評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作和小卒中的卒中風(fēng)險(xiǎn)

1、評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作和小卒中的卒中風(fēng)險(xiǎn) 2009年6月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)在Stroke上發(fā)布了短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的新定義，即腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。既往對(duì)小卒中的研究中使用了多種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)小卒中進(jìn)行定義，目前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)3分是臨床研究中常用的小卒中定義標(biāo)準(zhǔn)。由于TIA和小卒中患者是處于嚴(yán)重大血管事件的高危人群，尤其那些病情很輕而不需要或不愿意接受組織型纖溶酶原激活物治療的小卒中患者應(yīng)該受到更多的關(guān)注。采用傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法(如頭部CT及MRI T1、T2：加權(quán)像)無(wú)法對(duì)極早期(癥狀

2、在24 h內(nèi)緩解)的TIA和小卒中進(jìn)行區(qū)分，既往研究也未發(fā)現(xiàn)TIA和小卒中患者的卒中復(fù)發(fā)有差異。因此，人們傾向于將TIA和小卒中看做同一個(gè)疾病譜。我們主要針對(duì)TIA和小卒中近期和遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(包括卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和工具)和相應(yīng)的神經(jīng)影像學(xué)檢查研究現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。 一、臨床特征評(píng)估方法 基于臨床特征的評(píng)價(jià)，實(shí)際以評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素為主。以臨床特征為基礎(chǔ)的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)工具可使醫(yī)生在首次卒中評(píng)估后就能進(jìn)行初步的危險(xiǎn)分層。 ABCD評(píng)分是基于TIA患者開(kāi)發(fā)的評(píng)分系統(tǒng)，最初用于TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2007年Johnston等。結(jié)合加利福尼亞評(píng)分和ABCD評(píng)分提出了ABCD2評(píng)分是目前使用比較廣泛的預(yù)測(cè)早

3、期(2d、7 d和90 d)卒中復(fù)發(fā)的臨床評(píng)估工具，并在多個(gè)隊(duì)列中得到驗(yàn)證。包括5個(gè)臨床因素：年齡60歲(1分)，BP14090mmHg(1 mm Hg=0.133kPa)(1分)，單側(cè)力弱(2分)或言語(yǔ)障礙不伴力弱(1分)，癥狀持續(xù)時(shí)間60 rain(2分)或1059 min(1分)，糖尿病(1分)，總分07分。其中高危組(67分)、中危組(4分)和低危組(03分)患者在TIA后2 d內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別為81、41和10。近期Yang等的研究認(rèn)為ABCD2評(píng)分4分是預(yù)測(cè)TIA和小卒中患者遠(yuǎn)期(平均10.7個(gè)月)預(yù)后(包括復(fù)發(fā)和死亡)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該評(píng)分的局限性在于其應(yīng)用可能僅限于預(yù)測(cè)TI

4、A患者的卒中復(fù)發(fā)，且不能提示復(fù)發(fā)事件的發(fā)生機(jī)制。Merwiek等。對(duì)ABCD2評(píng)分進(jìn)行修改后提出了ABCD3評(píng)分。ABCD3評(píng)分在原有ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上增加了“病前7 d內(nèi)對(duì)TIA進(jìn)行過(guò)治療和至少出現(xiàn)過(guò)1次TIA”兩個(gè)因素(2分)，總分09分。研究者發(fā)現(xiàn)ABCD3評(píng)分和ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)卒中近期(7d和90d)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的辨別價(jià)值相近，由于尚未進(jìn)行效度檢驗(yàn)還不能推廣使用。 卒中預(yù)后評(píng)估工具I和(The Stroke PrognosisInstrumentI，SPII)、Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ESRS)被設(shè)計(jì)用于預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期(2年)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并經(jīng)過(guò)多個(gè)隊(duì)列驗(yàn)證。SPII發(fā)表于1991年MJ，用

