骨科-病例分析

1、病例分析1. 病人，女，38 歲，5 年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)及手腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨起時(shí)活動(dòng)不靈活，1 小時(shí)后可緩解，近一年來發(fā)現(xiàn)手開始變形。體檢：雙側(cè)指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陰性，血沉15mm/h）試述診斷及治療原則。答案 ：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，消除關(guān)節(jié)水腫，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。1. 男性， 8 歲，右小腿上端疼痛10 天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2 ，脈搏 120次分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關(guān)節(jié)呈30°屈曲位，伸直時(shí)痛加重，X線

2、片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么？答案 ：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。2. 女性， 9 歲， 8 天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動(dòng)受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7 ，脈搏 100 次分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么？答案：最可能的診斷是左懿急性化膿性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。3. 男性， 13 歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7 天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)到39，左膝腫痛，行走時(shí)痛重、拒壓，浮髕試驗(yàn)陽性

3、，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。試問最可能的診斷、最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查，以及此時(shí)應(yīng)怎么處理？答案：最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺， 并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；及時(shí)的處理應(yīng)該是膝關(guān)節(jié)腔沖洗閉式引流4. 男性， 13 歲，跌倒后10 天，左膝上疼痛5 天，伴高熱39以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮能試驗(yàn)陰性，X線檢查未見異常，此時(shí)行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應(yīng)作哪些進(jìn)一步檢查，及治療方案。答案 ： 診斷應(yīng)該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；進(jìn)一步檢查應(yīng)該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；治療方案應(yīng)該是手術(shù)開窗引流。5. 男性， 14

4、 歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3 天，左膝部痛，活動(dòng)受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮能試驗(yàn)陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。試問比較準(zhǔn)確的診斷、還需作哪些進(jìn)一步的檢查，以及其最佳治療方案？答案 ： 較準(zhǔn)確的診斷是急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎；進(jìn)一步的檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；最佳治療方案是膝關(guān)節(jié)切開引流。1. 男性青年人，無意中發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，質(zhì)地硬，邊界清楚，X 線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷和處理原則。答案 ：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應(yīng)與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、

5、外傷后骨痂等疾病進(jìn)行鑒別診斷。處理原則：對于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術(shù)指征，則選擇手術(shù)治療。2. 病人男性，14歲，8個(gè)月前開始左上肢腫脹、持續(xù)性疼痛，夜間痛，X線片有"日光射線 " 形態(tài)和成骨性骨質(zhì)破壞，曾給予消炎治療2 周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么?答案 ：對于長骨骨肉瘤，優(yōu)選的治療方案是術(shù)前化療-根治性切除+重建-術(shù)后化療。即在術(shù)前、 術(shù)后有效化療的基礎(chǔ)上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關(guān)節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。3. 病人男性，52 歲，輕微外傷后，胸背部疼

6、痛，活動(dòng)受限，臥床休息略有好轉(zhuǎn)，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進(jìn)性加重2月。體重減輕5kg, X線平片顯示 不0椎體骨質(zhì)破壞，呈現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進(jìn)一步診斷步驟?答案：初步考慮為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：血液生化學(xué)檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；全身骨掃描；CT和MRI以確定骨腫瘤的性質(zhì)和范圍；胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉(zhuǎn)移；可通過手術(shù)或穿刺活檢，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，查明原發(fā)病灶。4. 女性病人，14 歲， 2 個(gè)月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進(jìn)行性加重1 周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38.5 。體格檢查：

7、左脛骨中段膨隆，壓痛 (+) ，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈" 蔥皮 " 樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。答案 ： 初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查綜合分析。同時(shí)應(yīng)與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進(jìn)行鑒別診斷。該病最有價(jià)值的檢查是病理檢查。確診后應(yīng)該采取的治療方案是放療加化療和手術(shù)( 保肢或截肢) 的綜合治療，先經(jīng)小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術(shù)或化療。定期復(fù)查隨訪，防止復(fù)發(fā)，并進(jìn)行放療和化療的強(qiáng)化治療。1. 男， 40 歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運(yùn)動(dòng)障礙及大小便失禁

8、24 小時(shí)入院。體檢：腹脹、腸蠕動(dòng)減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運(yùn)動(dòng)喪失，但左足趾及踝部尚有主動(dòng)伸屈活動(dòng)，X 線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸 T12Li間有移位，為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是什么?答案：為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內(nèi)受壓情況。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。 CT 檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前

9、后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查。 在 MRI 片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號。2.男，45歲。汽車壓傷骨盆 2小時(shí)入院。查體：血壓 68/30mmHg脈搏110次/分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性。首先應(yīng)宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么?答案 ： 首先應(yīng)做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。3. 男， 34 歲，馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，查體：恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽性，膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管

