血液透析室考核標準

1、血液透析室考核標準、容 項I、標準內容標準分扣分標準得分扣分原因一、建筑 布局（10 分）1、布局合理、分區(qū)明 確、標識清楚2、分輔助區(qū)域與工作 區(qū)域。工作區(qū)域包括透 析治療區(qū)、治療室、水 處理間、候診區(qū)、接診 區(qū)、儲存室、污物處理 區(qū)；輔助區(qū)域包括工作 人員更衣室、辦公室等3、匚作人員與病人通 道分行4、有傳染病人專用透 析區(qū)與偷襲單位，標識 明確101、布局不 合理、分區(qū) 不明確、標 識不清楚工 作區(qū)不符合 要求每項扣 3分2、工作人 員、病人共 用通道扣3 分3、無傳染 病人透析單 位扣3分4、無標識 扣1分二、人員 要求 （10 分）1、醫(yī)師配備:二級醫(yī)院 及其她醫(yī)療機構負責人 由具有

2、中級以上專業(yè)技 術職務任職資格得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師擔任，并具備偷襲 專業(yè)知識與血液透析工 作經驗2、護士配備:二級醫(yī)院 及其她醫(yī)療機構護士長 或護理組長由具備一定 透析護理工作經驗得初 級（師）以上專業(yè)技術職101、核對在 崗人員及執(zhí) 業(yè)資格證 書，核對相 關證明，不 具備每人次 扣1分2、無相對 固定醫(yī)師扣 2分3、護士配 備不足扣2務資格得注冊護士擔任3、醫(yī)師、護士與技師應 具有3個月以上三級醫(yī) 院血液透析工作經歷或 培訓經歷分4、醫(yī)生、護 士與技師未 進修扣2 分，進修不 滿3個月者扣1分三、設施 設備（10分）1、每個血液透析單元 由一臺血液透析機與一 張透析床（椅）組成，使 用面積不少于3。

3、2平方 米；血液透析單元間距 能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院 感染控制得需要2、透析治療區(qū)內設置 護士工作站，表與護士 對患者實施觀察及護理 技術操作3、水處理間得使用面 積不少于水處理機占地 面積1 . 5倍,通風良 好,并設地漏4、透析治療室具備空 氣消毒設置，并設地漏。 布局合理，分區(qū)明確，無 菌物品管理規(guī)范，無過 期物品5、血液透析治療區(qū)域 內設手衛(wèi)生設備:水池、 非接觸式水龍頭、抗菌 洗手液、干手物品。6、基本設備:二級醫(yī)院101、透析單 元面積、設 施、間距不 符合要求每 項扣0. 5分2、透析治 療區(qū)未設護 士站扣1分3、水處理 間面積、設 施不符合要 求每項扣 0.5分4、治療室 分區(qū)不

4、清、 設施設備不 符合要求、 物品過期每 項扣0、5分5、衛(wèi)生手 設施不符合 要求每項扣 0。5分6、三級醫(yī) 院血液透析至少配備5臺血液透析 機；配備滿足工作需要 得水處理設備、供氧裝 置、負壓吸引裝置，必要 得職業(yè)防護物品7、急救設備：心臟除顫 器、簡易呼吸器、搶救 車機少于1 0 臺、其她醫(yī) 療機構少于 5臺扣4分其 她設備、防 護用品卻一 項扣0。5分7、急救設 備缺一項扣1分四、質量 管理（10 分）1、建立質量管理體系， 明確工作人員崗位職 責,制定技術規(guī)范、操作 規(guī)程及應急預案，并遵 照執(zhí)行。定期開展醫(yī)療 質量控制工作，持續(xù)改 進醫(yī)療質量2、建立健全并落實以 下規(guī)章制度（1）醫(yī)院感

5、染控制及 消毒隔離制度（2）透析液與透析用1 01、科室規(guī) 章制度、崗 位職責、應 急預案、診 療技術規(guī)范 與操作規(guī)程 不全每項扣 1分;落實不 到位，每項 扣1分2、透析病 歷不全面、 不完整每項水質量監(jiān)測制度（3）醫(yī)院感染監(jiān)測與 報告制度（4）設備實施及一次 性物品得管理制度（5）患者登記與醫(yī)療 文書管理制度（6）醫(yī)務人員職業(yè)安 全與知識培訓管理制度（7）醫(yī)療廢物管理制 度等3、透析病歷管理規(guī)范、 資料齊全完整扣1分五、感染 控制管 理要求 （20 分）1、血液透析室人員嚴 格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī) 院感染管理辦法、消 毒管理辦法與消毒 技術規(guī)范等有關要求2、清潔區(qū)保持空氣清 新，每日進行有效得

6、空 氣消毒,并有記錄3、患者使用得床單位、 被套、枕套等物品一人 一用一更換4、每次透析結束后，對 透析單元內透析機等設 備設施表面、物品表面 進行擦拭消毒，對透析 機進行有效得水路消 毒，對透析單元得面進 行清潔，地面有血液、體 液及分泌物污染時使用20一項不符合 要求扣1分消毒液擦拭5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、 器具得消毒工作技術規(guī) 范,并達到以下要求：(1)進入患者組織、無菌 器官得醫(yī)療器械、器具 與物品必須達到滅菌水 平；(2)接觸患者皮膚、粘膜 得醫(yī)療器械、器具與物 品必須達到消毒水平(3)各種用于注射、穿 刺、采血等有創(chuàng)操作得 醫(yī)療器具必須一用一滅 菌6、設有隔離透析治療 間或者獨立得隔