5、于評(píng)估首次發(fā)病90d內(nèi)的前循環(huán)TIA或小卒中患者2年卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。2000年Kernan等根據(jù)WEST研究的數(shù)據(jù)庫(kù)在SPII的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了SPI一，包括年齡70歲(2分)，嚴(yán)重高血壓(1分)，糖尿病(3分)，充血性心力衰竭(3分)，既往卒中病史(3分)，首發(fā)事件為卒中或TIA(2分)和冠心病(1分)，總分015分。分為高危組(815分)、中危組(47分)、低危組(03分)，相應(yīng)的2年卒中或死亡聯(lián)合事件發(fā)生率分別為42、24和16。ESRS根據(jù)CAPRIE研究(elopidogrelversus aspirin in patients at risk of ischemic events)

6、的卒中數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)發(fā)，是基于非心源性缺血性卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，包括：年齡75歲(2分)，高血壓(1分)，糖尿病(1分)，既往心肌梗死(1分)，其他心臟病(除外心肌梗死和心房顫動(dòng))(1分)，周圍血管疾病(1分)，吸煙(1分)，既往TIA或缺血性卒中病史(1分)，總分09分。高危組(36分)年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)7一9，極高危組(6分)年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)11E8。但是，近期研究顯示，上述多種預(yù)測(cè)模型對(duì)于TIA和小卒中患者的遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較差。Wijnhoud等。在TIA和小卒中患者的獨(dú)立隊(duì)列中對(duì)7種卒中預(yù)測(cè)模型進(jìn)行有效性驗(yàn)證，包括3個(gè)基于人群的預(yù)測(cè)模型(Framingham研究，SCORE和

7、INDIANA項(xiàng)目)和4個(gè)基于卒中患者隊(duì)列研究的預(yù)測(cè)模型(SPIII，牛津一TIA研究，荷蘭一TIA研究和ABCD2評(píng)分)，平均隨訪2年，主要終點(diǎn)包括非致死性卒中、心肌梗死或血管性死亡的聯(lián)合終點(diǎn)事件。該研究結(jié)果顯示目前常用的這7種卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)TIA或小卒中患者遠(yuǎn)期卒中預(yù)測(cè)的可靠性有限，在這7個(gè)模型中，ABCD2評(píng)分的臨床實(shí)用性最好。此外，無(wú)論TIA還是小卒中，均存在心源性栓塞的可能。2010年Lip等。在CHADS2基礎(chǔ)上改良開(kāi)發(fā)了CHA2DS2一VASc評(píng)分。該評(píng)分包括：充血性心力衰竭左室功能紊亂(1分)，高血壓(1分)，年齡75歲(2分)，糖尿病(1分)，既往卒中，血栓栓塞或TIA病

8、史(2分)，血管病(1分)，年齡6574歲(1分)，女性(1分)，總分09分，評(píng)分2分的患者推薦口服抗凝劑預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。由于TIA和小卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)部分取決于所導(dǎo)致事件的病因及發(fā)病機(jī)制，病因?qū)W分型是早期卒中復(fù)發(fā)的顯著預(yù)測(cè)因子。針對(duì)人群研究數(shù)據(jù)的薈萃分析依據(jù)TOAST分型確定了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化的患者早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小血管卒中患者高8倍，較心源性卒中患者高3倍。但是，僅表現(xiàn)為TIA的患者上述差異可能不很明顯，而某些有潛在小血管疾病的患者可能早期卒中風(fēng)險(xiǎn)非常高。二、基于腦實(shí)質(zhì)和血管影像學(xué)檢查的評(píng)估方法影像學(xué)檢查的特點(diǎn)提供了與潛在卒中發(fā)生機(jī)制相關(guān)的預(yù)后信息，有助于檢出TIA或小卒中復(fù)

