圍手術(shù)期輸血

1、.圍手術(shù)期輸血.教學內(nèi)容 n圍術(shù)期輸血概論n全血及成分血在外科中應(yīng)用n圍術(shù)期輸血與自體輸血n失血性休克的病理生理特點與臨床表現(xiàn)（建議刪除）n大量輸血 .教學目的和要求n掌握圍術(shù)期輸血指征n熟悉大量輸血的應(yīng)用原則n了解圍術(shù)期輸血的特點n了解失血性休克的病理生理特點與臨床表現(xiàn).第一節(jié) 圍手術(shù)期輸血概論n圍手術(shù)期定義n圍手術(shù)期輸血的重要作用和意義n全血和血液成分在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征.圍手術(shù)期定義 圍手術(shù)期是指從患者決定需要手術(shù)治療開始，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后至康復出院的全過程。 .圍手術(shù)期輸血的主要目的n恢復患者的血容量n糾正貧血或低蛋白血癥n糾正圍手術(shù)期患者存在的凝血異常或因失血引起的止血障礙n提供抗

2、體，增強患者的抗感染能力.全血和血液成分及制品在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征n全血n紅細胞n血小板n新鮮冰凍血漿n冷沉淀n第因子濃縮物n凝血酶原復合物n白蛋白.血液成分輸注指征血液成分輸注指征n全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。n懸浮紅細胞 ：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。n（1）血紅蛋白100g/L,可以不輸血。n（2）血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸血。n（3）血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧

3、血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。.血液成分輸注指征血液成分輸注指征n血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 （1）血小板計數(shù)100109/L，可以不輸。 （2）血小板計數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸注。 （3）血小板計數(shù)在（50100）109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā) 性出血或傷口滲血決定。 （4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。n新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。 （1）PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 （2）患者急性大出血輸入大量庫存全血或懸浮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。 （

4、3）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。.第二節(jié)圍手術(shù)期輸血n術(shù)前輸血n術(shù)中輸血n術(shù)后輸血.一、術(shù)前輸血原則n術(shù)前輸血的意義在于保障手術(shù)順利實施n應(yīng)當依據(jù)術(shù)前手術(shù)患者血常規(guī)、凝血功能的檢查結(jié)果和患者自身情況決定是否進行術(shù)前輸血，以及確定輸血劑量，選擇合適的血液成分或制品。.術(shù)前輸血指征n術(shù)前糾正貧血 患者Hb80g/L。 冠心病、充血性心力衰竭、肺部嚴重疾病、動脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如阻滯劑），或者年齡超過65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當維持在100g/L左右。.術(shù)前輸血指征n術(shù)前糾正血小板減少 進行較大手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)當維持Plt 50109/L。.二、術(shù)中

5、輸血n術(shù)中失血量的的正確估計n術(shù)中輸血指征n術(shù)中輸血的注意事項.術(shù)中失血量的的正確估計n直觀法 常用方法。根據(jù)各種鋪巾和紗布的吸血量（一塊小干紗布浸透血液后，吸血量大約15ml）；吸引瓶中的血液量。n測定Hct 受到失血代償調(diào)節(jié)的影響，由于血容量減少，可能導致失血量與實際檢測的Hct之間的關(guān)系不成正比。.術(shù)中輸血指征n失血量在血容量20以內(nèi)（成年人輸血量在8001000ml），不需要輸注紅細胞。應(yīng)當及時補液，可以加用人工膠體液。60歲以上；心、肺功能損失；心、腦血管硬化患者應(yīng)當放寬輸血指征。n失血量在2025時，及時補液和輸注紅細胞2單位即可；n失血量在25時，除了及時補液和輸注紅細胞外，可根

