老年胃食管反流病的特征

1、老年胃食管反流病的特征竺越中圖分類號(hào) R573.904 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1008-8296(2007-01-0007-04胃食管反流病(GERD是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、胸痛等癥狀,并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。GERD 分為內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病理損害但有明顯反流癥狀并影響患者生活質(zhì)量的非糜爛性胃食管反流病( NERD,在GERD 中最多見;內(nèi)鏡檢查有病理損害的糜爛性食管炎(EE 或稱反流性食管炎( RE則次之,EE 可以合并食管狹窄、食管潰瘍和上消化道出血;還有較少見的Barrett 食管(BE,是指在食管粘膜作者單位:200040上海,復(fù)旦大學(xué)

2、附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科普通內(nèi)鏡無法區(qū)別愈合質(zhì)量的好與壞,采用色素內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查,可對(duì)潰瘍愈合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。潰瘍愈合后如何提高潰瘍的愈合質(zhì)量、恢復(fù)潰瘍處的正常組織結(jié)構(gòu)和功能,是降低潰瘍復(fù)發(fā)率的另一個(gè)重要方面。目前有許多胃粘膜保護(hù)劑,如硫糖鋁、麥滋林、施維舒、鋁碳酸鎂、膜固思達(dá)、喜克潰、替普瑞酮、惠加強(qiáng)、依卡貝特等。這些胃粘膜保護(hù)劑或通過增加胃的粘液碳酸氫鹽的分泌、加強(qiáng)胃粘膜屏障、抑制胃酸、胃蛋白酶,或促進(jìn)內(nèi)源性PG 的合成、刺激新生血管形成、增加胃粘膜血流量、加快胃粘膜上皮的修復(fù),使粘膜下組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)和重建,從而提高潰瘍愈合質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率?？傊?對(duì)老年消化性潰瘍的治療,應(yīng)針對(duì)老年

3、人的特點(diǎn)和老年消化性潰瘍的特點(diǎn),進(jìn)行及時(shí)、正規(guī)和徹底的治療,不斷提高潰瘍的愈合率,減少潰瘍的復(fù)發(fā)率。參考文獻(xiàn)1Vakil N, Lanza F, Schwartz H, et al. Seven-day therapy forHelicobacter pylori in the United States. Aliment Pharmacol Ther,2004,20:99107.2Bosques-Padilla FJ, Garza-Gonzales E, Calderon-Lozano IE, et al. Open, randomized multicenter comparative t

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5、004,9:255261.4McMahon BJ, Bruce MG, Hennessy TW, et al. Reinfection after successful eradication of Helicobacter pylori: a 2-year prospective study in Alaska Natives. Aliment Pharmacol Ther,2006,23(8: 12151223.5Gisbert JP. The recurrence of Helicobacter pylori infection: incidence and variables infl

6、uencing it. A critical review. Am J Gastroenterol,2005,100(9: 20832099.(收稿:2007-01-11作者簡介劉厚鈺男1935年生。1959年畢業(yè)于原上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系本科,遂就業(yè)于附屬中山醫(yī)院至今。曾任中山醫(yī)院消化科主任及內(nèi)科教研室副主任,發(fā)表論文100余篇,系14本醫(yī)學(xué)雜志的編委,其中為5本消化系統(tǒng)疾病主要雜志副主編,參編13本醫(yī)學(xué)書籍。曾任上海市消化學(xué)會(huì)主任委員,中華消化病分學(xué)會(huì)常委,中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)常委,上海市內(nèi)科學(xué)會(huì)委員,上海市肝病學(xué)會(huì)委員,世界胃腸組織(OMGEGuidelines & Publicati

