評估短暫性腦缺血發(fā)作和小卒中的卒中風(fēng)險

1、評估短暫性腦缺血發(fā)作和小卒中的卒中風(fēng)險 2009年6月，美國心臟協(xié)會(AHA)美國卒中協(xié)會(ASA)在Stroke上發(fā)布了短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的新定義，即腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。既往對小卒中的研究中使用了多種標(biāo)準(zhǔn)對小卒中進行定義，目前美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)3分是臨床研究中常用的小卒中定義標(biāo)準(zhǔn)。由于TIA和小卒中患者是處于嚴(yán)重大血管事件的高危人群，尤其那些病情很輕而不需要或不愿意接受組織型纖溶酶原激活物治療的小卒中患者應(yīng)該受到更多的關(guān)注。采用傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法(如頭部CT及MRI T1、T2：加權(quán)像)無法對極早期(癥狀

2、在24 h內(nèi)緩解)的TIA和小卒中進行區(qū)分，既往研究也未發(fā)現(xiàn)TIA和小卒中患者的卒中復(fù)發(fā)有差異。因此，人們傾向于將TIA和小卒中看做同一個疾病譜。我們主要針對TIA和小卒中近期和遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險評估(包括卒中風(fēng)險評估模型和工具)和相應(yīng)的神經(jīng)影像學(xué)檢查研究現(xiàn)狀進行闡述。 一、臨床特征評估方法 基于臨床特征的評價，實際以評價危險因素為主。以臨床特征為基礎(chǔ)的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測工具可使醫(yī)生在首次卒中評估后就能進行初步的危險分層。 ABCD評分是基于TIA患者開發(fā)的評分系統(tǒng)，最初用于TIA的風(fēng)險評估。2007年Johnston等。結(jié)合加利福尼亞評分和ABCD評分提出了ABCD2評分是目前使用比較廣泛的預(yù)測早

3、期(2d、7 d和90 d)卒中復(fù)發(fā)的臨床評估工具，并在多個隊列中得到驗證。包括5個臨床因素：年齡60歲(1分)，BP14090mmHg(1 mm Hg=0.133kPa)(1分)，單側(cè)力弱(2分)或言語障礙不伴力弱(1分)，癥狀持續(xù)時間60 rain(2分)或1059 min(1分)，糖尿病(1分)，總分07分。其中高危組(67分)、中危組(4分)和低危組(03分)患者在TIA后2 d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險分別為81、41和10。近期Yang等的研究認(rèn)為ABCD2評分4分是預(yù)測TIA和小卒中患者遠(yuǎn)期(平均10.7個月)預(yù)后(包括復(fù)發(fā)和死亡)的獨立危險因素。該評分的局限性在于其應(yīng)用可能僅限于預(yù)測TI

4、A患者的卒中復(fù)發(fā)，且不能提示復(fù)發(fā)事件的發(fā)生機制。Merwiek等。對ABCD2評分進行修改后提出了ABCD3評分。ABCD3評分在原有ABCD2評分基礎(chǔ)上增加了“病前7 d內(nèi)對TIA進行過治療和至少出現(xiàn)過1次TIA”兩個因素(2分)，總分09分。研究者發(fā)現(xiàn)ABCD3評分和ABCD2評分預(yù)測卒中近期(7d和90d)復(fù)發(fā)風(fēng)險的辨別價值相近，由于尚未進行效度檢驗還不能推廣使用。 卒中預(yù)后評估工具I和(The Stroke PrognosisInstrumentI，SPII)、Essen卒中風(fēng)險評分(ESRS)被設(shè)計用于預(yù)測遠(yuǎn)期(2年)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，并經(jīng)過多個隊列驗證。SPII發(fā)表于1991年MJ，用