9、發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可以明顯改善臨床特征對(duì)復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。MRI序列如磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)，表觀彌散系數(shù)(ADC)和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列能夠提供卒中隨時(shí)間變化的信息。例如，DWI上的缺血病灶能夠預(yù)測(cè)TIA和小卒中患者較高的早期缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)?？梢栽缙陲@示梗死灶特征以鑒別不穩(wěn)定來(lái)源小栓子所導(dǎo)致的孤立皮層梗死灶和局部小動(dòng)脈疾病所導(dǎo)致的孤立皮層下或深部梗死灶，也可以發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的新梗死灶，而無(wú)癥狀性腦梗死病灶的聚集可能造成遠(yuǎn)期的預(yù)后不良，這對(duì)于臨床治療具有重要意義。DWI與ADC結(jié)合能夠提供多個(gè)不同時(shí)期的病灶特征，提示卒中后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高，同時(shí)可預(yù)測(cè)未來(lái)缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)。M

10、RI的梯度回波序列能夠提供小卒中和TIA患者腦內(nèi)微出血的信息。22的缺血性卒中患者存在腦內(nèi)微出血，但在TIA患者較少出現(xiàn)。此外，在血管檢查方面，計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)以及雙功多普勒和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)能夠幫助醫(yī)生檢出的嚴(yán)重癥狀性顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。合并存在顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞或顱外大動(dòng)脈狹窄能夠預(yù)測(cè)TIA和小卒中患者90d的卒中復(fù)發(fā)，這是TIA或小卒中后早期復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。TCD檢測(cè)微栓子也可能有助于TIA和小卒中患者的評(píng)估和危險(xiǎn)分層。三、聯(lián)合臨床特征與影像學(xué)檢查的評(píng)估方法通過(guò)將臨床特點(diǎn)與影像學(xué)檢查結(jié)合將有助于更正確地檢出病情加重或卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的TIA和小卒中

11、患者，有助于改善卒中患者的管理和轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。多項(xiàng)研究將DWIMRI評(píng)價(jià)加入ABCD2或ABCD3評(píng)分中，以幫助檢出卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的TIA和小卒中患者。Coutts等。將DWI病變和顱內(nèi)大血管閉塞加入ABCD2評(píng)分的臨床因素中，建立了ABCD2+MRI評(píng)分評(píng)價(jià)TIA和小卒中患者的90d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)分總分為09分，評(píng)分7分的患者90d卒中風(fēng)險(xiǎn)為321，其中229的患者在90d時(shí)有神經(jīng)功能障礙。研究者發(fā)現(xiàn)單獨(dú)在使用ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為20的患者中，在使用了ABCD2+MRI評(píng)分后，其中60的患者被納入了90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高組(90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為28.6)，

12、由此提高了復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。ABCD3一I評(píng)分是在ABCD3的基礎(chǔ)上在加入了頸動(dòng)脈狹窄50和DWI上新發(fā)病灶兩個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，每項(xiàng)賦值2分，總分013分。研究者認(rèn)為ABCD3一I評(píng)分改善了TIA患者90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分層。Ay等踮將急性期DWI的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)聯(lián)合ABCD2評(píng)分建立了預(yù)測(cè)TIA后7 d卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床影像模型(clinical and imagingbased prediction，CIP)模型，并制作了CIP模型自動(dòng)計(jì)算器(http：cip.martinosorg)。90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RRE一90)。是基于網(wǎng)絡(luò)使用的一種工具(http：www.rre90net)。其構(gòu)建采用了卒中急性期基線的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，包括卒中起病前1個(gè)月內(nèi)的卒中或TIA史，多發(fā)急性梗死灶，獨(dú)立皮層梗死，不同時(shí)期的多發(fā)梗死灶，不同循環(huán)區(qū)同一時(shí)期的梗死灶和人院時(shí)卒中病因亞型。RRE一90能夠量化分析卒中早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)測(cè)90 d的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上具有良好的鑒別力和準(zhǔn)確性，但需要更多的外部驗(yàn)證。四、前景展望此外，由于地區(qū)、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化、生活習(xí)慣的不同，卒中在各個(gè)國(guó)家或地區(qū)發(fā)病率的不同，以及各種危險(xiǎn)因素對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響程度不同等多方面因素，造成任何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和工具均存在一定局限性。因此，對(duì)于