老年消化系癌合并重要臟器功能不全的圍手術期處理

1、    作者：許景洪 張涌泉 李立志 【摘要】  目的 探討合并重要臟器功能不全的老年消化系癌患者的圍手術期處理方法。方法 對58例合并重要臟器功能不全的老年消化系癌患者的合并癥、術后并發(fā)癥及圍手術期處理進行回顧性分析。結果 58例中共有合并癥69例次，其中有9例合并2種或2種以上重要臟器功能不全。根治性手術37例（63.79），姑息性手術16例（27.59），單純造瘺或捷徑手術5例（8.62）。術后36例（62.07）出現各種并發(fā)癥96例次。圍手術期死亡7例，病死率為12.07。結論 合并重要臟器功能不全并非老年消化系惡性腫瘤患者手

2、術的絕對禁忌證，但手術風險大，要權衡利弊，嚴格掌握手術適應證，做好圍手術期處理和監(jiān)測，才能確實提高治療成功率。 【關鍵詞】  老年人 癌 外科手術 圍手術期醫(yī)護 手術后并發(fā)癥    消化系癌是我國常見的惡性腫瘤，隨著我國人口平均壽命的延長，老年人群不斷增加，從而高齡惡性腫瘤患者也在增多。而隨著年齡老化，常出現心、肝、腦、肺、腎等重要臟器的功能不全，使合并有重要臟器功能不全的老年惡性腫瘤患者的手術風險大大增加，做好圍手術期處理成為提高手術成功率的關鍵。1996年1月2007年1月，我們共手術治療合并重要臟器功能不全的老年消化系癌患者58例，現將圍手術期相關

3、問題進行回顧性分析如下。1  資料與方法1.1  一般資料 本組58例中，男46例，女12例，年齡6586歲，平均73.6歲。其中>80歲9例。食管癌3例，胃癌13例，結腸癌21例，直腸癌17例，原發(fā)性肝癌1例，胰頭癌1例，十二指腸乳頭癌2例。全部病例均經手術和病理檢查證實。1.2  合并癥 58例中有9例合并2種或2種以上重要臟器功能不全，合并疾病見表1。表1  58例老年病人的合并癥情況（略）1.3  術式選擇 根治性手術37例（63.79），姑息性手術16例（27.59），單純造瘺或

4、捷徑手術5例（8.62）。2  結果    術后36例（62.07）出現各種并發(fā)癥97例次。圍手術期死亡7例，病死率為12.07，見表2。表2  36例病人術后并發(fā)癥情況（略）3  討論3.1  術前疾病評估及圍術期處理的臨床意義 隨著年齡的老化，老年人機體組織和臟器的功能不斷發(fā)生退行性變，常合并不同程度的各種慢性病，以心臟病、腦血管病、阻塞性肺病及糖尿病多見。當老年惡性腫瘤患者合并有重要臟器功能不全又需要手術干預時，其危險性將大大增加。此時做好手術利弊的評估及圍手術期處理有十分重要的意義。&#

5、160;   有合并癥的老年消化系惡性腫瘤患者常因合并癥較早發(fā)現而多在治療合并癥過程中發(fā)現惡性腫瘤，因此晚期病例居多，且多并發(fā)營養(yǎng)不良（低蛋白血癥、貧血、消瘦），術后并發(fā)癥多（本組96例次）、病死率高（本組12.07）。因此，術前對手術危險因素的評估及臟器功能不全的糾正非常重要，具體做法：(1)完善術前檢查，全面評估患者各重要臟器（心、肝、肺、腎）功能，確定術前合并癥的診斷，并評估其對手術及圍手術期的影響，盡可能預測術后可能出現的并發(fā)癥。（2）認真、積極、有效地治療合并癥，提高患者的手術耐受力，請相關?？茣\，協助完成術前合并癥的治療：高血壓患者應予以正規(guī)治療，術前將血壓控制在21.

6、2822.61/11.9713.3kPa，穩(wěn)定12周后再手術，降壓藥必須用至手術日晨。本組術后腦出血死亡1例，其術前血壓正常，術后血壓偏高且有波動，術后第4天突然出現昏迷，測血壓高達26.6/15.69kPa，因此即使術前無明顯的高血壓病史者，術后出現血壓升高時，不應簡單歸為術后疼痛等原因，而應請相關?？茣\，確實控制好血壓。慢支、肺氣腫病人易發(fā)生肺部感染，術前應用有效的抗生素治療或預防，術前還要常規(guī)進行血氣分析及肺功能測定，了解肺功能及對麻醉和手術的耐受力。本組術后呼吸衰竭死亡1例、肺部感染死亡1例，術前均合并有慢支、肺氣腫及咳嗽咳痰，因考慮為限期手術，術前未進行呼吸功能鍛煉及有效的抗生素治