7、ons委員會(huì)委員。是我國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的創(chuàng)建人之一,十余年來與國際消化內(nèi)鏡專家共同努力,為我國消化內(nèi)鏡的診斷、治療技術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣作出了很大努力。表1低愈合質(zhì)量與高愈合質(zhì)量潰瘍的鑒別項(xiàng)目低愈合質(zhì)量Poor QOUH高愈合質(zhì)量Good QOUH普通內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡病理組織學(xué)復(fù)發(fā)率紅色疤痕結(jié)節(jié)型粘膜肌層深部有低回聲區(qū)顯著異常:疤痕薄,腺體少, 結(jié)構(gòu)紊亂,大量結(jié)締組織充填高紅色疤痕平坦型粘膜肌層深部無低回聲區(qū)接近正常:疤痕厚,粘膜腺體結(jié)構(gòu)佳,結(jié)締組織少低竺越教授 修復(fù)過程中,鱗狀上皮被柱狀上皮取代,BE是食管腺癌的主要癌前病變,但很少變?yōu)槭彻芟侔?。近來越來越多的研究表? NERD、EE 以及

8、BE從發(fā)病機(jī)制、治療效果以及潛在并發(fā)癥方面看,都是GERD 中自然病程完全不同的三種疾病1。老年GERD是全科醫(yī)師、老年科醫(yī)師常見的消化系統(tǒng)疾病之一。雖然GERD的典型癥狀燒心、反酸的發(fā)生率在各年齡組中比較相似,但研究顯示老年GERD患者內(nèi)鏡的病變和病理變化更為常見;老年GERD的許多非典型的癥狀難以與常見的其他疾病的相關(guān)癥狀區(qū)分;許多用于老年病人的藥物直接損害食管粘膜或者使食管下段括約肌(lower esophageal sphincter,LES壓力減弱而導(dǎo)致食管酸的暴露增加。這些問題對(duì)老年GERD患者的診斷和處理提出了挑戰(zhàn)。一、患病率歐洲和北美對(duì)GERD癥狀患病率的報(bào)道一般為15%20%

9、2。亞太地區(qū)報(bào)道的患病率較西方國家低,在2.3%6.6%之間,但隨著生活方式的改變,GERD 的癥狀患病率也有上升的趨勢。GERD的典型癥狀燒心、反酸的發(fā)生率在各年齡組中比較相似。97年李兆申等報(bào)道的一項(xiàng)2500人的流行病學(xué)調(diào)查資料3顯示上海地區(qū)成年人群中胃食管反流相關(guān)癥狀的發(fā)生率高峰年齡為3059歲,老年組人群發(fā)生率稍低。北京地區(qū)老年人胃食管反流癥狀流調(diào)4顯示老年人癥狀性胃食管反流發(fā)生率為 8.63%,但不同年齡老齡組間無明顯差異。廣東省社區(qū)人群GERD的流調(diào)顯示65歲是GERD的相對(duì)高發(fā)人群(3.5%,但各年齡組GERD 患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義5。二、發(fā)病機(jī)制正常情況下食管防御胃酸和十二指

10、腸內(nèi)容物反流的機(jī)制,包括LES和膈食管膜的抗反流屏障、食管廓清功能、食管粘膜防御功能等。一過性LES松弛(tLESR過度,食管裂孔疝,食管動(dòng)力減弱,食管碳酸氫鹽減少,胃排空延遲等均可造成胃食管反流。食管敏感性改變?cè)贕ERD 的發(fā)病中起作用。而食管遠(yuǎn)端的酸暴露會(huì)導(dǎo)致食管上皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大,從而使酸性物質(zhì)進(jìn)入到上皮層刺激感覺神經(jīng)細(xì)胞。近來有不少學(xué)者認(rèn)為,食管粘膜細(xì)胞間隙增寬是診斷NERD 的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)6。幽門螺桿菌( Hp 感染與GERD的關(guān)系有較多爭論,有認(rèn)為Hp感染與胃食管反流疾病無必然聯(lián)系,Hp感染對(duì)GERD 的任何影響都是Hp相關(guān)性胃炎及其對(duì)胃酸分泌影響的結(jié)果。食管裂孔疝在老年人中比