7、離透析 治療區(qū)，配備專門治療 用品與相對固定得工作 人員7、乙型肝炎病毒、丙型 肝炎病毒、梅毒螺旋體 及艾滋病病毒感染得患 者分別在各自隔離透析 治療間或者隔離透析治 療區(qū)進行專機血液透 析,治療間或者治療區(qū)、 血液透析機相互不能混 用8、透析管路預沖后必 須4小時內使用，否則 要重新預沖9、消毒物品應標明消 毒有效期限，超出期限得應當根據物品特性重 新消毒或作為廢品處理10、嚴格執(zhí)行一洗性使 用物品（包括穿刺針、透 析管路、透析器等）得規(guī) 章制度11、透析廢水應排入醫(yī) 療污水系統(tǒng)12、醫(yī)療廢物處置符合 醫(yī)療廢物管理條例等要求13、嚴格落實說衛(wèi)生規(guī) 范14、工作人員定期體 檢，患傳染性疾病得工

8、 作人員應調離血透崗 位。操作時嚴格消毒隔 離,加強個人防護，必要 時注射疫苗15、對透析中出現發(fā)熱 反應得病人，及時正確 處理,查找感染源,采取 控制措施六、各種 監(jiān)測(20 分)1、物體表面、空氣、醫(yī) 務人員手監(jiān)測：每月對 透析室空氣、物體、機 器表面及部分醫(yī)務人員 手進行病原微生物得培 養(yǎng)監(jiān)測，超標時分析原 因進行整改后復檢合格2、透析液與透析用水質 量監(jiān)測：(1)透析用水電導率正 常值1 0 y s/cm(2)純水得ph值應維 持在57得正常范圍(3)透析液、透析用水 細菌學檢測，最初應每 周檢測1次，細菌菌落 數200cfu/ml ;透析液 采樣部位為透析液進入 透析器前，透析用水采

9、 樣部位為反滲水輸水路 得末端(4)透析液、透析用水內 毒素檢測，最初應每周 檢測1次,連續(xù)2次檢 測結果符合要求后，至 少每3個月1次，內毒 素正常值2eu/m 1 ;采 樣部位同上(5)化學污染物監(jiān)測至 少每年測定1次,正常 值參考2008年美國 aami標準(6)軟水硬度檢測至少 每周進行1次，采樣部201、無監(jiān)測資 料不得分。1、缺一項 扣2分，結果 一項不符合 要求扣0、5 分2、回答問 題不全面一 人扣0. 5分。位為水處理系統(tǒng)樹脂罐 后(7)游離氯檢測至少每 周進行1次,采樣部位 為水處理系統(tǒng)活性碳罐 后(8)對每臺透析機透析 液細菌學指標與內毒素 應每年至少檢測1次3、消毒劑監(jiān)

10、測:包括生 物監(jiān)測與化學監(jiān)測。生 物監(jiān)測：滅菌劑每月一 次,消毒劑每季度一次； 化學監(jiān)測：含氯消毒劑 與過氧乙酸等有效濃度 監(jiān)測每日一次，管理每 次沖洗消毒后，對消毒 劑殘留量監(jiān)測，記錄結 果并保存。4、紫外線監(jiān)測：日常監(jiān) 測:燈管使用時間、累計 照射時間與使用人簽 名。燈管強度監(jiān)測:每6 個月一次，新燈管290 uw/cmz,使用中燈管 2 7 0 u w /cm25、透析患者傳染病病原 微生物監(jiān)測：(1)對初次 透析得患者或由其它中 心轉入得患者，必須在 治療前進行乙肝、丙肝、 梅毒及艾滋病感染得相 關檢查。對于hbv抗原 陽性患者應進一步行 hb v 一d n a及肝功能 指示得檢測，對

11、于hev抗體陽性得患者，應 進一步行hvc-rna及肝 功能指示得檢測。保留 原始記錄，登記患者檢 查結果。(2)對長期透析得患者 每半年復查1次,復查 項目：乙型肝炎病毒、丙 型肝炎病毒、梅毒、艾 滋病病毒感染得相關檢 查,保留原始記錄，做好 登記。(3)對于血液透析患者 存在不能解釋肝臟轉氨 酶異常升高時應進行h b v dna 與 bcv r n a定量檢查。(4)如有患者在透析透 析過程中出現乙肝、丙 肝陽性，應立即對密切 接觸者進行乙肝、丙肝 標志物檢測。(5)對于暴露于乙肝或 丙肝懷疑可能感染得患 者，如病毒檢測陽性，在 13月后重復檢測病 毒標志物。(6)輸注血液生物制品 者13個月后，應再次 檢測感染病毒標志物、七、設備 要求(5分)1、血液透析機、水處理 設備由正規(guī)廠家生產、 有標準型號，且有國家 藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)得51、非正規(guī) 廠家生產、 無標準型 號、無國家 藥品監(jiān)督管注冊證、2、為每一臺透析機建 立檔案、理局頒發(fā)得 注冊證每設 備扣1分。2、未建立 檔案扣1分、八、透析 機管理（5分）1、每日透析治療結束 后，常規(guī)行機器消毒。每 周行機器脫鈣、熱消毒 一次、2、每位病人透析治療 之間，透析機常規(guī)執(zhí)行 沖洗程序。3、水處理設備及水路 循環(huán)管路每季度化學消 毒一次。5一處不符合 要求扣1 分。九、個