口腔種植專用病例

1、口腔種植專用病歷種植編號:X線號：姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機：1. 全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng) 病、血液病、風(fēng)濕 病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習(xí)慣是/否是否吸煙是/否是否經(jīng)常飲酒是/否2.什么原因?qū)е卵廊笔?齲齒/牙周病/外傷/12最近一次拔牙距今()個月曾否作義齒修復(fù)是/否3.選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫 )希望把義齒作成固定的改善義齒咀嚼效率改善義齒固位穩(wěn)定改善義齒美觀效果改善發(fā)音簽字:時間:檢 查 記 錄姓名：病案號：

2、日期：口腔檢查：咬頜情況：正常頜： 深覆頜：切頜：反頜:開頜:深覆蓋:曾修復(fù)的種類：部分活動義齒固定義齒全口義齒未修復(fù)牙周情況：牙周病牙齦炎牙周炎牙缺失:齲齒:牙松動：I0II0殘根:III0牙缺失的原因： 先天缺失齲病 牙周病外傷腫瘤或囊腫原因不明牙缺失的時間：年 月放射檢查:初步治療設(shè)計：修復(fù)方式：種植體數(shù)量和植入部位: 手術(shù)模板設(shè)計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名:種植部位（牙位）唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：即刻延期周種植體系統(tǒng)：Megagen種植系統(tǒng)（韓國）SIC種植系統(tǒng)（瑞士）種植體序號：無種植體長度：mm有種植體直徑：mm種植體形態(tài)：螺紋狀一一

3、SLA涂層螺紋狀（RBM）種植體初始穩(wěn)定性: 很穩(wěn)固（植入時有較大阻力） 穩(wěn)固（植入時阻力較?。┎粔蚍€(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：無 有（部位）種植體肩與骨緣關(guān)系唇側(cè)（平骨緣_舌側(cè)（平骨緣_近中（平骨緣_（平骨緣骨密度：良好骨量：近遠中向 骨軸線：可用（垂直） 肌肉附麗：無X線檢查：牙片術(shù)前照片：否_mm;骨緣下;骨緣上）mm;骨緣下;骨緣上）mm;骨緣下;骨緣上）mm;骨緣下;骨緣上） 一般唇舌向臨界（輕微傾斜）輕微曲面斷層片是疏松切齦向不可用（嚴(yán)重傾斜）嚴(yán)重研究模型編號:缺隙近遠中向距離： mm 頜齦向距離:mm手術(shù)模板：無術(shù)前牙周潔治療：是否典型手術(shù)病例：是否利多卡因mm角形切

4、口（頂、腭）梯形漱口藥牙片曲斷片有手術(shù)日期：普魯卡因+腎上腺素普魯卡因局麻藥物：阿替卡因 種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度：_ 切口方法：嵴頂直線切口 術(shù)后用藥：抗菌素 術(shù)后拍片：無 手術(shù)照片：無 手術(shù)醫(yī)師：治療計劃:術(shù)前談話:I 期手術(shù)報告姓名：手術(shù)日期：手術(shù)者：助手：手術(shù)觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型（種植體植入數(shù)量和部位，如與計劃不冋請注明原因）：種植體術(shù)中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術(shù)后是否將粘膜縫合關(guān)閉：是/否手術(shù)過渡義齒處理：記錄人：術(shù)后并發(fā)癥麻木血腫水腫術(shù)后拆線（植入術(shù)后 _天）粘膜愈合良好種植體愈合期其它情況感染過敏反應(yīng)傷口不愈覆蓋螺帽暴露、

5、脫落記錄人： 期手術(shù)報告姓名：日期：手術(shù)者：助手：術(shù)中觀察：牙齦厚度： 種植體穩(wěn)定性： 種植體頸部骨吸收：基臺類型：術(shù)后過渡義齒處理：其它：記錄人:種植義齒修復(fù)治療記錄患者姓名：種植編號：負(fù)責(zé)醫(yī)師：負(fù)責(zé)技師：修復(fù)治療設(shè)計支持方式固定/可摘修復(fù)類型冠全鏍/側(cè)鏍/粘固橋全鏍/側(cè)鏍/粘固全口固定支架全鏍/側(cè)鏍/粘固覆蓋義齒球/桿/磁/雙冠工序：開始日：完成日醫(yī)生簽名個別托槽 冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫(yī)師簽名：口腔頜面種植復(fù)診記 錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和比較后采取種植 治療的必要性以及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完成整個治療程序。2

6、. 醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、手術(shù)及用藥的危險性及可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥，術(shù)后反應(yīng)等，如腫脹、疼痛、局部痳木（一時性或永久性）牙齒損 傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解 這些過程中的一系列問題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實施種植治療。3. 當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體 及采取必要的措施。4. 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中由于 新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植計劃。5. 醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這 資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證術(shù)后控