圍手術(shù)期胰島素的應(yīng)用

1、.糖尿病圍手術(shù)期胰島素治療糖尿病圍手術(shù)期胰島素治療.糖尿病與手術(shù)w50的糖尿病患者一生要接受的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)次外科手術(shù)w5的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達10wShumann：急診和擇期手術(shù)病人：急診和擇期手術(shù)病人23合并糖尿病合并糖尿病w糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高.手術(shù)對糖尿病的影響1w手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)急狀態(tài)升糖激素升糖激素 下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、ACTH等等 循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，循

2、環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等， 白介素、腫瘤壞死因子等細胞因子白介素、腫瘤壞死因子等細胞因子 肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生 、GLU利用利用 IR 血糖血糖.手術(shù)對糖尿病的影響2w正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖外源性葡萄糖w圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導致蛋白質(zhì)、脂肪分解導致蛋白質(zhì)、脂肪分解w升糖激素、細胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、細胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮癥傾向糖尿病酮癥傾向.手術(shù)對糖尿病的影響3w應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 死亡率增

3、加死亡率增加.手術(shù)對糖尿病的影響4w腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食w手術(shù)前對血糖的嚴格控制要求手術(shù)前對血糖的嚴格控制要求w麻醉導致對低血糖反應(yīng)性降低麻醉導致對低血糖反應(yīng)性降低w胰島素劑量未及時調(diào)整胰島素劑量未及時調(diào)整 低血糖發(fā)生增加低血糖發(fā)生增加.糖尿病對手術(shù)的影響1w增加患者圍手術(shù)期的死亡率增加患者圍手術(shù)期的死亡率： 病程長、平時血糖控制不佳、老年患者病程長、平時血糖控制不佳、老年患者 合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術(shù)時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等手術(shù)時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等w糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的

4、糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.51.5倍倍 .糖尿病對手術(shù)的影響2w增加術(shù)后感染機會增加術(shù)后感染機會： 糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低 抗菌能力減弱抗菌能力減弱 局部血循環(huán)差局部血循環(huán)差 血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基.糖尿病對手術(shù)的影響3w增加術(shù)后傷口愈合的難度：增加術(shù)后傷口愈合的難度： 糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加 膠原合成減少膠原合成減少 .糖尿病手術(shù)治療的基本原則w安全性：安全性： 確認患者對手術(shù)和麻醉的耐受性確認患者對手術(shù)和麻醉的耐受性w簡單性：簡單性： 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大

5、的內(nèi)分泌紊亂有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂w敏感性：敏感性： 低血糖風險使代謝控制不應(yīng)當在血糖正?；脱秋L險使代謝控制不應(yīng)當在血糖正?；?圍手術(shù)期危險評估w空腹血糖：術(shù)前空腹血糖：術(shù)前FBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率增加并發(fā)癥和死亡率w年齡：老年年齡：老年(65(65歲歲) )病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大w冠心病冠心?。?5050術(shù)后死亡為心血管疾病所致術(shù)后死亡為心血管疾病所致w病程：病程病程：病程55年，代

6、謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多年，代謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多w手術(shù)時間手術(shù)時間90min90min和全麻醉和全麻醉.糖尿病患者術(shù)前的血糖要求w術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化w擇期手術(shù)一般在擇期手術(shù)一般在8 810mmol/L10mmol/L范圍內(nèi)為宜范圍內(nèi)為宜w急診手術(shù)宜控制在急診手術(shù)宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下w眼部手術(shù)宜正常眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/Lw酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù).糖尿病手術(shù)治療安全性的保障w術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀

7、況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)w手術(shù)時機的選擇：術(shù)前手術(shù)時機的選擇：術(shù)前HbA1c9%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l, FBS10.0mmol/l, 或隨或隨機機BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲w并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變增殖期視網(wǎng)膜病變.糖尿病手術(shù)患者降糖方案1治療方案不變w對象：對象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好單

8、純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBS8mmol/LFBS8mmol/L，HbA1c7.2%HbA1c7.2%） 無明顯并發(fā)癥無明顯并發(fā)癥 手術(shù)時間小于手術(shù)時間小于1 1小時、局麻、不需禁食小時、局麻、不需禁食.w方法：方法：-手術(shù)日停原有的口服降糖藥手術(shù)日停原有的口服降糖藥-術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和給予胰島素中和-進食后再恢復(fù)原治療進食后再恢復(fù)原治療.糖尿病手術(shù)患者降糖方案2胰島素應(yīng)用w對象：對象： 1 1型糖尿病型糖尿病 正在使用胰島素治療的正在使用胰島素治療的2 2型糖尿病型糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 需禁食需禁食 手術(shù)超過手術(shù)超過