6、據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。 .三、術(shù)后輸血n依據(jù)患者術(shù)后恢復情況和相關(guān)實驗室檢查結(jié)果進行輸血。n不宜利用輸血治療來促進傷口愈合、增加機體抵抗力。.第三節(jié) 自身輸血n自身輸血概述n貯存式自身輸血n稀釋式自身輸血n回收式自身輸血.一、自身輸血概述.二、貯存式自身輸血 貯存式自身輸血是先將自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要時再進行回輸?shù)囊环N自身輸血方法。這種自身輸血可以用在擇期手術(shù)患者手術(shù)前數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月或某些疾病緩解期采集自身血液（或成分），以備必要時回輸。健康人也可預存自身血液，以備在需要時使用。 .適應(yīng)癥n只要患者身體一般情況較好，血紅蛋白110g/L或Hc

7、t0.33，預計手術(shù)失血量800ml的擇期手術(shù)患者，主要包括心、胸、血管外科，整形外科、骨科等擇期患者；n健康人希望預存自身血液以備在必要時回輸；n稀有血型或血液中出現(xiàn)同種抗體并難以找到合適血液的患者；n腫瘤患者在化療或放療前或治療后緩解期預存自身的血液成分以備化療或放療后回輸。 .采血量和采血間隔n自身獻血沒有特殊的體重標準，但一次采血量一般不得超過體重的12，成人一般可采血40050ml。 n對于需要采血1次以上的獻血者，兩次采血時間間隔并沒有嚴格的規(guī)定，但大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)習慣是每周采血一次。 使用rEpo可以把采血間隔縮短至72小時。.其他注意事項n貧血、細菌感染患者不得進行貯存式自身輸血

8、。對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。n在采血前后患者應(yīng)當使用鐵劑、維生素C及葉酸或Epo等藥物。n采集的血液應(yīng)當做好標識，單獨分區(qū)存放在血庫的儲血冰箱內(nèi)。n血液回輸時應(yīng)當注意檢查血液外觀，認真核對患者身份。n患者廢棄的血液必須報廢，不得給予其他人輸注。.三、稀釋式自身輸血n稀釋式自身輸血定義 手術(shù)前剛誘導麻醉后采集患者自身的血液，同時輸注晶體液和/或膠體液，恢復患者的血容量并處于血液稀釋狀態(tài)，等手術(shù)中或手術(shù)后再回輸?shù)囊环N自身輸血方法。n優(yōu)點 由于血液稀釋有利于改善微循環(huán)； 手術(shù)中丟失的血液是稀釋血，可明顯減少紅細胞的丟失； 由于這種血液貯存時間僅有數(shù)小時，血小板和凝血因子

9、仍保持活性，所以回輸后可提高患者血小板數(shù)量和補充凝血因子，從而有利于止血。 .適應(yīng)癥和禁忌癥n準備進行稀釋式自身輸血者，血液實驗室檢查結(jié)果應(yīng)具備：Hb110g/L；Hct0.35；血小板計數(shù)（PLT）100109/L；凝血酶原時間（PT）正常。n適應(yīng)證主要包括：體外循環(huán)心臟手術(shù)、預計手術(shù)失血量500ml者。n禁忌證主要包括：充血性心力衰竭、冠心病、嚴重高血壓、糖尿病、肝腎功能嚴重損害、慢性肺功能障礙性疾病、出血性疾病及膿毒血癥等。 .血液稀釋度的控制指標是nHct在0.450.30范圍為輕度稀釋；nHct0.300.20為中度稀釋。n一般稀釋式自身輸血的Hct應(yīng)不得低于0.25，Hb維持在80

10、g/L100g/L。采血總量可得到全身血容量的2030。.注意事項n采血 應(yīng)當在麻醉后至手術(shù)開始前進行采血。動脈血壓、心電監(jiān)護可作為采血速度和量的控制指標，一旦發(fā)生變化應(yīng)停止采血。n稀釋液的應(yīng)以原則 為了恢復患者的血容量和膠體滲透壓，必須交替使用晶體液和膠體液。晶體液可選用平衡鹽液、林格液等；膠體液可選用低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠或5白蛋白。原則上采血時應(yīng)同時輸注稀釋液，最好同時建立兩條靜脈通路，一條靜脈通路采血，另一條輸注稀釋液，以便使血容量維持在正常范圍。血容量維持正常的臨床表現(xiàn)：尿量50ml/h；收縮壓及舒張壓保持正常；心率正常；表淺靜脈充盈良好。.注意事項n血液回輸 患者采集的血