10、插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，此時(shí)應(yīng)考慮有哪些創(chuàng)傷?答案 ：此時(shí)應(yīng)考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。4. 女， 30 歲。自 4 米高處墜落摔傷1 小時(shí)就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)喪失。應(yīng)首先考慮的診斷是什么?此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行什么檢查?答案：應(yīng)首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行X線攝片或CT檢查。1. 女性， 24 歲，胸背部疼痛伴低熱5 個(gè)月，半月來雙下肢無力，近4 天不能站立。體格檢查：胸89椎體

11、后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞不高，血沉80mmh,胸椎X線片示胸T89椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質(zhì)硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應(yīng)采取什么措施?答案：該病人最可能白診斷是胸 T89結(jié)核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4 天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可做一期脊柱植骨融合術(shù)。如脊髓受壓

12、過久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。2. 男性， 28 歲，左膝疼痛伴低熱1 年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，無明顯骨質(zhì)增生。血沉增快 35mm/h,血白細(xì)胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么？答案：該病人最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。3. 女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右骼窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結(jié)核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么？答案 ：該病例的最佳治療方案是術(shù)前2 周抗結(jié)核治療后行病灶清除術(shù)和椎體間植骨融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。該病人有病灶清除術(shù)的指征

13、，應(yīng)該行病灶清除術(shù)，在徹底地清除病灶后進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，為了提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物24周。術(shù)后的抗結(jié)核治療仍不容忽視。4. 男， 10 歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動(dòng)受限、跛行一個(gè)月余。體檢右髖4 字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右雕關(guān)節(jié)間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么？答案：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及 X線表現(xiàn)的特點(diǎn)，該病人最可能的診斷是右懿關(guān)節(jié)結(jié)核。1. 男性， 35 歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗(yàn)陽性，肱二頭肌反射消失，你認(rèn)為最大可能的

14、診斷是什么及治療原則。答案 ：患者有頸肩痛，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗(yàn)陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為Q神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征， 故為頸椎病神經(jīng)根型（C6）。治療原則為：非手術(shù)治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領(lǐng)，推拿按 摩，理療，自我保健療法，藥物治療；手術(shù)治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非 手術(shù)治療無效可行手術(shù)治療。1. 女性， 45 歲，因車禍傷致右上臂假關(guān)節(jié)形成伴功能障礙2 年收入院。入院前24 個(gè)月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經(jīng)斷裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定、神經(jīng)吻合術(shù)，其后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成

15、，經(jīng)換藥經(jīng)久不愈。入院前12個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術(shù)，經(jīng)換藥等處理，入院前9 個(gè)月竇道封閉。體檢：右上臂假關(guān)節(jié)形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合，伴有陳舊性撓神經(jīng)損傷。治療：行手術(shù)治療，進(jìn)行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內(nèi)固定或外固定；行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。2. 男性， 45 歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2 小時(shí)入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關(guān)系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人

16、不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查?答案：病人存在伸直型肱骨牌上骨折。鑒別要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：前臂橈神經(jīng)功能檢查及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無橈動(dòng)脈損傷。1. 某成年男性，35 歲，機(jī)器絞傷致前臂中段完全離斷4 小時(shí)。試述急救及治療原則。答案 ：現(xiàn)場急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。斷肢的最佳保存方法是干燥冷

17、藏保存法。手術(shù)原則：徹底清創(chuàng)；重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用；修復(fù)肌腱；修復(fù)血管，重建肢體血循環(huán)；修復(fù)神經(jīng)；閉合創(chuàng)口；包扎固定。2. 男性， 40 歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮怎么診斷?答案 ： 其診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。3. 女性， 70 歲，下臺(tái)階時(shí)摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm右足外旋5。° ,雕部叩壓痛明顯，旋轉(zhuǎn)痛陽性，雕部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么?答案

18、 ：該病人最可能的診斷是右側(cè)股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45。60。之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后少有出現(xiàn)雕部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。4. 男 37 歲，右小腿被汽車壓傷3 天就診。體查：右小腿嚴(yán)重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，被動(dòng)活動(dòng)足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴(yán)重粉碎性骨折。試述最適當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ约爱a(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么?答案 ： 右小腿筋膜室切開減壓；骨折端血腫及周圍軟組織水腫導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)室壓力增高。5. 女 28 歲，不慎從高處跌落半小時(shí)急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應(yīng)首先進(jìn)行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應(yīng)該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下 1 3 螺旋形骨折，右側(cè)坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3 天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩(wěn)定，但右脛前動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，此時(shí)應(yīng)采取哪種治療方法?答案：檢查生命體征是否平穩(wěn)，查血、尿常規(guī)與腹部B超，查立位腹部平片、股