11、較常見,尤其是>3 cm 的裂孔疝與老年EE顯著相關(guān)7。Sugiura8對(duì)156名平均年齡74歲老年人的研究證實(shí)食管廓清功能的減弱影響了食管對(duì)酸暴露的防護(hù)機(jī)制。Sonnenberg等9證實(shí)在老年人(59±12歲中,當(dāng)食管酸灌注時(shí),唾液分泌反應(yīng)在量和碳酸氫鹽濃度兩方面均較低。唾液在食管酸的中和及清除方面是重要的,唾液的數(shù)量和質(zhì)量的削弱也可能使老年人GERD的程度加重。Ferriolli等10證實(shí)7080歲的老人與青年組比較其食管收縮幅度較低,反流發(fā)作時(shí)間較長。Ter等11也證實(shí)老年人有較長的反流發(fā)作,提示食管粘膜與胃內(nèi)容有過長的接觸時(shí)間,可以部分地解釋這些患者的食管粘膜病變程度的

12、增加。雖然以前提出老年患者胃的酸度減少,有研究證實(shí)幾乎90%的65歲及以上患者能夠使胃酸的pH小于3.5。老年人某些藥物的使用增加,也可影響抗反流機(jī)制,從而誘發(fā)或加重GERD。三、臨床表現(xiàn)老年患者GERD的典型癥狀如燒心和反酸等較中青年患者明顯減少,但不典型的臨床表現(xiàn)如惡心、嘔吐、上腹部不適、體重減輕、貧血等卻隨年齡增加12。心肺癥狀諸如胸痛、咳嗽、非季節(jié)性哮喘或喉炎等在老年人中可能難以與其他常見病區(qū)別。 并發(fā)癥主要有上消化道出血、食管狹窄、Barret食管等。盡管老年患者的Barrett化生及EE發(fā)病率高7,12,但研究已發(fā)現(xiàn)30%老年重度EE患者沒有燒心等癥狀13。且燒心的嚴(yán)重程度60歲及

13、以上患者與對(duì)照的年輕人相比無顯著差別。老年人所看見的內(nèi)鏡下病變并不意味這些病人的癥狀同時(shí)增多。65歲及以上病人主訴燒心是65歲以下的一半,而老年人食管狹窄的發(fā)生率是年輕對(duì)照者的兩倍。這些典型癥狀的缺乏可能反映隨著衰老的進(jìn)展,其食管的敏感性下降。有研究者發(fā)現(xiàn)65歲及以上患者可以耐受食管內(nèi)氣囊擴(kuò)張出現(xiàn)胸痛的容量比65歲以下者增加大約1/3。盡管達(dá)到最大限度的球囊擴(kuò)張,許多老年人并沒有感受任何癥狀。同樣程度的食管炎,老年患者對(duì)酸滴注試驗(yàn)反應(yīng)低于非老年患者14。在食管敏感性方面,隨著增齡而敏感性減低可以解釋老年人群中癥狀相對(duì)缺乏。盡管燒心較少發(fā)生,但老年人經(jīng)常表現(xiàn)為更嚴(yán)重的食管疾病,包括由于糜爛性食管

14、炎引起的上消化道出血(伴有潛在的心肺疾病的惡化、消化性狹窄和BE。這可能與GERD是一種慢性疾病有關(guān)。老年人食管炎的分級(jí)較年輕患者更高,且BE的發(fā)生率及食管粘膜從正常鱗狀上皮轉(zhuǎn)化為特殊染色的腸上皮化生的癌前病變均增加15。老年人中一些處方用藥可能通過減少LES壓力而加重本身的反流,有的可能直接造成食管粘膜損傷如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑、三環(huán)類抗憂郁藥、茶堿、抗膽堿藥和鈣通道阻滯劑等。臨床醫(yī)師應(yīng)該密切觀察伴有GERD癥狀的患者使用上述藥物,并且考慮對(duì)伴GERD 的關(guān)節(jié)炎患者換用撲熱息痛或者COX-2 抑制劑。四、診斷GERD的診斷有賴于典型的臨床表現(xiàn)如燒心和反酸、內(nèi)鏡下的改變及胃食管反流過多的依據(jù)。主要的