5、于評估首次發(fā)病90d內(nèi)的前循環(huán)TIA或小卒中患者2年卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險。2000年Kernan等根據(jù)WEST研究的數(shù)據(jù)庫在SPII的基礎(chǔ)上開發(fā)了SPI一，包括年齡70歲(2分)，嚴(yán)重高血壓(1分)，糖尿病(3分)，充血性心力衰竭(3分)，既往卒中病史(3分)，首發(fā)事件為卒中或TIA(2分)和冠心病(1分)，總分015分。分為高危組(815分)、中危組(47分)、低危組(03分)，相應(yīng)的2年卒中或死亡聯(lián)合事件發(fā)生率分別為42、24和16。ESRS根據(jù)CAPRIE研究(elopidogrelversus aspirin in patients at risk of ischemic events)

6、的卒中數(shù)據(jù)庫開發(fā)，是基于非心源性缺血性卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測工具，包括：年齡75歲(2分)，高血壓(1分)，糖尿病(1分)，既往心肌梗死(1分)，其他心臟病(除外心肌梗死和心房顫動)(1分)，周圍血管疾病(1分)，吸煙(1分)，既往TIA或缺血性卒中病史(1分)，總分09分。高危組(36分)年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險7一9，極高危組(6分)年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達11E8。但是，近期研究顯示，上述多種預(yù)測模型對于TIA和小卒中患者的遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險的預(yù)測價值較差。Wijnhoud等。在TIA和小卒中患者的獨立隊列中對7種卒中預(yù)測模型進行有效性驗證，包括3個基于人群的預(yù)測模型(Framingham研究，SCORE和

7、INDIANA項目)和4個基于卒中患者隊列研究的預(yù)測模型(SPIII，牛津一TIA研究，荷蘭一TIA研究和ABCD2評分)，平均隨訪2年，主要終點包括非致死性卒中、心肌梗死或血管性死亡的聯(lián)合終點事件。該研究結(jié)果顯示目前常用的這7種卒中風(fēng)險預(yù)測模型對TIA或小卒中患者遠(yuǎn)期卒中預(yù)測的可靠性有限，在這7個模型中，ABCD2評分的臨床實用性最好。此外，無論TIA還是小卒中，均存在心源性栓塞的可能。2010年Lip等。在CHADS2基礎(chǔ)上改良開發(fā)了CHA2DS2一VASc評分。該評分包括：充血性心力衰竭左室功能紊亂(1分)，高血壓(1分)，年齡75歲(2分)，糖尿病(1分)，既往卒中，血栓栓塞或TIA病

8、史(2分)，血管病(1分)，年齡6574歲(1分)，女性(1分)，總分09分，評分2分的患者推薦口服抗凝劑預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。由于TIA和小卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險部分取決于所導(dǎo)致事件的病因及發(fā)病機制，病因?qū)W分型是早期卒中復(fù)發(fā)的顯著預(yù)測因子。針對人群研究數(shù)據(jù)的薈萃分析依據(jù)TOAST分型確定了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，病因為大動脈粥樣硬化的患者早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較小血管卒中患者高8倍，較心源性卒中患者高3倍。但是，僅表現(xiàn)為TIA的患者上述差異可能不很明顯，而某些有潛在小血管疾病的患者可能早期卒中風(fēng)險非常高。二、基于腦實質(zhì)和血管影像學(xué)檢查的評估方法影像學(xué)檢查的特點提供了與潛在卒中發(fā)生機制相關(guān)的預(yù)后信息，有助于檢出TIA或小卒中復(fù)

9、發(fā)風(fēng)險較高的患者，可以明顯改善臨床特征對復(fù)發(fā)預(yù)測的準(zhǔn)確性。MRI序列如磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)，表觀彌散系數(shù)(ADC)和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列能夠提供卒中隨時間變化的信息。例如，DWI上的缺血病灶能夠預(yù)測TIA和小卒中患者較高的早期缺血性卒中風(fēng)險?？梢栽缙陲@示梗死灶特征以鑒別不穩(wěn)定來源小栓子所導(dǎo)致的孤立皮層梗死灶和局部小動脈疾病所導(dǎo)致的孤立皮層下或深部梗死灶，也可以發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的新梗死灶，而無癥狀性腦梗死病灶的聚集可能造成遠(yuǎn)期的預(yù)后不良，這對于臨床治療具有重要意義。DWI與ADC結(jié)合能夠提供多個不同時期的病灶特征，提示卒中后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險增高，同時可預(yù)測未來缺血性事件的風(fēng)險。M

