見證取樣書(外保溫)

1、見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)5棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：界面砂漿試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)粉狀+液料出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）12T有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級一等出廠日期生產(chǎn)廠名中國建筑材料科學(xué)研究院供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取

2、樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)5棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：ABW保溫漿料試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)粉狀+液料出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）60T有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名中國建筑材料科學(xué)研究院供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證

3、人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)5棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：抗裂砂漿試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)粉狀+液料出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）60T有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名中國建筑材料科學(xué)研究院供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢

4、測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)5棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：熱鍍鋅電焊網(wǎng)試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)0.90mm網(wǎng)孔12.7012.70mm出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）700卷有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名河北安平供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)0.5m2取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)

5、理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)5棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：錨栓試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)A8出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）120袋有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名河澗市金源保溫釘廠供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)5套取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、

6、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書(已送)工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)2棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期2008年10月20日生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理

7、（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)2棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期2008年10月25日生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢

8、測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)3棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期2008年11月11日生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：

9、湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)3棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期2008年11月18日生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻樣品重量樣品單件數(shù)一組取樣人簽名

10、見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)5棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期2008年 12 月 24 日2008年 12 月 30 日生產(chǎn)廠名供應(yīng)商

11、名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外墻外墻樣品重量樣品單件數(shù)各一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南興旺建設(shè)有限公司 電話：檢測單位： 電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理（建設(shè)）、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄一。見證取樣送檢委托書工程名稱：月湖興旺蘭庭小區(qū)6棟 年 月 日產(chǎn)品（含砼、砂漿試塊及焊接件等）名稱：同條件試塊（保溫砂漿）試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)出廠批（爐、編）號(hào)進(jìn)場批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期 年 月 日 年 月 日生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號(hào)代表部位（層次、軸線）外