15、檢查有食管24 h pH監(jiān)測、胃鏡、鋇餐和藥物的診斷性治療等,雖然上述檢查適當(dāng)?shù)剡x用是有價(jià)值的,但每項(xiàng)都有其自身局限性。近年來Bravo pH值測定、食管阻抗檢測及高分辨壓力測定,能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)LES及食管裂孔疝的解剖與動(dòng)力功能異常。EE 可以通過內(nèi)鏡檢查得到診斷,而BE 可以通過內(nèi)鏡并結(jié)合病理活檢,必要時(shí)輔以染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡而得到診斷。NERD目前主要是依賴于癥狀學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷,當(dāng)患者以燒心癥狀為主訴時(shí),如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病,且內(nèi)鏡檢查未見食管粘膜病變時(shí),可做出初步診斷。24 h 食管pH 監(jiān)測一直被認(rèn)為是診斷GERD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但近年來有報(bào)道NERD 患者僅有不到50%

16、的人,其24 h食管pH 監(jiān)測存在病理性酸反流, 顯然診斷NERD需要綜合考慮。質(zhì)子泵抑制劑(PPI 試驗(yàn)是當(dāng)前臨床對(duì)NERD 診斷較為實(shí)用的方法,有最好的價(jià)格效益比。雖然治療性試驗(yàn)是用非入侵性的方法確定癥狀是否由GERD引起的,但治療有效不應(yīng)排除前述的內(nèi)鏡檢查,尤其是對(duì)老年人有報(bào)警癥狀如吞咽困難、體重下降和貧血的患者不應(yīng)使用治療性診斷試驗(yàn),而應(yīng)盡早內(nèi)鏡檢查,以排除惡性的、狹窄性的、Barrett食管或與藥物相關(guān)的食管潰瘍等病變。反流問卷調(diào)查(RDQ也可作為老年GERD診斷的篩選試驗(yàn)16。鋇餐對(duì)老年人來說是安全且易耐受的檢查,但對(duì)反流性疾病的診斷缺乏特異性。當(dāng)患者有吞咽困難等癥狀時(shí),鋇餐檢查可

17、顯示粘膜病變、食管狹窄、食管裂孔疝等。食管測壓常采用連續(xù)水灌注測壓系統(tǒng)測定食管腔內(nèi)壓力,對(duì)判斷GERD有一定局限性。胃食管核素顯像可估計(jì)胃食管的反流量,對(duì)有肺部病變者可作鑒別診斷。五、處理大多數(shù)GERD患者呈慢性和復(fù)發(fā)性。關(guān)于GERD 的治療,主要通過生活方式調(diào)整、藥物療法、外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療等方法。調(diào)整生活方式的效果已面臨使用PPI的挑戰(zhàn)。還沒有關(guān)于老年人群中生活方式的改變帶來特殊益處的報(bào)道,但這些建議通常與藥物療法一起使用。藥物方面酸抑制劑可成功地消除反流癥狀及治愈食管炎。H2受體拮抗劑(H2RA僅適用于輕中度GRED的初始治療或緩解期的維持治療。對(duì)GERD最有效的藥物為PPI, 90%的

18、EE在治療8周后愈合,臨床已證明PPI對(duì)EE的癥狀及內(nèi)鏡下的改善優(yōu)于單用H2RA或加促胃動(dòng)力藥的方法。對(duì)NERD患者PPI的治療效果,多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已證實(shí)對(duì)燒心及食管外表現(xiàn)的療效低于EE患者,要取得更好的療效,需要足量的PPI和病人良好的順應(yīng)性17。許多GERD患者需要維持治療。維持治療可個(gè)體化,以半量或最低有效劑量維持,也可用“周末療法”。按需治療是間隙治療的一種,即只在癥狀出現(xiàn)時(shí)使用,使用至癥狀消失是NERD患者簡單有效的治療方法。PPI有很好的安全性,主要副作用是頭痛、腹瀉、便秘、皮疹,但不常見。對(duì)肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量,這尤其對(duì)老年人有利。但與細(xì)胞色素 P450系統(tǒng)有關(guān)藥物同時(shí)使用時(shí)