10、RI的梯度回波序列能夠提供小卒中和TIA患者腦內(nèi)微出血的信息。22的缺血性卒中患者存在腦內(nèi)微出血，但在TIA患者較少出現(xiàn)。此外，在血管檢查方面，計算機斷層血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)以及雙功多普勒和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)能夠幫助醫(yī)生檢出的嚴(yán)重癥狀性顱外或顱內(nèi)動脈狹窄。合并存在顱內(nèi)動脈閉塞或顱外大動脈狹窄能夠預(yù)測TIA和小卒中患者90d的卒中復(fù)發(fā)，這是TIA或小卒中后早期復(fù)發(fā)的強預(yù)測因子。TCD檢測微栓子也可能有助于TIA和小卒中患者的評估和危險分層。三、聯(lián)合臨床特征與影像學(xué)檢查的評估方法通過將臨床特點與影像學(xué)檢查結(jié)合將有助于更正確地檢出病情加重或卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高的TIA和小卒中

11、患者，有助于改善卒中患者的管理和轉(zhuǎn)歸，促進醫(yī)療資源的有效利用。多項研究將DWIMRI評價加入ABCD2或ABCD3評分中，以幫助檢出卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高的TIA和小卒中患者。Coutts等。將DWI病變和顱內(nèi)大血管閉塞加入ABCD2評分的臨床因素中，建立了ABCD2+MRI評分評價TIA和小卒中患者的90d復(fù)發(fā)風(fēng)險。該評分總分為09分，評分7分的患者90d卒中風(fēng)險為321，其中229的患者在90d時有神經(jīng)功能障礙。研究者發(fā)現(xiàn)單獨在使用ABCD2評分預(yù)測90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為20的患者中，在使用了ABCD2+MRI評分后，其中60的患者被納入了90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高組(90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為28.6)，

12、由此提高了復(fù)發(fā)預(yù)測的準(zhǔn)確性。ABCD3一I評分是在ABCD3的基礎(chǔ)上在加入了頸動脈狹窄50和DWI上新發(fā)病灶兩個評分項目，每項賦值2分，總分013分。研究者認(rèn)為ABCD3一I評分改善了TIA患者90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評估的分層。Ay等踮將急性期DWI的陽性發(fā)現(xiàn)聯(lián)合ABCD2評分建立了預(yù)測TIA后7 d卒中風(fēng)險的臨床影像模型(clinical and imagingbased prediction，CIP)模型，并制作了CIP模型自動計算器(http：cip.martinosorg)。90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評估(RRE一90)。是基于網(wǎng)絡(luò)使用的一種工具(http：www.rre90net)。其構(gòu)建采用了卒中急性期基線的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，包括卒中起病前1個月內(nèi)的卒中或TIA史，多發(fā)急性梗死灶，獨立皮層梗死，不同時期的多發(fā)梗死灶，不同循環(huán)區(qū)同一時期的梗死灶和人院時卒中病因亞型。RRE一90能夠量化分析卒中早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險，在預(yù)測90 d的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險上具有良好的鑒別力和準(zhǔn)確性，但需要更多的外部驗證。四、前景展望此外，由于地區(qū)、種族、社會經(jīng)濟文化、生活習(xí)慣的不同，卒中在各個國家或地區(qū)發(fā)病率的不同，以及各種危險因素對卒中風(fēng)險的影響程度不同等多方面因素，造成任何風(fēng)險評估模型和工具均存在一定局限性。因此，對于