9、1 1小時小時 椎管內(nèi)麻醉或全麻椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù)中大型手術(shù) 需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者.w方法：方法： 原使用原使用INSINS者手術(shù)當日停用者手術(shù)當日停用 手術(shù)當天早晨開始靜脈手術(shù)當天早晨開始靜脈INSINS，根據(jù)需要補充，根據(jù)需要補充 靜脈靜脈INSINS可持續(xù)到恢復(fù)飲食可持續(xù)到恢復(fù)飲食.術(shù)中胰島素使用方法術(shù)中胰島素使用方法w目標：術(shù)中血糖宜控制在目標：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L6.7-11.1mmol/L之間之間w方法：方法： 生理鹽水加胰島素生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素葡萄糖液加胰島素 葡萄糖葡萄糖- -鉀鉀-

10、-胰島素溶液胰島素溶液 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量 胰島素泵胰島素泵.生理鹽水加胰島素生理鹽水加胰島素w血糖較高的急診手術(shù)病人血糖較高的急診手術(shù)病人w盡量在術(shù)前進行，使血糖盡量在術(shù)前進行，使血糖13.9mmol/L13.9mmol/Lw按按0.5-5U/h0.5-5U/h靜脈給予靜脈給予w監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速w優(yōu)點：單純血糖控制優(yōu)點：單純血糖控制缺點：不能補充葡萄糖缺點：不能補充葡萄糖.葡萄糖液加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖葡萄糖-鉀鉀-胰島素溶液胰島素溶液w外科疾病、感染、疼

11、痛等使基礎(chǔ)代謝率增高外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10102020；術(shù)前；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖，按葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解可防止脂肪分解wGLU1:INS3GLU1:INS3為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量糖降低時減少胰島素用量w肥胖、嚴重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高肥胖、嚴重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INSINS比例比例w優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以防止脂肪分解優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以

12、防止脂肪分解缺點：血糖調(diào)整相對困難缺點：血糖調(diào)整相對困難.雙通道：雙通道：（生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量）（生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量）胰島素泵胰島素泵w補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解w血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便.血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測w圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎(chǔ)! !w建議建議1 1小時監(jiān)測不少于小時監(jiān)測不少于1 1次次.糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治w心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 1/31/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、糖尿病合并心血管疾病

13、，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差 術(shù)前評估：是否合并冠心病及程度、心梗或無痛心術(shù)前評估：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可疑梗史、心功能及心衰可疑w術(shù)前給予冠脈擴張藥物術(shù)前給予冠脈擴張藥物w術(shù)后入術(shù)后入ICUICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測進行心電和心肌酶譜監(jiān)測.w感染感染： 術(shù)后感染率術(shù)后感染率7-117-11 程度重，難以控制程度重，難以控制 易感菌多為葡萄球菌和易感菌多為葡萄球菌和/ /或格蘭氏陰性桿菌或格蘭氏陰性桿菌 常合并厭氧菌感染常合并厭氧菌感染w縮短備皮與手術(shù)間期縮短備皮與手術(shù)間期w盡量不用導尿

14、管盡量不用導尿管w術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷w術(shù)前術(shù)前1 1天可開始預(yù)防性給予足量廣譜抗生素天可開始預(yù)防性給予足量廣譜抗生素w發(fā)生感染應(yīng)進行細菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，發(fā)生感染應(yīng)進行細菌培養(yǎng)，給予針對性抗生素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑合并厭氧菌感染時加用甲硝唑w抗炎應(yīng)足量、時間夠長抗炎應(yīng)足量、時間夠長.w傷口愈合障礙：傷口愈合障礙： 傷口周圍細胞凋亡增加、細胞增殖率下降，肌纖維表傷口周圍細胞凋亡增加、細胞增殖率下降，肌纖維表型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細血管生長緩慢等型延遲出現(xiàn)，新合成纖維韌力缺乏、毛細血管生長緩慢等w加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)

15、補充，改善糖代謝加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補充，改善糖代謝w適當延長拆線時間適當延長拆線時間.w低血糖：低血糖： 血糖控制不應(yīng)強求正常血糖控制不應(yīng)強求正常w監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖w及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀w補充葡萄糖補充葡萄糖.w酮癥酸中毒或高滲昏迷：酮癥酸中毒或高滲昏迷： 術(shù)前血糖控制差術(shù)前血糖控制差 術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù) 給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素 圍手術(shù)期未及時補充葡萄糖圍手術(shù)期未及時補充葡萄糖 手術(shù)應(yīng)激未及時增加胰島素用量手術(shù)應(yīng)激未及時增加胰島素用量w術(shù)前血糖盡量控制在術(shù)前血糖盡量控制在13.9mmol/L13mmol/LBS13mmol/L，生理鹽水加胰島素，生理鹽水加胰島素 BS13mmol/LBS13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵，葡萄糖加胰島素、雙通道或