19、應(yīng)該注意。PPI導(dǎo)致的酸的抑制能引起酮康唑、伊曲康唑和地高辛吸收的減少,而地高辛在65歲及以上老年中常被使用。藥物間的相互作用還包括抗癲癇藥(苯妥英鈉、抗焦慮藥(苯二氮艸卓類及抗凝藥(華法令。長期大劑量PPI使用可能產(chǎn)生VitB12缺乏。長期PPI的酸抑制可能加重伴有Hp 感染的萎縮性胃炎的觀點(diǎn)仍有爭論。在超過十多年的使用中,沒有發(fā)現(xiàn)PPI長期服用會(huì)增加病人類癌或胃癌危險(xiǎn)的報(bào)道,而有可能因長期服用而掩蓋胃癌的癥狀導(dǎo)致延誤診斷。促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)藥在治療GERD中的價(jià)值有限 。巴氯芬(baclofen為-氨基丁酸(GABAb型受體激動(dòng)劑,抑制脊髓突觸的興奮性氨基酸釋放,減輕中樞性骨骼肌張力增高,

20、是一過性LES松弛的一種“強(qiáng)力抑制劑”,可使GERD患者的胃食管反流次數(shù)顯著減少,但有較高的副作用發(fā)生率,如眩暈,老年人可有憂郁或欣快感,突然停藥可致癲癇大發(fā)作等,目前也難以作為常規(guī)用藥。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療是胃底折疊術(shù),方法有經(jīng)典的開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),手術(shù)的目的一是增加LES的壓力以防止酸反流,二可修補(bǔ)存在的食管裂孔疝。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,近幾年來腹腔鏡手術(shù)有增多趨勢。抗反流手術(shù)在緩解癥狀、愈合食管炎、提高生活質(zhì)量方面與PPI相比近中期療效相當(dāng),甚至優(yōu)于藥物治療18,19。據(jù)國外報(bào)道腹腔鏡下Nissen折疊術(shù)死亡率和并發(fā)癥均非常低,最主要的并發(fā)癥是吞咽困難。腹腔鏡下Nissen折疊術(shù)對(duì)老年人也

21、是安全和有效的20,21。相當(dāng)部分接受抗反流手術(shù)的病人(11%60%仍需要抗反流藥物治療,且手術(shù)并不降低GERD患者的患食管癌危險(xiǎn)。腹腔鏡下Nissen折疊術(shù)價(jià)格效益比超過了需要服用10年以上的藥物治療,微創(chuàng)手術(shù)對(duì)年輕人來說是有較好的價(jià)格效益比,而對(duì)老年人來說有可能提高了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此是否進(jìn)行抗反流手術(shù),應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家,正確地選擇病人并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,并根據(jù)病人的意愿慎重決定。受微創(chuàng)治療技術(shù)發(fā)展的影響,有幾種內(nèi)鏡技術(shù)也已用于GERD的治療,包括內(nèi)鏡下的胃底/賁門縫扎術(shù)、LES區(qū)域射頻術(shù)及GERD內(nèi)鏡下LES藥物植入加固術(shù)?？梢愿纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量并減少藥物的使用,也有引起穿孔、出血

22、甚至死亡(尤其是射頻治療的報(bào)道。但直到目前為止還缺乏進(jìn)一步比較這幾種內(nèi)鏡技術(shù)與藥物及腹腔鏡下抗反流手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)的資料,包括老年患者的比較。六、總結(jié)老年患者GERD的癥狀常不典型而且難以與其他常見病區(qū)別。老年GERD患者內(nèi)鏡的病變和病理變化更為常見,對(duì)內(nèi)鏡下有重要病理變化而疾病癥狀輕微者應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)和處理。老年人對(duì)有報(bào)警癥狀者要立即引起重視并進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)鏡診斷。PPI對(duì)老年GERD癥狀的緩解和粘膜的愈合提供了安全有效的治療手段。 未來的方向可能著重于通過改進(jìn)診斷技術(shù),進(jìn)一步研究GERD的發(fā)病機(jī)制,研制更完美的酸抑制劑、專門調(diào)節(jié)食管動(dòng)力和增加松弛的LES壓力的新藥、微創(chuàng)手術(shù)的改進(jìn)。參考文獻(xiàn)1 Fass

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