%甲硝口坐針I(yè)OOml，靜脈滴注qd10 %葡萄糖注射液IOoml靜脈滴注，qd咲塞米注射液200mg問題：試分析點評此處方 參考答案：此處方不合理 聯(lián)合使用抗菌藥物不當。克林霉素主要用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的感染，甲 硝哩也主要針對厭氧菌，兩者抗菌譜有重疊。 甲硝口坐用藥頻次不當。甲硝哩應至少8小時給藥一次，給藥頻次不符合藥代動力 k >/學參數(shù)。 咲塞米溶媒使用不當。咲塞米在10% GS中會發(fā)生沉淀，使療效降低，且增加不溶 性顆粒，可能引起不良反應的發(fā)生。宜采用咲塞米靜脈注射給藥。4、患者，女，29歲。診斷為過敏性支氣管炎。處方：特非那定（30 mg，bid ）克拉霉素（g，bid ）問題：試分析點評此處方參考答案：此處方不合理大環(huán)內(nèi)酯類