11、液應(yīng)當按采血順序進行編號，并標記姓名和血量。n回輸時必須嚴格進行查對。n一般在患者失血600ml時開始回輸血液，應(yīng)當按與采血順序編號相反的順序回輸血液。n應(yīng)當控制血液的回輸速度，要避免手術(shù)結(jié)束輸注自身血時出現(xiàn)的心臟負荷過重。必要時可在回輸血液前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷，避免出現(xiàn)急性心功能不全。.四、回收式自身輸血 將手術(shù)過程中流出的血液直接收集，經(jīng)專用的血細胞自動洗滌離心機（細胞回收機）加工（自動洗滌、過濾）后回輸給患者的一種自身輸血方法。這種自身輸血即可以避免血液的浪費，又可以減少或不需同種輸血，還可以解決難以找到相合血液者的輸血問題。這種方法很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但機器和耗材價格

12、昂貴，使用受到一定限制。 .適應(yīng)證 原則上除了惡性腫瘤、內(nèi)臟穿孔、肝功能障礙患者或血液被膿液、膽汁、羊水等污染外，出血量較大（胸腹腔積血或手術(shù)野出血量超過1000ml）的各種手術(shù)均可進行回收式自身輸血。適應(yīng)證主要包括：心胸外科、整形外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)中出血較多者；血管突然破裂大量出血者，例如：肝臟或脾臟破裂、宮外孕、大動脈瘤破裂等。 .注意事項n輸注回收血綜合征 患者輸注洗凈后的自身紅細胞可發(fā)生PaO2突然下降，PCO2升高和氣管內(nèi)壓力增加，稱為輸注回收血綜合征。臨床上患者可發(fā)生全身水腫，往往伴有突然發(fā)作的廣泛出血和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡率較高。發(fā)生這種綜合征患者所使用的離

13、心杯或回輸袋中發(fā)現(xiàn)沉淀或細胞碎屑，有學者認為是細胞或細胞碎屑釋放化學介質(zhì)引起這種綜合征，并在動物實驗中得到了證實。因此如果離心杯中可見沉淀時，這種紅細胞不宜給患者回輸。 n對止血功能的影響 當患者手術(shù)時大量失血而使用回收式自身輸血，可能導致患者止血功能受到損害。這是因為患者自身血經(jīng)細胞回收機收集、分離和洗滌后，僅能回收紅細胞。如果大量的洗凈后紅細胞回輸給患者時，可能會產(chǎn)生稀釋性止血功能障礙，因此在這種情況下就應(yīng)及時補充新鮮冰凍血漿和血小板。 . 第四節(jié) 失血性休克的病理生理特點與臨床表現(xiàn)n休克的定義n失血性休克的病理生理特點n臨床分期及臨床表現(xiàn)特點.休克的定義n休克是指因各種嚴重致病原因（如大

14、出血、創(chuàng)傷、感染、過敏、心臟輸出功能障礙等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復雜的全身性病理過程。 .休克的本質(zhì) 盡管對休克定義、概念、本質(zhì)的表述在字面上不盡一致，但在組成的關(guān)鍵詞匯上卻不約而同，表明對休克的理解基本是一致的。n 微循環(huán)障礙n 組織器官血液低灌流n 細胞代謝n 綜合征. 休克的概念和本質(zhì)應(yīng)當包括： （1） 有多系統(tǒng)、器官低灌流存在，就會發(fā)生休克。 休克是由一種或多種病因引起的，急性循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。不是獨立的疾病。 （2） 微循環(huán)障礙是休克的主要特征，休克有微循環(huán)的障礙，但有微循環(huán)障礙不一定是休克。 （3）

