持續(xù)改進質(zhì)量手冊

1、恩澤醫(yī)療中心（集團）質(zhì)量手冊院區(qū)科室臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）TAIZHOUEHSENEOHfMCENTER使用說明1、本手冊適用范圍：科室推進集團十大項目實施以及質(zhì)量專項持續(xù)改進的項目。要求對醫(yī)院和科室存在的質(zhì)量問題進行持續(xù)改進，并運用科學(xué)的質(zhì)量工具，保證改進效果。2、運用工具包括：PDCA1+3,六西格瑪。根據(jù)集團十大項目在科室的推進和等級醫(yī)院質(zhì)量專項持續(xù)改進項目，對照科室現(xiàn)狀，實施持續(xù)改進。針對不同的問題，選擇上述質(zhì)量工具，分階段實施改進。3、資料記錄方式：質(zhì)量問題發(fā)現(xiàn)記錄單、持續(xù)改進表單記錄、PPT會議記錄根據(jù)項目改進計劃，定期記錄項目推進實施情況，項目改進過程中可按照周、月、季度、半年

2、、年為單位，進行表單記錄，包括項目量表的數(shù)據(jù)收集記錄。對項目實施過程中會議作定期記錄，參會者簽名。項目完成結(jié)題后部分課題以PPT形式保存?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進制度1科室以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，質(zhì)量管理貫穿臨床服務(wù)工作全過程，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進納入各項工作中；2科室應(yīng)健全質(zhì)量管理，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人；3科室成立醫(yī)療/護理質(zhì)量管理小組，專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療/護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作；4科室開展質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利；5建立獎懲制度，醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的真正落實。科

3、室質(zhì)量管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)如下：1各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成；2結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人；3負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控資料收集，定期進行數(shù)據(jù)分析，開展持續(xù)監(jiān)控工作，監(jiān)控內(nèi)容：3.1質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)3.1.1合理用藥3.1.2輸血3.1.3病案質(zhì)量3.1.4院內(nèi)感染3.1.5外科術(shù)后并發(fā)癥3.1.6重返類指標(biāo)，如一周內(nèi)非計劃再入院人次等3.1.7其他3.2管理類指標(biāo)3.2.1平均住院日待術(shù)日3.2.2醫(yī)藥比例3.

4、2.3不良事件3.2.4醫(yī)療糾紛3.2.5病人/員工投訴3.2.6各種認(rèn)證過程中不符合項目3.2.7醫(yī)療/護理等質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)等4質(zhì)量改進： 當(dāng)上述監(jiān)控內(nèi)容發(fā)生異常時， 科室質(zhì)量管理小組需選擇合適的質(zhì)量管理工具，如PDCA、1+3、六西格瑪?shù)乳_展持續(xù)質(zhì)量改進，并有相關(guān)記錄等；5質(zhì)量教育：負(fù)責(zé)科室員工質(zhì)量意識教育，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量改進與病人安全項目；6質(zhì)量反饋：定期召開質(zhì)量分析會議，反饋科室質(zhì)量改進與病人安全項目,將有關(guān)信息提供給科室員工?？剖屹|(zhì)量管理小組人員名單組長：成員：臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）質(zhì)量問題發(fā)現(xiàn)記錄單發(fā)生時間發(fā)生地點問題類型口病素質(zhì)量口院內(nèi)感染口用藥口檢查口手術(shù)口麻醉口輸血口知情同意患者安全口醫(yī)院設(shè)施口其他問題內(nèi)容記錄人：狀態(tài)接受時間：完成時間：發(fā)生時間發(fā)生地點問題類型口病素質(zhì)量口院內(nèi)感染口用藥口檢查口手術(shù)口麻醉口輸血口知情同意患者安全口醫(yī)院設(shè)施口其他問題內(nèi)容記錄人：狀態(tài)接受時間：完成時間：項目名稱問題陳述項目負(fù)責(zé)人組員：找到問題根本原因 （圍繞人、 制度、流程、工作環(huán)境進行分析）制定一套制度或流程分享一批人資料保存表單記錄會議記錄PPT文檔問題編號：（類型加時間，比如病理質(zhì)量20100910）項目名稱問題陳述預(yù)期目標(biāo)項目負(fù)責(zé)人組員：根本原因分析（圍繞人、 制度、 流程、工作環(huán)境進行分析）分階段實施內(nèi)容起始時間實施措施評估改進效果標(biāo)準(zhǔn)化