7、療，術后出現呼吸衰竭和肺部感染時，反復進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸及吸痰，并使用強力抗生素治療，仍未能奏效。糖尿病病人應在術前1周使用胰島素控制血糖，將血糖控制在58mmol/L。肝硬化病人，術前要護肝治療，使用白蛋白控制腹水；有凝血功能障礙者術前使用維生素K，多次少量使用新鮮血漿，改善凝血功能后再手術。本組1例凝血功能異常，術前較長時間（近1個月）未能改善凝血功能仍行乙狀結腸癌切除術，術后手術創(chuàng)面反復出血死亡。心肌梗塞者應在病情穩(wěn)定36個月以上再手術。本組1例心肌梗塞雖已穩(wěn)定4個月，術后仍再誘發(fā)心肌梗塞死亡。低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂應在術前糾正，營養(yǎng)不良者如病情允許也應在術前糾正，術后營

8、養(yǎng)支持效果遠不及術前營養(yǎng)支持1。實體癌者常合并血液高凝狀態(tài)，術前可酌情使用低分子肝素，降低術后血栓形成的機會。腎功能不全者，術前要最大限度地改善腎功能，對于血尿素氮(BUN)25.0mmol/L者，需在有效的透析處理后才能手術。糖尿病合并腎功能不全者，肌酐清除率>50mmol/min時無需特殊治療，肌酐清除率降至3050mmol/min，術前要補液，防止血容量不足，并避免使用腎毒性藥物，肌酐清除率在1529mmol/min者則應結合中心靜脈壓和尿量行控制性輸液，若BUN升高或血鉀>6.0mmol/L，術前需做12次腹膜(或血液)透析，慢性腎衰晚期并長期接受透析治療的患者可以在擇期手

9、術前1224h接受透析治療，使水電解質達到平衡，術后2436h即可恢復常規(guī)透析治療2。本組腎功能衰竭1例，因為結腸癌急性腸梗阻而急診手術，術前未能進行血透等處理，術后雖積極進行血透等治療，仍因腎功能衰竭死亡。3.2  手術適應證及術中注意事項 盡管隨著麻醉、手術監(jiān)測技術的進步，老年消化系癌患者的手術適應證相應放寬，手術切除率也明顯提高，但重要臟器的合并癥本身亦可能危及老年患者的生命。因此，除嚴格掌握手術適應證及禁忌證外，還應權衡手術對患者壽命的影響及術后生活質量。若手術不能延長生命或不能改善生活質量則不應施行。術中避免盲目探查，執(zhí)行創(chuàng)傷小、出血少的輕柔操作，盡可能簡化手術，

10、縮短手術時間，不增加非必要的手術。3.3  術后處理 因合并有重要臟器的功能不全，患者術后應常規(guī)送ICU監(jiān)護觀察，監(jiān)測呼吸、心血管系統、腎功能指標的變化。鼓勵并協助患者咳嗽排痰，霧化吸入，盡早拔除胃管和尿管，減少術后肺部感染及尿路感染的發(fā)生；常規(guī)應用廣譜抗生素預防感染；因消化道手術后禁食時間相對較長，術后盡早開始腸內營養(yǎng)（術中留置空腸造瘺管者）或胃腸外營養(yǎng)，以提高手術耐受力；糖尿病者術后動態(tài)監(jiān)測血糖、尿糖（每日35次），常規(guī)全胃腸外營養(yǎng)，脂肪乳劑占總能量的50，1/2量胰島素加入營養(yǎng)混合液中，余1/2量用微量注射泵持續(xù)定量注射，以便根據血糖調整用量3；如無異常體液丟失，應避

11、免過量輸液以預防肺水腫及誘發(fā)心力衰竭；高血壓者應用硝酸甘油持續(xù)微泵注入控制血壓；腎功能不全者根據術后BUN監(jiān)測結果，必要時繼續(xù)透析處理；凝血功能障礙者術后繼續(xù)少量多次輸新鮮血漿，保持較好的凝血功能；應用洛賽克預防應激性潰瘍，本組1例因胰頭癌行胰十二指腸切除術，術后使用甲氰咪胍7天，術后14天仍出現應激性潰瘍死亡，老年人重大手術后最好用洛賽克預防應激性潰瘍；及時發(fā)現并處理術后并發(fā)癥。    總之，有重要臟器功能不全的老年消化系惡性腫瘤患者并非手術的絕對禁忌證，但手術風險大，要權衡利弊，嚴格掌握手術適應證，做好圍手術期處理和監(jiān)測，才能確實提高治療成功率?！緟⒖嘉墨I】  1黎介壽