15、 休克的本質(zhì)是足以引起組織細胞的代謝、結(jié)構(gòu)、功能紊亂時的微循環(huán)灌流量的危急性銳減。（有個“量化”的問題？） （4） 休克時不僅有血液動力學的改變，同時有血液流變學的變化。細胞缺氧和組織器官損害造成的代謝及形態(tài)學的改變是休克的基本病理過程。處理好細胞的氧耗與氧供（或氧運輸）的關(guān)系是休克治療的重要基礎(chǔ)。.休克的病理生理特點n誘因主要是循環(huán)血量的驟減n微循環(huán)的變化n體液代謝改變n內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害.臨床表現(xiàn)n休克前期n輕度休克期n中度休克期n重度休克期.診斷原則n出血史結(jié)合臨床表現(xiàn)進行診斷n盡快尋找出血病灶n熟悉休克前期患者的臨床表現(xiàn)n密切注意患者血液動力學指標的變化.第五節(jié) 大量輸血n大量輸血概

16、述 定義 大量輸血的原因和預后n大量輸血時的血液成分選擇和使用n大量輸血的并發(fā)癥.一、大量輸血定義 大量輸血是指24小時內(nèi)輸血量等于或超過病人自身總血容量、或者3小時之內(nèi)輸血量超過病人自身血容量的一半。 .n6:4:1 fixed ratio of uncrossmatched RBCs, plasma, and PLTs nIncidence and mortality of massive transfusion in a university hospital: study of the period 2001-2005 死亡率48nsurvival rate was 56.9% n28

17、8 patients ruptured aortic aneurism (n = 62), poly-trauma (n = 57), upper digestive bleeding (n = 51), cardiac surgery (n = 41), elective surgery (n = 36), emergency surgery (n = 30), .二、大量輸血的原因分析n胃腸道出血 n創(chuàng)傷 n心血管外科 n腫瘤 n婦產(chǎn)科急癥n外科手術(shù) .大量輸血患者死亡率n大約50.三，大量輸血患者的輸血策略n緊急情況不需要進行血液相容性試驗一般輸血策略n有條件進行血液相容性試驗時的輸血策

18、略.緊急情況不需要進行血液相容性試驗一般輸血策略n首選O型RhD陰性紅細胞，AB型血漿n次選擇O型RhD陽性紅細胞，AB型血漿n6:4:1 fixed ratio of uncrossmatched RBCs, plasma, and PLTs 注：40歲以內(nèi)女性應(yīng)當輸注O型RhD陰性紅細胞.條件允許進行血液相容性試驗時的輸血輸液策略n第一階段 輸液療法 恢復血管容量n第二階段 輸血療法 恢復組織供氧n第三階段 血液成分的補充 糾正凝血障礙在實際救治患者時，不能嚴格分時段進行輸血輸液，而是應(yīng)當交叉進行。.血液成分的輸注n首選輸注全血n輸注紅細胞糾正貧血n輸注血小板糾正稀釋性血小板減少癥 維持維

19、持Plt50109/L；嚴重復合傷、多發(fā)性中樞神經(jīng)損傷或血小板；嚴重復合傷、多發(fā)性中樞神經(jīng)損傷或血小板功能異常應(yīng)當維持功能異常應(yīng)當維持Plt100109/Ln輸注FFP糾正凝血障礙 PT、APTT正常對照正常對照1.5倍應(yīng)當輸注倍應(yīng)當輸注FFP，輸注劑量，輸注劑量15ml/kgn輸注冷沉淀糾正低纖維蛋白原血癥 纖維蛋白原纖維蛋白原1000mg/L輸注冷沉淀輸注冷沉淀 劑量：劑量：6-unit pool for fibrinogen levels between 50-100 mg/dL; 12-unit pool for fibrinogen levels 50 mg/dL. .四、大量輸血的主要并發(fā)癥n循環(huán)超負荷n凝血異常n低鈣血癥n高鉀血癥n低溫血癥n肺微栓塞n酸堿平衡紊亂.nOxygen Delivery to Tissues Depends On: